在部隊慢性精神分裂癥患者中開展回歸社會程式化訓練效果

孟文峰，蔡紅霞，李 愷，姚佳志，鄭新紅，焦 翠，王 靜

精神分裂癥患者多逐漸趨向不可治愈的慢性衰退狀態(tài)，常伴有社會功能的嚴重缺損，以思維貧乏、意志減退等陰性癥狀為主，主要表現(xiàn)為行為退縮、社會、生活能力部分喪失或完全喪失，活動能力不良［1］。其滯留部隊將影響部隊的正常工作和訓練，形成安全隱患，影響戰(zhàn)斗力。單純的藥物治療往往難以減輕患者的精神衰退而避免致殘，因此促進社會功能恢復的康復訓練在住院治療中越來越重要［2］。為促進患者有效康復，我院于2011年10月起集中收住滯留部隊慢性精神分裂癥患者，對其進行了回歸社會程式化訓練，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年10月—2013年10月我院集中收住的106例部隊慢性精神分裂癥患者作為研究對象，均為男性。入組標準:①均符合中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)［3］，均應用抗精神病藥物維持治療;②文化程度為初中及以上，滯留部隊;③無腦器質性疾病，無家族史;④部隊、家屬及患者本人自愿到我院進行集中收住，均知悉本研究目的和過程，自愿參加本研究。按隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，每組53名。在后期訓練中，試驗組有11例未能完成訓練，實際完成42例;對照組有8例未能完成常規(guī)康復訓練，實際完成45例，未完成原因均是患者移交地方。試驗組年齡20～55(20.30±4.93)歲;病程2～26(2.10±2.27)年。對照組年齡20～61(20.50±4.21)歲;病程2～28(2.10±4.12)年。兩組年齡、文化程度、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法:對照組堅持部隊一日生活制度，組織管理制度，營造軍營文化，開展工娛治療、維持藥物治療等。試驗組在對照組基礎上進行回歸社會程式化訓練，以Liberman［4］編制的獨立生活訓練模式為基礎，具體內容包括:①正確處理來自社會壓力的技能;②正確度過出院后閑暇時間的技能;③制定每天活動計劃的技能;④正確進行約會和遵守約會的技能;⑤尋找工作機會的技能。訓練步驟:①由康復師負責授課，宣講訓練的目的、意義，每個階段的目標，解釋要用到的術語，鼓勵他們參加學習，患者要考慮怎么學習對自己有利;②觀看錄像:觀看過程中工作人員要隨時停下來，提問問題，這樣可以讓患者集中注意力看錄像，并檢查他們是否已經完全理解學習內容;③角色扮演:患者聯(lián)系錄像演示的技能，每組患者相互提出積極的反饋意見，并提出改進建議;④資源管理:患者學會監(jiān)控與自己病情、藥物和生活有關的問題，并有能力求助;⑤實際練習:患者在康復師的幫助下把錄像學到的技能運用到生活中;⑥患者獨立完成課堂上所學到的內容;⑦評估患者進步。組織形式與時間安排:回歸社會訓練項目采取小組訓練的形式，由7或8名患者、1名康復師組成一組;訓練時間根據(jù)患者注意力能夠集中的時間彈性安排，但每次不少于30 min，每周3次訓練。

1.2.2 研究工具及方法:研究全過程采用單盲法，由兩名受過培訓的精神科醫(yī)師對研究對象進行評定。評定時間分別為入組時和訓練第8、26周末，分別采用陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome，PANSS)［5］、護士觀察量表(nurses＇observation scale for inpatient evaluation，NOSIE)［6］、社會功能缺陷量表(social dysfunction，SDSS)［7］對兩組患者進行康復狀態(tài)的評估(組內一致性系數(shù)ICC=0.85)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用Epidata 3.02建立數(shù)據(jù)庫，進行錄入，運用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，正態(tài)分布資料用t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，訓練前后比較采用配對t檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 PANSS評分 試驗組訓練后第8、26周末陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神癥狀評分及總分均低于入組時，且訓練第26周末陰性癥狀和總分低于訓練第8周(P＜0.01);對照組訓練第8、26周末陽性癥狀及訓練第26周末陰性癥狀、一般精神癥狀及總分均低于入組時，且訓練第26周末陰性癥狀、一般精神癥狀和總分均低于訓練第8周末(P＜0.01);兩組其他因子評分與入組時比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。試驗組訓練第8、26周陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神癥狀和總分均低于對照組(P＜0.05，P ＜0.01)，見表 1。

