尿道狹窄的診斷和治療進展

孫福祥，王洪福，曹 亮，陳曉騰，尹 凱，王俊龍，劉福云(綜述)，齊炳輝(審校)

(黃驊市人民醫(yī)院 1泌尿外科， 2病案室， 3外二科，河北 黃驊 061100)

尿道狹窄是泌尿外科的常見疾病之一，多見于男性，該類患者的臨床表現(xiàn)具有多樣性，因此治療方法亦具有差異性，患者主要表現(xiàn)為排尿困難、尿路感染等癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)腎功能損害、男性不育及性功能障礙[1]，嚴重地影響了患者的生活質量，甚至危及患者的生命。隨著手術相關材料的不斷完善，探討積極有效的尿道狹窄治療方法已逐漸成為泌尿外科的研究熱點之一。為了進一步提高尿道狹窄患者的治療效果，現(xiàn)將近5年相關文獻中涉及的對該類患者的診斷方法與治療進展進行綜述。

1 尿道狹窄的診斷

對尿道狹窄的診斷主要依靠患者的生命特征、排尿情況、發(fā)病史、尿流率、尿道鏡檢查等，該類患者的診斷難度較小。采用尿道造影診斷法可以了解患者發(fā)生狹窄的位置、狹窄長度、是否出現(xiàn)瘺管或假道等。在行尿道X線造影檢查過程中，須行排尿性膀胱尿道造影與逆行尿道造影，才能進一步了解患者狹窄段以上尿道情況，但采用尿道X線造影檢查，并不能有效顯示后尿道情況，而超聲檢查不僅可以顯示后尿道，對于假道的顯示效果亦較顯著。薛亞崗等[2]對30例創(chuàng)傷性后尿道狹窄患者分別行螺旋CT尿道三維重建、X線尿道造影等檢查，結果發(fā)現(xiàn)，X線尿道造影無法清晰地顯示瘺管位置、長度及大小，而螺旋CT尿道三維重建，不僅可以清晰地顯示后尿道的解剖結構改變情況，還可以測量尿道閉鎖或狹窄長度，并確定尿道閉鎖或狹窄位置，因此臨床上可以進一步推廣螺旋CT尿道三維重建技術。雖然尿道狹窄的診斷難度較小，但易被誤診為膀胱頸攣縮、尿道結石、前列腺增生癥、尿道異物以及神經源性膀胱等，這要求醫(yī)療人員在對尿道狹窄患者進行診斷時，需提高警惕性，認真掌握診斷技術，才能進一步提高尿道狹窄的診斷準確率。

2 治療方法

目前臨床上治療尿道狹窄的主要方法有尿道擴張術、傳統(tǒng)開放手術以及腔內手術等，不同的治療方法各具優(yōu)缺點，因此對該類患者進行治療前，應根據(jù)患者具體的病情與適應證，再選擇合適的治療方法。

2.1尿道擴張術 尿道擴張術是治療尿道狹窄患者最古老且最簡單的方法，目前臨床上仍然經常使用，其對狹窄段較短的單純性尿道狹窄患者的治療效果較顯著，對于復雜性尿道狹窄患者，則可以在內鏡直視下行尿道擴張術治療，曾棉林[3]通過對18例復雜性尿道狹窄患者行尿道擴張術治療發(fā)現(xiàn)，治愈率可達88.89%。傳統(tǒng)的尿道擴張手術的成功，離不開手術醫(yī)師精湛的技術與豐富的臨床經驗。金屬擴張器尿道擴張是一種盲擴的方式，容易導致尿道黏膜損傷，甚至出現(xiàn)假道、尿道直腸瘺等并發(fā)癥，因此單純使用金屬擴張器治療的適應證范圍較小。筋膜擴張器柔軟且具有一定的硬度，在行尿道擴張時比較柔和，符合男性尿道球膜部解剖特點，克服了使用傳統(tǒng)金屬擴張器硬性擴張的弊端，且有利于降低假道形成的風險、減少發(fā)生局部黏膜水腫或出血癥狀的可能性。徐軍[4]對32例男性尿道狹窄患者行筋膜擴張器擴張聯(lián)合電切術治療后發(fā)現(xiàn),28例患者未出現(xiàn)復發(fā)情況。但在張棟等[5]的報道中指出,在導絲引導下應用筋膜擴張器行尿道擴張，雖然在一定程度上避免了盲目擴張的風險，但是總的治療效果并沒有得到改善。對于狹窄段尿道縮窄迅速、瘢痕質硬、容易形成活瓣、病情反復以及尿道黏膜粗糙等患者，若經長時間尿道擴張治療后，癥狀仍無顯著好轉，則應該考慮使用其他方法治療。

