195例正常人右向左分流發(fā)生率及特點(diǎn)的研究

武春桃，白晶，郭珍妮，王崢崢，邢英琦

右向左分流（right-to-left shunt，RLS）是指左右心房、心室或體循環(huán)與肺循環(huán)之間存在潛在的異常通道，等容收縮期或心室舒張?jiān)缙?，Valsalva動(dòng)作或任何使胸腔壓力增加的動(dòng)作均可使右心系統(tǒng)壓力增高，右心-左心系統(tǒng)之間的壓力梯度增大，血液通過異常通道出現(xiàn)右向左的分流，造成RLS最常見的原因是卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）[1]。近些年發(fā)現(xiàn)，RLS與偏頭痛、隱源性卒中及暈厥有關(guān)，機(jī)制尚不明確[2-3]。目前關(guān)于正常人群RLS發(fā)生率的研究較少，本研究通過應(yīng)用對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多譜勒超聲（contrast-enhanced transcranial Doppler，cTCD），結(jié)合造影劑，在腦循環(huán)中探及微泡信號(hào)，從而明確正常人群RLS發(fā)生率、分流量、分流類型，以及對(duì)比青年和中年人群中RLS特點(diǎn)是否存在差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 收集2013年3月～2013年8月，年齡在18歲以上自愿在吉林大學(xué)第一醫(yī)院接受cTCD檢查的正常人群的臨床資料。正常人群的標(biāo)準(zhǔn)是指通過詳細(xì)詢問病史、結(jié)合臨床癥狀及頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)方法，排除偏頭痛、隱源性卒中及暈厥者，排除循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病患者。根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織對(duì)人類年齡段的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將受試對(duì)象進(jìn)行分組，將18～45歲納入青年組，大于45歲納入中年組。全部受試者均簽署知情同意書。

1.2 cTCD檢查方法 采用德國生產(chǎn)的DWL Multi-DopX4型TCD檢測儀，左手持探頭，探頭頻率為2 MHz，監(jiān)測左側(cè)大腦中動(dòng)脈，并同時(shí)顯示M模、血流速度變化曲線。操作者為1名經(jīng)過專門訓(xùn)練的TCD醫(yī)生。檢查前令患者練習(xí)標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動(dòng)作，做Valsalva動(dòng)作時(shí)大腦中動(dòng)脈血流速度減慢，隨后血流速度逐漸增快。

在患者的肘靜脈留置通路，連接三通管，在三通管的一端安置裝有9 ml鹽水的10 ml注射器，回抽1滴患者血液，另外一端安置一支裝有1 ml空氣的10 ml注射器。將鹽水在兩支注射器間快速來回推注10次，使空氣、鹽水、血液混合均勻，成為激活的生理鹽水。將制作好的激活鹽水彈丸式快速注入，同時(shí)觀察并記錄頻譜的信號(hào)改變。在注入激活的生理鹽水的同時(shí)囑患者做Valsalva動(dòng)作。通常每個(gè)患者推注激活的鹽水3次，第1次是在患者平靜呼吸下完成，后2次加做Valsalva動(dòng)作。

1.3 結(jié)果記錄 判斷空氣微泡栓子信號(hào)的特點(diǎn)[4]：①短時(shí)程＜300 ms；②高信號(hào)：信號(hào)比背景信號(hào)強(qiáng)度≥3 dB；③單方向出現(xiàn)在頻譜中；④伴有尖銳的哨音。注射后20 s內(nèi)，出現(xiàn)一過性高信號(hào)記為RLS陽性。每2次注射激活的生理鹽水間隔2 min。靜息狀態(tài)或Valsalva動(dòng)作后微泡栓子信號(hào)數(shù)目最多的數(shù)量記為患者的分流計(jì)數(shù)。若靜息狀態(tài)下未見微泡栓子信號(hào)，而2次Valsalva動(dòng)作后，一次見1個(gè)微泡栓子信號(hào)，另一次未見微泡栓子信號(hào)，則記為陰性。根據(jù)微泡栓子信號(hào)數(shù)目，分流量分為4級(jí)：無分流；小量分流（1～10個(gè)）；中量分流（10～25個(gè)）；大量分流（≥25個(gè)）[4]。分流類型分為兩種，根據(jù)栓子是在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)還是Valsalva動(dòng)作后出現(xiàn)分為固有型和潛在型，固有型定義為靜息狀態(tài)就出現(xiàn)分流；潛在型定義為靜息狀態(tài)不出現(xiàn)分流，而Valsalva動(dòng)作后出現(xiàn)分流[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)過正態(tài)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用百分比，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

