女性生殖器結核的診斷和治療

陳美群，龔美琴，高浩成(綜述)，高雪梅(審校)

(四川大學華西第二醫(yī)院婦產科，成都 610041)

女性生殖器結核(female genital tuberculosis,FGT)是由結核桿菌侵入機體后所致的生殖器官的變態(tài)反應性病變,為全身結核的一種臨床表現(xiàn),又稱結核性盆腔炎。常繼發(fā)于全身其他部位結核，如肺結核、腸結核、腹膜結核等。多見于20～40歲婦女,也可見于絕經后老年婦女。按病變累及部位,可分為輸卵管結核、卵巢結核、子宮內膜結核及宮頸結核等。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且常規(guī)檢查方法的特異度不高，故早期診斷率低，其最佳診斷方法尚有待于進一步研究?，F(xiàn)在主要的治療方式為抗結核藥物治療、介入治療及手術治療。

1 流行病學表現(xiàn)

根據(jù)WHO統(tǒng)計2012年全世界新發(fā)結核病患者多達870萬，而因結核病死亡人數(shù)達140余萬[1]。在全身結核疾病的發(fā)病率中,FGT僅次于肺結核,居全身結核的第2位。FGT約占全身結核的1.32%，占全部婦科疾病的0.2%～2.0%[2]。近年來,因耐多藥結核菌的流行、艾滋病的增加、器官移植、免疫抑制劑的使用、外來移民的增加以及對結核病未予足夠的重視,致結核分枝桿菌感染難以得到有效控制，F(xiàn)GT的發(fā)病率亦有上升趨勢。結核桿菌感染肺部后,大約1年內可感染內生殖器,約10%的肺結核患者伴生殖器結核。據(jù)文獻報道因輸卵管黏膜有利于結核桿菌的潛伏感染,故結核桿菌最易侵犯的部位是輸卵管(90%～100%),其次是子宮內膜(50%～80%)、卵巢(20%～30%)、宮頸(10%～20%)[3]。

2 病因和分類

FGT主要由肺結核經血行感染輸卵管傳播,然后下行至子宮內膜，其次為腹膜結核、腸結核直接蔓延所致，而消化道結核通過淋巴管傳播及男性泌尿系結核通過性交直接傳播均較少見。因結核桿菌感染引起的四型變態(tài)反應可致輸卵管、子宮內膜、卵巢等臟器器質性破壞,機體免疫功能紊亂,而青春期正值生殖器官發(fā)育階段,結核菌易經血行傳播，生殖器易被感染，故到育齡期患者常伴不孕、宮外孕、流產和卵巢功能早衰等并發(fā)癥[3]。FGT發(fā)病原因可分為以下兩類。①原發(fā)性感染：一般多為男性泌尿系的結核桿菌,通過性交感染女性。當女性的外陰皮膚或陰道黏膜有損傷時,在性交時男方結核桿菌將直接感染女性的破損處。②繼發(fā)性感染：常繼發(fā)于自身其他的結核病灶，如肺結核、腸結核、腹膜結核、淋巴結核、骨結核、泌尿系結核等。

3 臨床表現(xiàn)

FGT患者的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性,可表現(xiàn)為不孕、月經紊亂、下腹脹痛、腹水、盆腔包塊等癥狀與體征，體檢時可發(fā)現(xiàn)附件區(qū)增厚、可觸及條索狀或不規(guī)則包塊，當伴腹膜結核時,腹部觸診可有柔韌感。若結核病變累及宮頸、陰道和外陰時，局部可見潰瘍或乳頭狀增生，易被誤診為性傳播疾病，甚至癌變。據(jù)文獻報道，年輕患者65%～70%伴不孕，50%～55%伴下腹痛，20%～25%伴月經紊亂[5]。老年患者則常表現(xiàn)為附件腫塊伴腹水,包塊多為囊性,活動受限,且伴血清糖類抗原125(CA125)升高，易誤診為卵巢癌。有研究者發(fā)現(xiàn)，臨床診斷FGT的誤診率高達59.4%～78.6%[6]?；顒悠诮Y核患者可有結核病的典型表現(xiàn),如低熱、盜汗、乏力、消瘦、全身狀況差等,或出現(xiàn)合并全身其他臟器結核的表現(xiàn)。

