中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎臨床療效的meta分析

趙清濤，崔 欣，陳 迪

慢性膽囊炎是由于炎癥、結(jié)石等因素反復(fù)刺激，使纖維組織增生，囊壁增厚，與周圍組織發(fā)生粘連引起［1］。隨著人們生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，慢性膽囊炎臨床發(fā)病率呈明顯上升趨勢［2］。慢性膽囊炎臨床發(fā)病多合并膽結(jié)石，患者臨床表現(xiàn)為消化不良、上腹脹痛和黃疸等癥狀。急性期可表現(xiàn)為上腹或右季肋部劇烈的疼痛，且難以忍受，有Murphy征表現(xiàn)［3］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因結(jié)石刺激、細(xì)菌感染、病毒性肝炎、化學(xué)性損害、寄生蟲及急性膽囊炎遷延等引起，萎縮性膽囊炎和膽源性膽囊炎亦屬此范疇。一般采用解痙止痛、控制感染、利膽、手術(shù)等治療。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于中醫(yī)“膽脹”、“脅痛”、“黃疸”范疇。中醫(yī)治療以疏肝利膽，通腑泄熱為主。有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但缺乏大樣本、多中心的研究報(bào)道。本文擬采用meta分析方法，對所收集的隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)，進(jìn)行系統(tǒng)分析、評價(jià)，為進(jìn)一步指導(dǎo)慢性膽囊炎的臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)收集 本研究文獻(xiàn)主要來源于PubMed、EMbase、Medline和循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(EBMR)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫，均為1990年1月—2014年8月正式發(fā)表的文獻(xiàn)。采用主題詞檢索，檢索詞為:“中醫(yī)”或“Traditional Chinese Medicine”、“慢性”、“膽囊炎”、“膽結(jié)石”、“Cholecystitis”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究設(shè)計(jì):隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT);②納入的研究文獻(xiàn)至少包括療效評定、不良反應(yīng)中的任何一項(xiàng)指標(biāo);③具有詳細(xì)的療效、不良反應(yīng)研究數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①研究內(nèi)容不同時(shí)包括“中西醫(yī)結(jié)合治療”與“西醫(yī)治療”療效的比較，如單純中醫(yī)治療、對照組非西醫(yī)治療等;②研究中病例少于10例;③療效、不良反應(yīng)數(shù)據(jù)較少，不能滿足meta分析要求;④綜述、摘要、會議論文。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由2名研究者獨(dú)立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，意見不一致時(shí)，需提交課題組討論解決。提取信息包括:第一作者、發(fā)表年份、樣本量、兩組療效指標(biāo)的數(shù)據(jù)(定量資料提取均值和標(biāo)準(zhǔn)差;定性資料提取相應(yīng)的例數(shù))。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀和體征完全消失，B超檢查膽囊大小及壁厚正常;顯效:臨床癥狀和體征基本消失，B超檢查膽囊大小及壁厚明顯改善;有效:臨床癥狀和體征大部分消失，B超檢查膽囊大小及壁厚有改善;無效:臨床癥狀和體征無明顯緩解，B超檢查膽囊仍增大、壁厚、毛糙?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 納入隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量證據(jù)水平按Jadad量表進(jìn)行評價(jià)［4］，包括隨機(jī)、分配隱藏、雙盲、退出或失訪。具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下:提及隨機(jī)方案得1分，隨機(jī)方案較合理得2分;有分配隱藏方法得1分，分配隱藏方法描述合理得2分;提及盲法方案得1分，詳細(xì)描述雙盲法得2分;描述退出或失訪，或用表格方式表現(xiàn)了不良反應(yīng)并報(bào)告了每例的不良反應(yīng)得1分。根據(jù)上述評分標(biāo)準(zhǔn)，由2位評價(jià)員獨(dú)立選擇試驗(yàn)，仔細(xì)閱讀全文并篩選提取相關(guān)資料，交叉核對以確保文獻(xiàn)提取質(zhì)量與分析結(jié)果的一致性，遇有分歧，協(xié)商判定，仍無法確定者，請教研究指導(dǎo)人員。最后得分≥3分屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)，得分＜3分屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用RevMan統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行meta分析。療效等定性指標(biāo)采用相對危險(xiǎn)比(RR)和95%可信區(qū)間(95%CI)作為衡量危險(xiǎn)因素的合并效應(yīng)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)是評估合并數(shù)據(jù)所用模型的重要步驟，受限利用χ2檢驗(yàn)或Cochrane-Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)選用相應(yīng)的合并方法:若各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性(P≥0.1)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并;若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P＜0.1)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用 Begg＇s、Egger＇s檢驗(yàn)及漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征 本研究共檢索到1990年1月—2014年8月國內(nèi)、外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)71篇。經(jīng)過通讀全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除31篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。最終，共納入40項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，共包括慢性膽囊炎 4743 例［3，5-43］。其中，采用中西醫(yī)結(jié)合治療2423例，作為治療組;采用單純西醫(yī)治療2320例，作為對照組(表1)。對照組主要采用抗生素抗菌消炎，疼痛嚴(yán)重患者口服鎮(zhèn)痛藥和解痙藥、合并結(jié)石患者使用熊去氧膽酸，溶石排石藥物進(jìn)行治療，治療組在對照治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合中成藥或湯劑進(jìn)行治療。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 本次研究納入40項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，均采用隨機(jī)分組對研究對象進(jìn)行分組，其中僅1項(xiàng)研究提及采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。因?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療在用藥方面的顯著差別，沒有研究采用盲法。所以，納入研究文章全部低于3分，屬于低、中質(zhì)量文章。