表1 兩組慢性精神分裂癥患者訓練前后陽性與陰性癥狀量表評分(x±s，分)

2.2 NOSIE評分 試驗組訓練第8、26周末社會興趣、社會能力、個人衛(wèi)生因子評分高于入組時，精神病性癥狀、激惹、退縮、抑郁因子評分低于入組時(P＜0.01);試驗組訓練第26周末社會興趣、社會能力、個人衛(wèi)生因子評分高于訓練第8周末，精神病性癥狀、激惹、退縮、抑郁因子評分低于訓練第8周末(P＜0.05，P＜0.01)。對照組訓練第26周末社會興趣因子評分高于入組時，訓練第8、26周末退縮、抑郁因子評分低于入組時(P＜0.01)，其他因子評分與入組時比較和訓練第26周末與訓練第8周末比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。試驗組訓練第8、26周末社會興趣、社會能力和個人衛(wèi)生因子評分高于對照組，精神病性癥狀、激惹、退縮和抑郁因子評分低于對照組(P＜0.05，P＜0.01)，見表2。

表2 兩組慢性精神分裂癥患者訓練前后護士觀察量表評分(x±s，分)

2.3 SDSS評分 兩組訓練第8、26周末SDSS評分均低于入組時，且試驗組低于對照組，兩組訓練第26周末低于訓練第8周末，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)，見表3。

表3 兩組慢性精神分裂癥患者訓練前后社會功能缺陷量表評分(x±s)

3 討論

滯留部隊精神分裂癥患者由于身邊沒有監(jiān)護人，不能堅持用藥，生活沒有規(guī)律，復發(fā)率高，反復住院，同時加大了部隊管理難度，影響部隊正常訓練工作，在部隊形成安全隱患。精神分裂癥患者由于長期或多次住院，容易造成住院綜合征(孤僻、懶散、少語、少動、退縮等)［8］，病程遷延不愈，其社會綜合能力明顯下降，逐漸發(fā)展為精神衰退。我院對滯留部隊慢性精神分裂癥患者集中收住，運用部隊的組織管理制度和軍營文化進行集中管理，維持藥物治療，并同時開展回歸社會程式化訓練，以提高康復效果。技能訓練程式是一種由Liberman等創(chuàng)立并不斷改良的先進精神康復技術［9-10］。近年來研究表明，技能訓練對改善精神癥狀尤其是陰性癥狀，預防疾病復發(fā)，提高生活質量等方面有積極作用［11-13］。

兩組患者在入組時PANSS總分差異無統(tǒng)計學意義，訓練后第8、26周末兩組陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神癥狀、總分比較差異有統(tǒng)計學意義，提示經回歸社會程式化訓練后患者陰性和陽性癥狀均有改善，一般精神癥狀得到了明顯的改善。通過回歸社會程式化訓練，每次分組學習、角色扮演、討論反饋，鍛煉了語言表達能力，增強了患者處事能力及溝通技能，可以順暢地表達自己的思想;交流時亦能注意自身的服飾、儀表等;對未來生活、工作中實用技能的學習，鼓起對生活的勇氣;互動與溝通提高了患者的治療依從性，精神能量從沉浸在病態(tài)思維中轉移。陰性癥狀改善可相應地提高其對社會、生活的積極性，從而對預防社會功能衰退起到關鍵性的作用，兩者具有顯著相關性［14］。

經過26周后的回歸社會程式化訓練，試驗組在社會興趣、社會能力、個人衛(wèi)生、精神病性癥狀、激惹、退縮、抑郁等方面均有明顯改善，SDSS評分結果也充分體現(xiàn)了試驗組社會功能得到了改善。滯留部隊精神分裂癥患者集中收住后，移交地方工作也在加快，他們對回歸社會，回歸家庭既充滿期待，又對身份轉變和未來生活中可能遇到的困難而憂慮。有報道認為，Liberman編制的獨立生活訓練模式是一種較為成熟的社交技能訓練程式［15］。有研究表明社交技能訓練不僅可以使康復期患者學習新技能，提高生活質量，其社會功能也可得到顯著提高［16-19］。回歸社會的準備工作、人際交往和應對壓力等內容，對社會功能的整體康復狀態(tài)的改善起促進作用［20］。通過對患者進行回歸社會程式化訓練使患者增強自信心，發(fā)掘自身潛能，樹立積極的生活態(tài)度，促使其積極投身社會活動和家庭事務，從而在社會能力、個人衛(wèi)生、社會興趣等方面得到進一步提高。

