泌尿系統(tǒng)結石的臨床治療進展

陳 利(綜述) ，安尼瓦爾·牙生(審校)

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外二科，烏魯木齊 650100)

盡管泌尿系統(tǒng)結石已經發(fā)現(xiàn)了幾個世紀，但是其臨床表現(xiàn)及診斷和治療方法仍在不斷進展。隨著醫(yī)療水平的提高，對泌尿系統(tǒng)結石發(fā)病機制的不斷深入以及諸多先進治療手段的應用，該病的治療效果得到了顯著進步[1]。該文從藥物治療、外科治療、微創(chuàng)治療等方面對泌尿系統(tǒng)結石治療進展進行綜述，為臨床治療該病提供參考。

1 泌尿系統(tǒng)結石的藥物治療

結石大小會對臨床治療效果產生一定程度的影響。現(xiàn)階段對于泌尿系統(tǒng)結石直徑<0.6 cm者多采取藥物保守治療，其中藥物包括排結石藥、溶結石藥等。

1.1排結石藥物治療 在排結石藥物中，α1受體阻斷藥物較為常用，該藥物通過有效抑制輸尿管平滑肌收縮，擴張輸尿管，特別是對于輸尿管下段以及膀胱壁內段有顯著的擴張效果，從而發(fā)揮促進結石排出，減少疼痛等作用[2]。目前臨床上常用的α1受體阻斷劑以坦洛新、多沙唑嗪、特拉唑嗪等為主，以上藥物不但可有效控制腎絞痛，同時還能夠促進遠端輸尿管結石的排出。

鈣離子通道阻滯劑也是一種比較常用的排結石藥物，鈣拮抗劑能夠有效抑制輸尿管的速相收縮，且不影響輸尿管的張力活動，是常用的解痙藥物。然而在應用過程中發(fā)現(xiàn)，鈣離子通道阻滯劑對心血管平滑肌也有一定的解痙作用，導致心功能不全等癥狀的發(fā)生。因此心血管疾病患者應慎用[3]。

前列腺素合成酶抑制藥能有效阻斷前列腺素的合成，進而緩解結石嵌頓部位出現(xiàn)的水腫以及炎性反應，松弛腎盂-輸尿管壁平滑肌，有效降低腎內壓。該類藥物可有效控制腎絞痛。

除以上藥物外，結石周圍組織出現(xiàn)局部水腫是因為小結石誘發(fā)梗阻，因此針對水腫的治療也可排結石?，F(xiàn)階段，對于糖皮質激素的排石效果還未展開專門的研究，但由于其具有較強的抗水腫效果，使其在泌尿系統(tǒng)結石的治療中也發(fā)揮了一定的作用[4]。

1.2溶結石藥物治療 已有研究證實，泌尿系統(tǒng)結石的發(fā)生與發(fā)展主要是受到機體代謝異常的影響，多數與鈣代謝異常、草酸代謝異常、胱氨酸代謝異常以及尿酸代謝異常等有關，因此有效地糾正代謝異?？深A防結石復發(fā)[5]。

1.2.1鈣代謝異常藥物 臨床上針對鈣代謝異常的常見藥物包括噻嗪類利尿藥、磷酸纖維素鈉、正磷酸鹽等，其中噻嗪類利尿藥可有效降低尿鈣水平，主要作用于腎遠端小管，并且可以促進鈣吸收[6]。在腎性高鈣尿的治療中，噻嗪類利尿藥發(fā)揮了重要作用，其可有效增加腎小管對鈣的重吸收，減少腎鈣的漏出，降低尿鈣的排泄，并使甲狀旁腺激素的水平得以恢復[7]。

磷酸纖維素鈉屬于非吸收性的離子交換樹脂，口服后會在腸道內與鈣結合，進而形成不溶性復合物，以減少腸對鈣的吸收，降低尿鈣排泄。磷酸纖維素在吸收性高鈣尿的治療中具有良好的效果。

1.2.2尿酸代謝異常藥物 尿酸代謝異常的藥物包括別嘌呤、堿化尿液藥物等，其中別嘌呤可有效抑制尿酸合成，有效控制高尿酸尿，在高尿酸血癥的治療中發(fā)揮著重要作用[8]。別嘌醇可有效抑制黃嘌呤氧化酶的產生，阻斷次黃嘌呤向黃嘌呤、黃嘌呤向尿酸的轉化，最終實現(xiàn)尿酸生成減少[9]。

1.2.3胱氨酸代謝異常藥物 常用的改善胱氨酸代謝異常的藥物主要是抗胱氨酸尿藥物，其中以青霉胺、α-巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸、卡托普利等較為常見，均屬于硫醇類藥物。

1.3感染性結石的藥物治療 多數情況下，感染性結石手術治療的復發(fā)率與殘余率相對較高，約40%的患者術后會出現(xiàn)尿路感染[10]。針對此類患者應采取有效措施預防結石復發(fā)，并應長期持續(xù)應用抗菌藥物，以達到控制感染的目的[10]。近幾年的研究證實，異羥肟酸類衍生物(如乙酰異羥肟酸)在難治性分泌尿素酶細菌尿路感染中具有良好的治療效果，且在感染性結石、長期留置導尿管引起的結石治療中發(fā)揮了重要作用[11]。