4 輔助檢查

4.1超聲檢查 與其他影像檢查方法比較，超聲具有簡便、價廉、無創(chuàng)、可反復多次檢查等優(yōu)點，已成為FGT診斷必不可少的檢查方法。王琴等[7]報道超聲檢查結果可分為6類:①無子宮及卵巢圖像異常,僅有腹水;②無子宮卵巢圖像異常,雙側輸卵管輕度增粗(外徑介于15～20 mm)伴腹水;③無子宮雙卵巢圖像異常,雙側輸卵管顯著增大(外徑>20 mm),呈團塊狀伴或不伴腹水;④子宮無異常,單側或雙側卵巢囊性增大伴或不伴腹水;⑤單側或雙側卵巢混合性或實性增大伴或不伴腹水;⑥單側或雙側附件囊性、混合性或實性增大伴上腹部圖像異常。Jain等[8]報道，腸系膜、腹膜、網膜增厚為腹腔結核的典型癥狀,腸系膜回聲增高或腹主動脈旁淋巴結增大為結核的另一表現(xiàn)。但因FGT的超聲表現(xiàn)多樣化，極易誤診為卵巢癌或其他女性生殖器官病變，有報道稱，B超誤診率可高達71.4%(10/14)[9]。因此，臨床上應結合其他相關輔助檢查，以提高對FGT的早期診斷率。

4.2胸腹部X線平片 對臨床上懷疑FGT的患者均應常規(guī)行胸部X線檢查,以便發(fā)現(xiàn)其原發(fā)病灶。但有些FGT患者,其原發(fā)灶已愈合，必要時須行胃腸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)拍片或腹部X線檢查，有結核灶時常顯示有孤立的鈣化灶。

4.3子宮輸卵管碘油造影 國外一項研究顯示，子宮輸卵管碘油造影與宮腔鏡、盆腔彩超相比更易于發(fā)現(xiàn)和診斷子宮內膜結核[10]。子宮輸卵管造影若顯示宮腔變形、粘連、攣縮;輸卵管腔多處狹窄呈串珠狀或管腔細小、僵直,遠端阻塞,常提示FGT。

4.4CT、MRI 結核性腹膜炎的特征性影像改變包括腹水、腹膜增厚伴或不伴腹膜結節(jié)、大網膜腫塊、腸系膜增厚、腸管或腸系膜粘連以及增大的淋巴結[11]。此外,在對比增強MRI顯像中,靜脈注射造影劑后延遲15～20 min,腹水可能出現(xiàn)強化[12]。國外有報道稱，用18氟脫氧葡萄糖做造影劑行正電子發(fā)射計算機斷層掃描/CT檢查，對伴有輸卵管、卵巢包塊的生殖器結核診斷的準確性與腹腔鏡檢查或開腹探查相似[13]。

4.5診斷性刮宮 診斷性刮宮(診刮)是早期診斷FGT最常用的方法。子宮內膜分段診刮應在經前1周或月經來潮12 h內進行,特別是兩側宮角處內膜組織,所獲標本應同時送組織學和細菌學檢查。如切片中見到結核性病變即可確診，但陰性結果也不能排除結核的可能，尤其是宮腔小而堅硬，無組織刮出。而臨床高度懷疑子宮內膜結核者可在3個月后復查,如經3次內膜檢查均為陰性,可認為無內膜結核存在[14]。

4.6組織病理 盆腔結核病理切片可見結核結節(jié)及干酪樣壞死，為確診結核的金標準。如宮頸、陰道、外陰存在病灶者,均應作活檢以明確診斷[15]。文獻報道腹腔鏡下病理活檢確診率僅為46%(23/50),病理活檢陽性率低與病程后期結核結節(jié)纖維化、玻璃樣變等非特異性病變代替有關[16]。