綜上所述，重返社會技能程式化訓練可改善滯留部隊慢性精神分裂癥患者精神癥狀和社會功能，提高生活質量，延緩衰退，可操作性強，便于推廣。

［1］ 杜云紅.社會功能訓練對住院精神分裂癥患者社會功能的恢復作用［J］.中國民康醫(yī)學，2008，20(16):1865-1866，1936.

［2］ Liberman RP.Handbook of Psychiatric Rehabilitation［M］.New York:Macmillan，1999.

［3］ 中華醫(yī)學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)［M］.3版.濟南:山東科技出版社，2001:75-78.

［4］ Liberman R P.Handbook of Psychiatric Rehabilitation［M］.New York:Macmillan，1992:345-367.

［5］ 何燕玲，張明園.陽性和陰性癥狀綜合征量表(PANSS)及其應用［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，1997，7(6):353-353.

［6］ 蔡紅霞，王曉慧.現(xiàn)代精神疾病護理學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:150-152.

［7］ 張明園.精神科評定量表手冊［M］.2版.長沙:湖南科學技術出版社，2003:163-168.

［8］ 溫乃義，杜維丹，孫學宏.行為治療對慢性精神分裂癥病人不良行為的作用研究［J］.中國民康醫(yī)學，2008，20(4):285-286.

［9］ Kopelowicz A，Liberman R P，Mintz J，et al.Comparison of efficacy of social skills training for deficit and nondeficit negative symptoms in schizophrenia［J］.Am JPsychiatry，1997，154(3):424-425.

［10］ Kopelowicz A，Liberman R P，Zarate R.Recent advances in social skills training for schizophrenia［J］.Schizophr Bull，2006，32(Suppl 1):S12-S23.

［11］沙蓉，蔡軍，朱衛(wèi)明，等.《重返社區(qū)技能訓練程式》對慢性精神分裂癥康復效果的分析［J］.精神醫(yī)學雜志，2010，23(5):340-342.

［12］張敏，李俊亞.程式化訓練在治療慢性精神分裂癥中的作用［J］.中國基層醫(yī)藥，2012，19(21):3228-3229.

［13］唐利榮，向應強，鄭偉，等.技能訓練程序對精神分裂癥自知力及社會功能的作用研究［C］.中華醫(yī)學會第十一次全國精神醫(yī)學學術會議暨第三屆亞洲神經精神藥理學術會議論文匯編，2013:166-167.

［14］馬玉鳳，趙永芬，延英芹，等.慢性精神分裂癥患者社會功能缺陷的相關因素分析［J］.中國行為醫(yī)學科學，2002，11(1):54-54，112.

［15］姚貴忠，耿彤，王涌.精神分裂癥住院康復管理手冊［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2009(12):8-10，13-16.

［16］ Manderino M A，Bzdek V M.Social skill building with chronic patients［J］.J Psychosoc Nurs Ment Health Serv，1987，25(9):18-23.

［17］ Horan W P，Kern R S，Shokat-Fadai K，et al.Social cognitive skills training in schizophrenia:an initial efficacy study of stabilized outpatients［J］.Schizophr Res，2009，107(1):47-54.

［18］Seo JM，Ahn S，Byun E K，et al.Social skills training as nursing intervention to improve the social skills and self-esteem of inpatients with chronic schizophrenia［J］.Arch Psychiatr Nurs，2007，21(6):317-326.

［19］ Galderisi S，Piegari G，Mucci A，et al.Social skills and neurocognitive individualized training in schizophrenia:comparison with structured leisure activities［J］.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci，2010，260(4):305-315.

［20］張國芳，張偉波，沈文龍，等.三種技能訓練程式對社區(qū)精神分裂癥康復療效的影響［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2010，25(7):679-681.