2.3 meta分析結(jié)果 納入的40項(xiàng)研究均對兩組臨床療效進(jìn)行比較。通過異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各研究間存在顯著異質(zhì)性(χ2=119.08，P＜0.001;I2=67%)。因此，我們采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行RR估計(jì)，合并 RR=1.20(95%CI:1.15，1.25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.76，P＜0.001)，見圖1。結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療慢性膽囊炎效果存在顯著差異。治療組總有效率為94.18%，對照組總有效率為79.01%。因此，我們認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎有效率顯著高于西醫(yī)治療。

2.4 發(fā)表偏倚 我們采用Begg＇s和Egger＇s檢驗(yàn)對各研究間的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，各研究間均不存在顯著發(fā)表偏倚(Begg＇s檢驗(yàn):z=1.13，P=0.291;Egger＇s 檢驗(yàn):t=2.21，P=0.053)。同時(shí)，從漏斗圖看出，各研究對稱分布在中軸兩側(cè)，說明各研究間不存在顯著發(fā)表偏倚。因此，發(fā)表偏倚對分析結(jié)果影響較小，meta分析結(jié)果可靠，見圖2。

3 討論

慢性膽囊炎是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，病程長、易復(fù)發(fā)，臨床以右上腹及右肩背部疼痛不適、腹部飽脹感、噯氣、厭食油膩等為主要表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因膽囊結(jié)石刺激、細(xì)菌感染、病毒性肝炎、化學(xué)性損害、寄生蟲及急性膽囊炎遷延等引起，萎縮性膽囊炎亦屬此范疇［44］。一般采用解痙止痛、消炎利膽、手術(shù)等治療［2］。中醫(yī)理論認(rèn)為，肝位于右脅下，膽附于肝，肝膽經(jīng)脈相連，互為表里。膽汁生于肝，協(xié)助肝臟發(fā)揮疏泄作用。膽汁通過肝的疏泄功能下注于腸，以助脾胃的消化。如果情志過激，飲食不節(jié)，中焦?jié)駸?，?dǎo)致氣血郁滯，熱結(jié)不散，而成膽囊炎。目前，關(guān)于中醫(yī)治療與西醫(yī)治療慢性膽囊炎臨床療效比較的研究較多，但缺乏大樣本研究且結(jié)果并不完全一致。因此，我們采用系統(tǒng)評價(jià)的方法對中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療慢性膽囊炎的臨床療效進(jìn)行綜合比較。

表1 納入慢性膽囊炎臨床療效觀察的各研究基本特征

圖1 中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療慢性膽囊炎臨床療效meta分析

圖2 納入慢性膽囊炎臨床療效觀察的各研究漏斗圖

本研究meta分析結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎的短期療效顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療?？梢钥闯?，采用西醫(yī)聯(lián)合中醫(yī)辨證治療可以提高療效。但各研究質(zhì)量較低，缺乏對隨機(jī)分配方案、隨訪等描述，可能影響meta分析結(jié)果的可靠性。因此，今后設(shè)計(jì)和實(shí)施臨床試驗(yàn)時(shí)需根據(jù)以上問題進(jìn)行改進(jìn)。

總之，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎與單純西醫(yī)治療相比，具有較好的臨床療效。在臨床實(shí)踐過程中，可以結(jié)合患者的個(gè)體情況，給予中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療，保證治療效果。但是，其臨床治療效果仍需要通過大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)對結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

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