4.7腹腔鏡檢查 直視下明確診斷已成為FGT早期診斷的有效方法。腹腔鏡下可見腸管、大網膜及內生殖器廣泛致密粘連,盆腹膜、腸管、大網膜、子宮、卵巢及輸卵管漿膜面可見散在的灰白色粟粒樣結節(jié),子宮、輸卵管表面充血水腫,組織的漿膜面有呈毛糙狀滲出物附著,輸卵管傘端多數(shù)不閉鎖并外翻,管腔內有干酪樣壞死物質外露,部分患者輸卵管與子宮、盆腹膜致密粘連,形成炎性腫塊或包裹性積液,卵巢不能暴露[17]。

4.8分子生物學檢查 ①酶聯(lián)免疫吸附法或酶聯(lián)免疫斑點法：基礎是抗原或抗體的固相化及抗原或抗體的酶標記，可檢測結核多種抗原、抗體以及免疫復合物。Pai等[18]對13項研究進行了Meta分析，結果顯示酶聯(lián)免疫斑點法的綜合靈敏度為90%。在免疫力低下的人群中，依然能維持較高的敏感性。且在結核的隱性感染治療評價以及活動性與潛伏性感染的鑒別中也有一定的診斷價值。但其價格昂貴，操作不如皮膚試驗簡便，尚缺乏大規(guī)模的臨床試驗及評價。②聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)：是一種根據(jù)DNA復制原理而設計的體外DNA或RNA擴增方法。近年來有越來越多的報道采用PCR監(jiān)測結核桿菌，據(jù)報道其靈敏度和特異度分別可達59%和92%[19]，是一種簡便、快捷的診斷方法。但臨床應用時因選擇檢測的標本不同和核酸提取方法的差異會使PCR檢測的特異性和敏感性存在顯著的差別，可作為常規(guī)實驗的補充。③熒光定量PCR：是在常規(guī)PCR基礎上加入熒光標記探針來實現(xiàn)其定量功能的。據(jù)報道不僅具有普通PCR的高敏感性,且由于熒光探針的應用,還具有DNA雜交的高特異性和光譜技術的高精確性,克服了常規(guī)PCR的許多缺點,陽性率為61.5%,特異度可達100%[20]。④結核分枝桿菌直接擴增檢測：聯(lián)合使用rRNA(核蛋白核糖核酸)擴增方法和雜交保護法；與培養(yǎng)相比較,其敏感性和特異性均較高，我國學者報道，檢測痰標本的靈敏度和特異度分別為98.5%和95.0%,陽性預測值和陰性預測值分別為95.0%和98.5%[21]。但因結核分枝桿菌直接擴增檢測費用較高,故不適宜作為常規(guī)篩查方法。⑤結核抗體蛋白芯片:該方法從患者血清分離到結果的分析和判定不超過15 min，既可檢測單個患者的血清，也可檢測大批量的血清標本，降低了試驗的成本，具有簡便、快速、大量、成本較低、敏感性高和特異性強等特點，其靈敏度和特異度分別可達62.50%和96.43%[22]。

4.9其他檢查 劉春云等[23]匯總17個研究顯示腺苷脫氨酶升高對結核性胸腔積液診斷的靈敏度和特異度均可達86%。劉寶瑛等[24]報道用噬菌體法檢測白帶中的分枝桿菌，86例患者中噬菌體法45例陽性,陽性率為52.3%,特異度為100%。涂片抗酸染色鏡檢,涂片法的優(yōu)點是簡便、快速、價廉,送檢當天出結果。缺點是敏感性低,特異性差,不能區(qū)分結核桿菌和非結核分枝桿菌。結核分枝桿菌純蛋白衍生物皮膚試驗，簡單快速但不能區(qū)分結核分枝桿菌感染、接種卡介苗和環(huán)境分枝桿菌感染者[25]。結核桿菌培養(yǎng)雖是結核的確診方法,但結核桿菌培養(yǎng)陽性率僅50%左右,且需6～8周時間,待結果出來已延誤了診療時機?？焖倥囵B(yǎng)亦需1周左右[26]。在結核活動期紅細胞沉降率常增快,且與結核病變活動程度呈正相關，但因其缺乏特異性僅可作為參考指標。CA125升高可作為參考指標,但亦缺乏特異性，需結合其他輔助檢查。