2.2傳統(tǒng)開放手術

2.2.1尿道成形手術 臨床上較長段狹窄以及因手術創(chuàng)傷引起的尿道狹窄患者往往采用開放尿道成形手術。該手術包括補片成形術與管狀成形術，兩種手術方式各有優(yōu)缺點，補片成形術在一期完成的手術中的效果優(yōu)于管狀成形術，而管狀成形術分兩期手術效果更顯著。替代物包括陰莖皮膚、陰囊皮膚、生殖器外的皮膚及口腔黏膜、膀胱黏膜、舌黏膜、結腸黏膜等[6]，其中應用最多的是口腔黏膜。宋魯杰等[7]采用口腔內黏膜尿道成形手術治療了255例前尿道狹窄患者，術后總成功率高達90.2%。Simonato等[8]對29例行黏膜尿道成形術治療的前尿道狹窄患者進行了平均17.7個月的隨訪，結果發(fā)現(xiàn)手術成功率達79.3%。徐月敏等[9]則對80例前尿道狹窄患者行埋藏黏膜條手術與保留原尿道板的擴大尿道腔手術治療，平均隨訪16.8個月，73例患者排尿順暢，一期手術成功，最大尿流率范圍達(15.2～54.6) mL/s。

盡管各種成形手術療效較確切，但仍存在手術創(chuàng)傷大、操作復雜、技術要求高、易出現(xiàn)性功能障礙、尿漏等弊端，很難大范圍推廣。

2.2.2尿道瘢痕切除對端吻合術 尿道瘢痕切除對端吻合術被認為是治療單純性尿道狹窄患者的最好方法[10]。該手術有利于尿道完整性與連續(xù)性的恢復，術后并發(fā)癥少、復發(fā)率低且尿道通暢率高，適合應用于骨盆骨折后膜部、2～3 cm內的球部尿道狹窄患者。但該手術成功關鍵在于對周圍瘢痕組織以及狹窄段尿道的分離是否徹底、尿道是否充分游離、黏膜吻合是否確切，此外，還需要保證吻合口無張力。行尿道瘢痕切除對端吻合術后，若患者排尿順暢，則可以不行尿道擴張，這在一定程度上減輕了患者的痛苦。葉緒曉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在后尿道端端吻合術中使用快速冷凍切片，不僅可以提高手術成功率，還可避免因實施手術者缺少經驗所致的手術缺陷。

但在采用切除對端吻合術治療后尿道狹窄患者時，由于手術視野受到限制，誤傷直腸與損傷周圍靜脈叢的風險大[12]，因此手術操作的難度較大。手術多次失敗且狹窄段較長、瘢痕形成數(shù)量較多的患者，則可以選擇經腹部恥骨上切口，必要時切除部分恥骨聯(lián)合部，以進一步達到顯露效果，但該手術方式的創(chuàng)傷性大，有些患者術后會出現(xiàn)壓力性尿失禁[13]。

2.3腔鏡手術 自20世紀80年代以來，隨著各種內鏡及組織切割設備的快速發(fā)展，腔鏡手術治療尿道狹窄已成為首選方法[14]。該方法具有操作簡單、手術時間短、恢復快、可以反復的特點，已在臨床得到廣泛的應用。目前腔鏡下尿道狹窄內切開術的治療方法有直視下冷刀或加電切環(huán)行尿道狹窄內切開術和鈥激光尿道狹窄切開術兩種。