共195例正常人入組，男性81例，女性114例，年齡（39.8±11.1）歲。RLS發(fā)生率為28.7%（56/195），其中小量分流39例（20%），中量分流7例（3.6%），大量分流10例（5.1%）。在56例RLS陽性患者中，固有型34例（60.7%），潛在型22例（39.3%）。

青年組135例，男性54例（40%），女性81例（60%），年齡（34.0±7.7）歲。中年組60例，男性27例（45%），女33例（55%），年齡（52.7±5.2）歲。青年組RLS發(fā)生率為28.9%（39/135），其中小量分流28例（20.7%），中量分流4例（3.0%），大量分流7例（5.2%）；中年組RLS發(fā)生率為28.3%（17/60），小量分流11例（18.3%），中量分流3例（5.0%），大量分流3例（5.0%）。兩組發(fā)生率與分流量的比較差異均無顯著性（均為P＞0.05）。

在39例青年組RLS陽性患者中，固有型25例（64.0%），潛在型14例（35.9%）。在17例中年組RLS陽性患者中，固有型9例（52.9%），潛在型8例（47.1%），兩組分流類型無差別（P＞0.05）（表1）。

3 討論

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，RLS與多種疾病密切相關(guān)，如偏頭痛、隱源性卒中及暈厥。在這些疾病中，RLS的發(fā)生率遠(yuǎn)大于在人群中的平均發(fā)生率，而且有其各自的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)是目前國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。但是對(duì)于RLS在排除了偏頭痛、隱源性卒中、暈厥及循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病的正常人群中的發(fā)生率及特點(diǎn)研究甚少，我們研究總結(jié)了195例正常人的RLS發(fā)生率及特點(diǎn)。另外，RLS與隱源性卒中存在很大的相關(guān)性，這種相關(guān)性在青年人身上表現(xiàn)更顯著[5]，觀察青年人群RLS發(fā)生率是否高于中年人群，進(jìn)而是否需要進(jìn)行青年人群RLS篩查，以及早采取相關(guān)預(yù)防及治療措施，為本研究的另一目的。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，18歲以上正常人群RLS發(fā)生率約為28.7%，遠(yuǎn)低于偏頭痛中RLS的發(fā)生率44%[6]，隱源性卒中中RLS的發(fā)生率40%～45%[2]，間接支持RLS可能與偏頭痛、隱源性卒中的發(fā)生有關(guān)。另外，本研究人群中RLS多數(shù)為小量分流，而Guo等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者尤其是先兆偏頭痛患者，大量分流才是致病的原因，與小量分流無關(guān)。RLS分流量在偏頭痛患者和正常人群中的不同特點(diǎn)，也提示分流量可能與偏頭痛的發(fā)病有關(guān)。

PFO是RLS最主要的原因[1]，Hagen等[7]在965例人類心臟尸檢樣本中報(bào)道PFO發(fā)生率為27.3%，其中直徑1～10 mm的較小孔洞占總體PFO的98%，而且，隨著年齡增長PFO的發(fā)生率下降，但未閉卵圓孔的直徑增加，研究者認(rèn)為PFO隨年齡增加逐漸增大可能是由于心房擴(kuò)大牽拉卵圓孔所致。我們的研究顯示不同年齡段組，RLS的發(fā)生率不存在差異，與上述研究結(jié)果不同。我們分析可能的原因有兩點(diǎn)：①我們的研究對(duì)象不包括65歲以上的老年人群，所以無法評(píng)估老年人群RLS的情況；②我們的研究對(duì)象排除了偏頭痛、隱源性卒中、暈厥及循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病的患者，而Hagen的研究是針對(duì)所有人群，這可能會(huì)造成結(jié)果的差異；③PFO是造成RLS的最主要原因，但不是唯一原因。