5 治療方案

5.1抗結核治療 FGT一旦明確診斷,首選化學藥物抗結核治療,需嚴格遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則,制訂合理有效的化療方案。藥物治療可減輕炎性反應,促進病灶吸收,使病灶處于穩(wěn)定狀態(tài),粘連易于分離，系統(tǒng)化藥物治療的療效可達90%[2]。FGT的治療方案與肺結核相同；美國胸科協(xié)會[27]推薦使用標準短程化療方案為:異煙肼、利福平6個月,前2個月加用吡嗪酰胺。據(jù)《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》中制訂的方案:強化期使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，隔日1次,共2個月；繼續(xù)期使用異煙肼，利福平，隔日1次,共4個月。

5.2藥物聯(lián)合治療 有報道稱，凍干治療用母牛分枝桿菌菌苗(微卡)與常規(guī)化療藥物聯(lián)合治療與僅行化療藥物治療相比，治療的有效率明顯提高,且不良反應少,是一種理想的治療方案[28]。

5.3介入治療 對于包裹性結核病灶因全身抗結核治療包裹內局部藥物濃度低,病灶不易吸收，療效較差。而超聲引導下穿刺安全、易操作,在治療對全身用藥難以治愈的包裹性結核病灶時值得臨床推廣。田海燕等[29]報道，在超聲引導下抽液后局部注射異煙肼、氟美松并聯(lián)合全身抗結核治療，療效好,病情不易反復,有效率可達88.89%(32/36)。

5.4中藥治療 盆腔結核屬祖國醫(yī)學積聚、腹痛范疇。多為濕熱之邪壅滯腸中,氣機不暢,傳導失常所致,濕熱互結,濁水停聚,積液形成,故治宜清熱解毒,消腫散結,調氣行血為主。有報道稱，紅藤湯治療每日1劑,水煎灌腸；同時配合服用雷米封0.4 g/d,利福平0.45 g/d,吡嗪酰胺1.5 g/d,乙胺丁醇1.0 g/d或對氨基水楊酸鈉8.0 g/d。治療1個月觀察療效，總有效率可達94.74%(36/38)[30]。

5.5手術治療 因藥物治療可以起到很好的效果且手術治療可能導致感染擴散，故僅當FGT患者出現(xiàn)下列情況時考慮手術治療[2]：①盆腔包塊經藥物治療后縮小，但不能完全消退;②治療無效或治療后又反復復發(fā)者;③盆腔結核形成較大的包塊或較大的包裹性積液者;④子宮內膜結核病變嚴重、內膜破壞廣泛、藥物保守治療無效者。美國胸科協(xié)會[27]指出，生殖器結核的手術治療僅適于巨大卵巢輸卵管膿腫形成。手術范圍宜個體化，當患者需要手術治療時，必須提前1～2周用抗結核藥物預防治療；手術前還應作好腸道準備；手術需在月經中期進行，且術后需繼續(xù)抗結核治療6～12個月。在藥物治療時施行手術可降低手術難度，且FGT的發(fā)病率和病死率均可減少。手術治療的目的：①明確診斷；②清除病灶?，F(xiàn)多以腹腔鏡探查手術為主；因腹腔鏡創(chuàng)傷小,且具有廣角、高清晰度的優(yōu)點,準確、高效、快速，除可了解輸卵管的通暢度，尚可全面檢查盆腔、腹腔,包括闌尾、大小腸漿膜面等；且有放大作用,直徑1～2 mm的粟粒樣結節(jié)均可發(fā)現(xiàn)；可達到診治結合的目的，為治療提供有益的依據(jù),避免過度治療[15]。對于年輕女性應盡量保留卵巢功能。對病變局限于輸卵管而又有生育要求者可行雙側輸卵管切除，保留卵巢及子宮，術后可行輔助生殖治療。對于45歲以上患者,不論病情輕重均宜行全子宮與雙附件切除術,以避免復發(fā)。對病情較重、卵巢輸卵管致密粘連、形成較大包塊手術無法將其分離的患者,則無論年齡大小,均須行全子宮與雙附件切除術[31]。