2.3.1直視下冷刀或加電切環(huán)行尿道狹窄內切開術 此方法是經尿道用冷刀切開狹窄瘢痕部位，并對瘢痕收縮進行松解，使尿道腔得到擴大，該方法在早期應用時雖然復發(fā)率較高[15]，但隨著相關設備的改進以及技術的不斷發(fā)展，尿道狹窄內切開術的復發(fā)率明顯的降低，且該手術操作簡單、易于掌握，因此其臨床應用亦逐漸廣泛。但單純應用冷刀行狹窄切開不能切除瘢痕組織，術后易再次出現(xiàn)尿道狹窄；聯(lián)合應用電切環(huán)切除瘢痕組織時，電切環(huán)熱切割過程中產生高溫，會對正常的組織造成熱損傷，易造成新的、更嚴重的瘢痕狹窄，因此該手術效果受到較多的質疑[16]。但目前在臨床上亦有使用冷刀內切開配合激光治療尿道狹窄患者的報道，且手術效果較明顯。劉杰等[17]采用冷刀內切開配合鈥激光治療尿道狹窄或閉鎖患者，結果發(fā)現(xiàn)手術時間無明顯延長，并發(fā)癥無明顯增加，因此采用冷刀內切開配合激光治療該類患者是新的理想治療方法。紀家濤等[18]采用膀胱軟鏡雙窺鏡法冷刀內切開手術治療尿道閉鎖患者，提高了一期腔內手術的成功率，但該方法的遠期療效有待進一步觀察。

2.3.2鈥激光尿道狹窄切開術 鈥激光具有組織穿透力淺(約為0.44 mm)、對周圍正常組織熱損傷小、切割精細等特點，是切除瘢痕組織的理想工具。鈥激光治療尿道狹窄時應用的內鏡有尿道鏡、膀胱鏡及輸尿管鏡，前兩者存在鈥激光光纖擺動幅度大、不易定位、操作困難等缺陷，而輸尿管鏡具有視野小、定位準確的優(yōu)點，配合鈥激光治療尿道狹窄，更能發(fā)揮鈥激光損傷小、精細切割的優(yōu)勢。近些年應用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療尿道狹窄的文獻逐漸增多，譚建奇等[19]對21例尿道術后吻合口狹窄的患者行輸尿管鏡或膀胱鏡下鈥激光內切開，手術均取得一次性成功，術中、術后無明顯出血；王新會等[20]對34例尿道狹窄或閉鎖患者采用經輸尿管鏡鈥激光內切開術治療后發(fā)現(xiàn)，術后患者均未發(fā)生尿失禁及明顯出血，且其中29例患者一次手術后均得到治愈；于春虎等[21]采用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療了32例尿道狹窄患者,均取得了滿意的治療效果，且遠期復發(fā)率明顯低于其他方法。但是，該手術在操作過程中由于輸尿管鏡缺乏外鞘的支持，存在術中視野欠清晰、組織辨別不清、易損傷正常組織等缺陷，使鈥激光不能發(fā)揮其精細切割的功能。因此，如果能增加適當?shù)耐馇?，使術中鈥激光及輸尿管鏡操作更方便、視野更清晰、流水通路更通暢，將增加該手術的優(yōu)越性，如何解決此問題，已經逐漸成為臨床泌尿外科醫(yī)師關注的熱點之一。

3 展 望

治療尿道狹窄的方法具有多樣性，但選擇何種治療法，需要根據(jù)患者的具體病情與身體狀況，在選擇手術治療過程中需要考慮手術出血量、手術時間、術后患者并發(fā)癥、手術視野等諸多因素，同時也需要考慮不同材料對手術效果的影響。隨著新型手術材料的不斷出現(xiàn)，尤其是外鞘材料應用技術的發(fā)展，尿道狹窄的治療方法將會得到更大的改進，且不同手術方法亦會更加成熟且適應證范圍也將不斷擴大。

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