RLS在排除了偏頭痛、隱源性卒中、暈厥及循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病的正常人群中的發(fā)生率仍較高，是否該采取必要的治療手段是個(gè)爭議。目前國內(nèi)尚無PFO相關(guān)的治療指南，美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)及美國心臟病學(xué)基金會(huì)也只是對(duì)一些有癥狀的PFO才建議采取封堵治療，如Platypnea-Orthodexia綜合征（一種少見的臨床并發(fā)癥，以從斜臥位到坐位或直立位時(shí)嚴(yán)重的呼吸困難和乏氧狀態(tài)為特征）和原因不明的卒中患者，對(duì)無癥狀的PFO是不建議封堵治療的[8-9]。2013年Landzberg等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，得出這樣的結(jié)論，關(guān)于短暫性腦缺血發(fā)作、卒中的二級(jí)預(yù)防及偏頭痛的治療，強(qiáng)調(diào)PFO關(guān)閉無確切的受益，不利似乎增加，并指出少數(shù)人合并異常右心室并發(fā)癥（右心室后負(fù)荷及收縮功能尚合理）和斜臥呼吸-直立低氧血癥可能為PFO關(guān)閉適應(yīng)證。所以對(duì)發(fā)現(xiàn)PFO的正常人群是否進(jìn)行封堵術(shù)仍需要進(jìn)一步深入的研究。

表1 正常人群右向左分流特點(diǎn)

本研究納入的研究例數(shù)較少，對(duì)發(fā)現(xiàn)的RLS者沒有進(jìn)行追蹤隨訪，沒有進(jìn)一步檢查其是否存在PFO等RLS的原因，特別是對(duì)其中分流量較大的受試者，沒有對(duì)其長期預(yù)后進(jìn)行隨訪，在以后的研究中，我們會(huì)針對(duì)這些人群進(jìn)行隨訪或干預(yù)研究。

1 Guo S, Shalchian S, Gérard P, et al. Prevalence of right-to-left shunts on transcranial Doppler in chronic migraine and medication-overuse headache[J].Cephalalgia, 2014, 34:37-41.

2 Adams HP Jr. Patent foramen ovale:paradoxical embolism and paradoxical data[J]. Mayo Clin Proc,2004, 79:15-20.

3 Anzola GP, Frisoni GB, Morandi E, et al. Shunt associated migraine responds favorably to atrial septal repair:a case control study[J]. Stroke, 2006, 37:430-434.

4 Consensus Committee of the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium. Basic identification criteria of Doppler microembolic signal[J]. Stroke, 1995, 26:1123.

5 Overall JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke:a meta-analysis of casecontrol studies[J]. Neurology, 2000, 55:1172-1179.

6 郭珍妮, 杜微, 黃研, 等. 應(yīng)用M-模經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)評(píng)價(jià)頭痛與卵圓孔未閉的關(guān)系[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 2011, 28:594-596.

7 Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life:an autopsy study of 965 normal hearts[J]. Mayo Clin Proc, 1984, 59:17-20.

8 Brasselet C, Duval S. Which patent foramen ovale needs to be closed, and how?[J]. Ann Cardiol Angeiol (Paris), 2011, 60:366-372.

9 Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2011, 42:227-276.

10 Landzberg MJ, Khairy P. Patent foramen ovale:when is intervention warranted?[J]. Can J Cardiol, 2013,29:890-892.

【點(diǎn)睛】

該研究分析了正常人群右向左分流的發(fā)生率及特點(diǎn)，顯示研究人群右向左分流發(fā)生率達(dá)28.9%，以小量分流為主，青年與中年人群中無顯著差異。