5.6輔助生殖術及妊娠率 體外受精-胚胎移植是結核性不育患者獲得妊娠的最好選擇,尤其是對病灶局限于輸卵管、卵巢的患者。1985年體外受精-胚胎移植開始被用于治療盆腔結核引起的不孕。Kim等[32]對54例結核性不孕患者的135個體外受精-胚胎移植周期進行研究發(fā)現(xiàn),盆腔結核組的總妊娠率與非結核性輸卵管炎組沒有明顯差異。Jindal等[33]研究也表明，在早期還沒有出現(xiàn)輸卵管及子宮內膜受損的情況下給予抗結核治療，結核組總妊娠率[59.8%(101/169)]與非結核組總妊娠率[60.9%(167/274)]無明顯差異。但當病變累及子宮內膜、宮腔粘連時,妊娠率下降。此時FGT患者應先完成抗結核治療，再使用雌激素治療3～6個月促進子宮內膜恢復，然后行腹腔鏡和宮腔鏡檢查。腹腔鏡可用作采卵,宮腔鏡評價宮內情況和松解粘連,以盡可能提高體外受精-胚胎移植成功率[34]。Tripathy[35]研究也顯示，抗結核治療后仍閉經或月經量少者以及子宮內膜活檢示內膜萎縮或干酪樣病變者其妊娠率為0%。可見當FGT患者僅為輸卵管受累時,在輔助生殖技術的幫助下其受孕率無明顯影響，但當子宮內膜受累時,FGT患者的妊娠難度將增加。

6 結 語

因FGT的發(fā)病率上升且對患者的危害極大，應提高對其的早期診治，據(jù)患者的臨床表現(xiàn)(腹痛、腹盆腔包塊、發(fā)熱、月經紊亂、不孕)及過去或現(xiàn)在是否有結核病史或家族結核病史，結合相關的輔助檢查,如X線、B型超聲、CT檢查甚至內膜診刮及病灶活檢等。若臨床上仍不能明確診斷而又高度懷疑結核者可行診斷性抗結核治療，以提高早期診治率，改善患者的預后。

[1] Katherine Floyd.WHO(2012) Global tuberculosis control.France：World Health Organization[EB/OL](2012-06-10)[2013-06-16].http://www.who.int/tb/publications/globa?l_report/en/index.html.

[2] Namavar Jahromi B,Parsanezhad ME,Ghane-Shirazi R.Female genital tuberculosis and infertility[J].Int J Gynecol Obstet,2001,75(3):269-272.

[3] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：253.

[4] Sonia M.Genital tuberculosis and implantation in assisted reproduction[J].Rev Gynecol Pract,2003,3(3):160-164.

[5] Mondal SK.Histopathologic analysis of female genital tuberculosis:A fifteen-year retrospective study of 110 cases in eastern India[J].Turk Patoloji Derg,2013,29(1):41-45.

[6] 張惜陰.實用婦科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003：583-588.

[7] 王琴,劉智,常才.女性腹盆腔結核超聲表現(xiàn)與臨床治療措施的探討[J].上海醫(yī)學影像,2009,18(3):226-228.

[8] Jain R,Sawhney S,Bhargava DK,etal.Diagnosis of abdominal tuberculosis:sonographic findings in patients with early disease[J].Am J Roentgenol,1995,165(6):1391-1395.

[9] 劉文慈,符有文,譚志.女性包塊型盆腔結核的影像學特征及誤診分析[J].海南醫(yī)學院學報,2010,16(1)95-98.

[11] 劉克菊,狄文.女性生殖器結核15例分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(6)：437-438.

[12] Adelard ID,Koenraad JM,Peter B,etal.Female genital tract tuberculosis with peritoneal involvement:CT and MR imaging features[J].EurJ Radiol,2005,53(2):71-75.