2 泌尿系統(tǒng)結石的外科治療

2.1體外沖擊波碎石術治療 自從體外沖擊波碎石術在臨床得以應用后，泌尿系統(tǒng)結石的外科治療有了很大程度地改善，目前是臨床治療泌尿系統(tǒng)結石的標準手段。但值得注意的是，該技術在腎下盞結石的治療中存在一定限制，當合并有出血性疾病、妊娠、失代償性血管疾病、肥胖、腎功能不全者切忌采用該手段治療[12]。曾有文獻報道，該技術治療泌尿系統(tǒng)結石的成功率>90%，隨著結石直徑的增加，成功率逐漸降低[13]?，F(xiàn)階段，體外沖擊波碎石術在兒童泌尿系統(tǒng)結石的治療中依舊發(fā)揮著重要作用。

2.2輸尿管鏡碎石術 輸尿管鏡碎石術的應用范圍較體外沖擊波碎石術更為廣泛，其創(chuàng)傷相對較小，是泌尿系統(tǒng)結石治療的首選方法。輸尿管鏡碎石術多應用于體外沖擊波碎石術失敗、合并集合系統(tǒng)梗阻、漏斗狹窄、病態(tài)肥胖、骨骼畸形以及出血體質等患者中。由于輸尿管鏡碎石術會對結石周圍組織造成較大傷害，其臨床應用率并不是很高[14]。目前臨床上應用的體內碎石器械中以液電、超聲、氣壓彈道、激光碎石較多，由于液電對周圍組織損傷相對較大，而超聲技術的隨時碎石率相對較低，因此兩者在臨床上的應用率并不高。臨床研究表明，激光技術在體內碎石的治療中發(fā)揮了較好的效果[15]。

2.3經皮腎鏡取石術 經皮腎鏡取石術屬于微創(chuàng)治療的一種，是目前臨床上治療泌尿系統(tǒng)結石的新方法，但腎鏡的臨床應用率并不高。經皮腎鏡取石術多用于治療復雜性腎結石，如腎結石直徑>2 cm、胱氨酸結石、鹿角形結石、合并梗阻性尿路疾病、其他治療方法失敗者。目前在國內多采取經皮腎穿刺微造瘺、輸尿管鏡直視下腔內碎石術以替代腎鏡，在不擴張通道的情況下，手術操作更加安全，創(chuàng)傷更小，與輔助手段(如超聲、激光等)聯(lián)合后可有效提高手術成功率，并顯著縮短手術時間，提高手術成功率[16]。

2.4腹腔鏡腎盂及輸尿管切開取石術 隨著醫(yī)療技術的不斷提高，醫(yī)療器械也得到了不斷改進，近幾年腹腔鏡技術在臨床治療工作中得到了廣泛的應用。近期有文獻報道，腹腔鏡在泌尿系統(tǒng)結石的治療中同樣發(fā)揮了重要作用[17]。針對一些無法采取體外沖擊波碎石術進行治療的患者可經腹腔鏡腎盂、輸尿管切開術取石治療，曾有學者指出，腹腔鏡手術治療腎結石的清除率高達93%,且該技術屬于微創(chuàng)操作，損傷較小，安全有效，術后患者恢復較快，但相對于體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術而言操作較為復雜，因此臨床應用率不是很高，多數在體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術無法應用時展開[18]。

2.5開放手術 在泌尿系統(tǒng)結石的治療中，開放手術的地位并不高，多處于從屬地位，但其臨床療效較為理想。在現(xiàn)階段，針對一些復雜腎結石，體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術以及腹腔鏡治療失敗者，合并有復雜解剖結構者方選擇開放手術治療。隨著醫(yī)療水平的提高，開放手術的技術也在不斷完善，曾有學者對45例復雜性腎結石患者經原位低溫阻斷腎動靜脈、自非萎縮線切開腎實質取石方法治療，其一次取石成功率高達95.6%[19]。

3 中成藥治療泌尿系統(tǒng)結石

除以上藥物與外科手段治療泌尿系統(tǒng)結石外，隨著中醫(yī)藥技術的發(fā)展，中成藥在泌尿系統(tǒng)結石的治療中也發(fā)揮了一定的作用。曾有調查顯示，腎石通沖劑、排石顆粒、琥珀消石顆粒、消石片、復方金錢草顆粒、石淋通片等對泌尿系統(tǒng)結石均有較好的臨床療效[20]。

4 小 結

隨著泌尿系統(tǒng)結石藥物治療研究的不斷深入，其治療手段更加豐富，有效提高了保守治療的成功率，并在泌尿系統(tǒng)結石的外科治療中起到了良好的輔助效果，其改善臨床癥狀的作用有外科治療無法比擬的效果?？傊?，藥物是治療泌尿系統(tǒng)結石的一項重要方法，在臨床治療工作中，應依照患者的具體情況選擇合適的藥物，采取有針對性的治療手段，以提高療效。

在泌尿系統(tǒng)結石的治療中，外科治療依舊占據著重要地位，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，該方法在泌尿系統(tǒng)結石治療中發(fā)揮重要的作用，如體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術、經皮腎鏡取石術、腹腔鏡腎盂及輸尿管切開取石術等。除此之外，開放手術在在復雜情況下也發(fā)揮著不可替代的作用。

泌尿系統(tǒng)結石的藥物與外科治療在不斷的發(fā)展，現(xiàn)階段的治療水平能夠使結石的清除率保持在90%以上，且隨著技術的發(fā)展，結石的清除率還在不斷升高，創(chuàng)傷越來越小。尋求更加理想的治療手段還需要醫(yī)療工作者的不斷努力。

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