距骨骨巨細(xì)胞瘤伴囊性變1例

陳光紅，焦昌明，李 勝

（1.湖北省竹山縣人民醫(yī)院骨一科，湖北 十堰442200；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院放射科，湖北 十堰442000）

女，17歲。以左踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限10個(gè)月余為主訴入院?；颊哂?0個(gè)月前不慎扭傷，致左踝關(guān)節(jié)間斷性鈍痛，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行X線檢查未發(fā)現(xiàn)異常（具體X線及診斷結(jié)果不詳），并給予“針灸、拔火罐”處理，癥狀未明顯緩解，后在家自行以中草藥、膏藥外敷（具體不詳），效果不佳。10個(gè)月來(lái)患者間斷性疼痛無(wú)明顯緩解，于長(zhǎng)時(shí)間行走、劇烈活動(dòng)后加重，休息后減輕。踝關(guān)節(jié)X線平片示：左距骨內(nèi)囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)似見(jiàn)分隔，密度不均，可見(jiàn)更低密度影。X線診斷為距骨骨囊腫（圖1a）。CT掃描示：左距骨內(nèi)膨脹性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)密度均勻，邊緣硬化，并可見(jiàn)骨皮質(zhì)斷裂，骨質(zhì)破壞直達(dá)關(guān)節(jié)面下。CT診斷為距骨骨囊腫（圖1b）。門診以“左距骨骨囊腫”收住院。檢查：體溫36.4℃，呼吸20次／min，心率80次／min，血壓130／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；左踝前、內(nèi)側(cè)可見(jiàn)皮膚色素沉著，稍腫脹，局部皮溫稍高，前側(cè)壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)跖屈正常，背伸、內(nèi)外翻受限，足趾感覺(jué)、活動(dòng)及末梢血運(yùn)未見(jiàn)明顯異常。入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，在腰硬聯(lián)合麻醉下行“距骨囊腫切除術(shù)＋髂骨植骨術(shù)”。術(shù)中所見(jiàn)：左距骨前側(cè)骨皮質(zhì)破壞，距骨內(nèi)可見(jiàn)囊腔，大小約4.0cm×3.0cm×3.0cm，囊內(nèi)有大量果凍樣暗血樣組織，無(wú)明顯包膜，距骨囊腔內(nèi)皮質(zhì)硬化。術(shù)后將骨銼銼除的硬化骨質(zhì)及囊內(nèi)容物一同送病理檢查。病理示（左距骨腫物）骨巨細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)伴囊性變（圖1c）。

圖1 左距骨骨巨細(xì)胞瘤 圖1a X線側(cè)位片見(jiàn)膨脹性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)密度不均，前上緣部分皮質(zhì)皺褶、凹陷圖1b CT矢狀位示膨脹性骨質(zhì)破壞，部分骨皮質(zhì)斷裂 圖1c 鏡下見(jiàn)瘤組織主要由類似破骨細(xì)胞的巨細(xì)胞、呈圓形與梭形的基質(zhì)細(xì)胞組成（HE×100）

討論：骨巨細(xì)胞瘤是一種較少見(jiàn)的介于良惡性腫瘤之間的具有侵襲性的骨腫瘤。典型的骨巨細(xì)胞瘤最好發(fā)于長(zhǎng)骨骨端，尤以股骨下端、脛骨上端多見(jiàn)。20～40歲是最常見(jiàn)的發(fā)病年齡。發(fā)生于不規(guī)則骨且為青少年患者的骨巨細(xì)胞瘤十分少見(jiàn)，本例發(fā)生于距骨、呈單囊狀改變更為罕見(jiàn)。關(guān)于骨巨細(xì)胞瘤的報(bào)道已有很多，其經(jīng)典的X線表現(xiàn)為股骨下端或脛骨上端偏心性、溶骨性、膨脹性骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞往往直達(dá)關(guān)節(jié)面下，多發(fā)骨嵴形成“皂泡樣”改變［1－4］。出現(xiàn)上述征象時(shí)術(shù)前多可獲得準(zhǔn)確診斷。發(fā)生于少見(jiàn)部位且影像學(xué)表現(xiàn)不典型者診斷往往十分困難［5］。本例有以下特點(diǎn)：發(fā)病年齡不足20歲，且發(fā)病前有明確的左踝外傷病史；腫瘤呈膨脹性、溶骨性、偏心性、單囊狀骨質(zhì)破壞，瘤周有不完整的硬化環(huán)，骨質(zhì)破壞直達(dá)距舟、脛距關(guān)節(jié)面下，但未突破關(guān)節(jié)面，部分骨皮質(zhì)皺褶、中斷，骨破壞區(qū)內(nèi)呈較為均勻一致的軟組織密度改變，距骨周圍軟組織未受累。

本例距骨骨巨細(xì)胞瘤因X線、CT表現(xiàn)及臨床資料與骨囊腫相似，均誤診為骨囊腫［2］。既往一般認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤周圍無(wú)硬化環(huán)且發(fā)生于不規(guī)則骨的患者相對(duì)少見(jiàn)。本例CT示骨巨細(xì)胞瘤周圍有不完整且明顯的骨質(zhì)硬化邊緣，可能與該患者年齡小、殘存骨質(zhì)修復(fù)能力強(qiáng)有關(guān)。此外，術(shù)后病理診斷為Ⅰ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤，屬于良性范圍內(nèi)，表明腫瘤生長(zhǎng)并不活躍或不具有明顯的侵襲性。馬芝娟等［1］總結(jié)的46例骨巨細(xì)胞瘤中23例邊緣出現(xiàn)硬化帶；申愛(ài)強(qiáng)等［3］報(bào)道的10例骨巨細(xì)胞瘤中約1／3的患者出現(xiàn)硬化環(huán)。因此，有無(wú)硬化環(huán)不應(yīng)作為骨巨細(xì)胞瘤與其他腫瘤鑒別診斷的要點(diǎn)；有明顯的硬化環(huán)則提示該腫瘤為良性。骨皮質(zhì)中斷是骨巨細(xì)胞瘤惡變的征象之一，本例發(fā)生于距骨且有明顯的骨皮質(zhì)斷裂現(xiàn)象，但仍為良性，可能與發(fā)病部位所承受的壓力及外傷等原因有關(guān)［4－5］。

［1］馬芝娟，郭會(huì)利，水根會(huì)，等.骨巨細(xì)胞瘤數(shù)字X線與CT對(duì)比分析［J］.中醫(yī)正骨，2010，22（7）：26－28.

［2］戴士林.不規(guī)則骨骨巨細(xì)胞瘤的影像診斷探討［J］.罕少疾病雜志，2009，16（6）：18－20.

［3］申愛(ài)強(qiáng)，朱萌，張繼，等.骨巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)診斷［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（6）：1 004－1 006.

［4］肖建宇，王淑麗，葉兆祥，等.跟骨和距骨良性囊樣病變影像學(xué)表現(xiàn)［J］.臨床放射學(xué)雜志，2008，27（7）：922－925.

［5］董立平，謝謙宇，夏宇.顱底骨巨細(xì)胞瘤的CT、MRI表現(xiàn)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11（1）：42－44.