[13] Sharma JB,Karmakar D,Kumar R.Comparison of PET/CT with other imaging modalities in women with genitaltuberculosis [J].Int J Gynaecol Obstet,2012,118(2):123-128.

[14] 范雪梅,唐小麗,熊丁.女性生殖器結核的臨床診斷分析[J].西南軍醫(yī),2007,9(6)107-108.

[15] 楊冬梓.疑難婦產科學[M].北京:科學技術文獻出版社,2006:344.

[16] 李寅,胡紅文,楊麗菁,等.腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡檢查對結核性不孕的診治價值[J].中國臨床醫(yī)學，2011,18(2):205-206.

[17] 曹映華,胡紅文,牛潔.腹腔鏡技術對盆腔結核診斷的價值探討[J].昆明醫(yī)學院學報,2008,29(S1):339-340.

[18] Pai M,Zwerling A,Menzies D.Systematic review:T-cell-based as-says for the diagnosis of latent tuberculosis infection:an update[J].Ann Interm Med,2008,149(3):177-184.

[19] Jindal UN,Bala Y,Sodhi S,etal.Female genital tuberculosis:early diagnosis by laparoscopy and endometrial polymerase chain reaction[J].Int J Tuberc Lung Dis，2010，14(12):1629-1634.

[20] 李秀武,劉建強,鄭榮坤,等.FQ-PCR技術在肺外結核中的診斷價值[J].中國防癆雜志,2010,32(12):818-821.

[21] 夏輝,尚美,劉冠,等.rRNA擴增方法對結核分枝桿菌臨床診斷作用的評估[J].中國防癆雜志,2010,32(9):576-580.

[22] 李丹,杜德兵,余平,等.結核蛋白芯片聯(lián)合PPD皮試檢測對結核性胸膜炎臨床診斷價值的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(3):17-18.

[23] 劉春云,龔享文,陳謙,等.胸水腺苷脫氨酶對結核性胸腔積液診斷價值的Meta分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2013,22(4):384-385.

[24] 劉寶瑛,李艷,鄭磊,等.噬菌體生物擴增法早期診斷女性生殖器結核的臨床研究[J].南方醫(yī)科大學學報，2008,28(7):1313-1314.

[25] 何綠,茵葉惠,芬楊,等.多種實驗室檢查方法在結核病診斷中 的價值[J].實驗與檢驗醫(yī)學，2009,27(1):104-107.

[26] 王文學.女性生殖器結核的診治進展[J].職業(yè)與健康,2008,24(10):982-984.

[27] Blumberg HM,Burman WJ,Chaisson RE,etal.American Thoracic Society Documents:American Thoracic Society/Centers for Diease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America1Treatment of tuberculosis[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,167(4):603-662.

[28] 劉寶瑛,鐘梅,余艷紅,等.微卡聯(lián)合化學藥物治療女性生殖器結核的臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2007,12(11):1259.

[29] 田海燕,董玉霞,楊漪,等.超聲引導局部注藥法治療女性盆腔結核[J].河北醫(yī)藥，2008，30(5)：639-640.

[30] 袁美榮,段慧萍.中西醫(yī)結合治療盆腔結核38例[J].山西中醫(yī),2002,18(3):30-31.

[31] 張華,徐世強,張國楠,等.女性結核性腹膜炎36例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2006,22(11):681-683.

[32] Kim JY,Song JH,JH Jun,etal.Outcome of In Vitro Fertilization and Embryo Transfer(IVF-ET) in patients with pelvic tuberculosis[J].Fertil Steril,2000,74(3):168.

[33] Jindal UN,Verma S,Bala Y.Favorable infertility outcomes following anti-tubercular treatment prescribed on the sole basis of a positive polymerase chain reaction test for endometrialtuberculosis[J].Hum Reprod,2012,27(5):1368-1374.

[34] 朱蘭,俞梅.輸卵管卵巢結核[J].實用婦產科雜志,2006,22(11):645-647.

[35] Tripathy SN.Infertility and pregnancy outcome in female genital tuberculosis[J].Int J Gynaecol Obstet,2002,76(2):159-163.