經(jīng)十二指腸鏡分別放置膽胰管支架治療復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎臨床觀察

劉昭明，王艷靜，李恒力，許丙輝，侯麗麗

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是急性胰腺炎最常見類型［1］，其發(fā)病原因與膽管開口結(jié)石梗阻或乳頭括約肌狹窄致膽管壓力增高，胰液引流不暢有關(guān)。臨床可出現(xiàn)急性腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐及血尿淀粉酶升高，影像學(xué)檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，部分由于病因未去除而轉(zhuǎn)為急性復(fù)發(fā)性或慢性胰腺炎。隨著內(nèi)鏡檢查及治療水平的提高，內(nèi)鏡治療已成為ABP緊急處置措施。有研究認(rèn)為，十二指腸鏡術(shù)后留置胰管支架可保持胰管引流通暢，從而降低十二指腸鏡術(shù)后胰腺炎復(fù)發(fā)率［2］。我院2011年6月—2014年3月應(yīng)用十二指腸鏡治療復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎93例，其中十二指腸鏡分別置入膽胰管支架48例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組93例，既往均有膽源性胰腺炎病史，均經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)，其中65例為第二次發(fā)作，28例為第三次發(fā)作，本次發(fā)病均有上腹部疼痛、血淀粉酶升高、肝功能異常及膽管擴(kuò)張表現(xiàn)，B超及CT檢查發(fā)現(xiàn)膽總管單枚或多枚結(jié)石，確診膽源性胰腺炎。ABP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制定的《急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》:①具有急性胰腺炎的癥狀和體征，尤其是有膽絞痛病史;②血淀粉酶或(和)尿淀粉酶超過正常值數(shù)倍;③生化檢查示血清膽紅素＞40 mmol/L或堿性磷酸酶＞225 U/L或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)＞75 U/L;④B超或(和)CT檢查示胰腺明顯的炎癥變化:胰腺腫大、密度不均、包膜水腫增厚、胰周積液等，膽囊結(jié)石或(和)腫大、膽總管擴(kuò)張或(和)結(jié)石;⑤排除其他原因引起的胰腺炎［3］。術(shù)前檢查除外嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙等內(nèi)鏡治療禁忌證，可耐受內(nèi)鏡治療。按治療方法分為研究組48例，男26例，女22例，年齡48～83歲，平均65.7歲，血清淀粉酶600～900 U/L;對(duì)照組45例，男25例，女20例，年齡47～79歲，平均64.1歲，血清淀粉酶580～890 U/L。兩組性別、年齡、血清淀粉酶比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 器械及造影劑:采用FUJINON電子十二指腸鏡，ERBE高頻電發(fā)生器，CO造影導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲、乳頭切開刀、取石網(wǎng)籃、8.5Fr圣誕樹膽管支架、5Fr胰管支架、X線機(jī)，造影劑選擇碘海醇。

1.2.2 治療方法:對(duì)照組行全麻腹腔鏡膽囊切除，膽管探查、T管引流術(shù)，術(shù)后4周T管造影，無結(jié)石殘留者拔除T管，有結(jié)石殘留者術(shù)后8周膽道鏡取石。研究組術(shù)前15 min肌內(nèi)注射消旋山莨菪堿10～20 mg、地西泮10 mg、哌替啶50 mg。利多卡因膠冰漿咽部表面麻醉后取左側(cè)俯臥位，術(shù)中常規(guī)置入十二指腸鏡達(dá)十二指腸降部，拉直鏡身，確定十二指腸大乳頭位置，鏡下觀察十二指腸乳頭形態(tài)及開口情況，分別循導(dǎo)絲行選擇性膽管、胰管插管，如反復(fù)插管困難可行乳頭括約肌預(yù)切開。插管成功后緩慢注入造影劑，觀察膽管結(jié)石的數(shù)量、大小、位置，除外胰管結(jié)石及慢性胰腺炎，根據(jù)結(jié)石情況決定乳頭括約肌切開大小，必要時(shí)行柱狀球囊擴(kuò)張及胰管括約肌切開，置入取石網(wǎng)籃及取石球囊取出結(jié)石，較大結(jié)石可先以碎石網(wǎng)籃粉碎后分次取出，取石后留置膽管及胰管導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲分別置入膽管及胰管支架。合并膽囊結(jié)石31例，二期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后4周十二指腸鏡下拔除膽胰管支架。

1.2.3 術(shù)后處理:兩組術(shù)后禁食水、監(jiān)測(cè)生命體征、觀察腹部體征，警惕消化道穿孔、消化道出血、胰腺周圍感染等并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)行抗感染、抑制胰腺分泌、補(bǔ)液及對(duì)癥治療，分別檢測(cè)術(shù)后2、12、24、48 h血淀粉酶，直至正常。待癥狀、體征消失，血淀粉酶恢復(fù)正常后可進(jìn)流食。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:胰腺炎癥狀消失，各項(xiàng)檢查結(jié)果符合正常標(biāo)準(zhǔn)。各組患者最后檢查血清脂肪酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、ALT及淀粉酶等均達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)檢查如X線、腹部B超及CT等檢查均示胰腺正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組治愈率均為100.0%。研究組中48例均成功行十二指腸鏡治療，其中5例因插管困難行十二指腸乳頭括約肌預(yù)切開，膽管單發(fā)結(jié)石19例，多發(fā)結(jié)石29例;對(duì)照組中45例手術(shù)均成功，其中4例因插管困難行十二指腸乳頭括約肌預(yù)切開，膽管單發(fā)結(jié)石18例，多發(fā)結(jié)石27例。研究組腹痛緩解時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、肝功能恢復(fù)正常時(shí)間及平均住院日均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，P ＜0.01)，見表1。

表1 兩組復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎術(shù)后情況比較(x ± s，d)

2.2 并發(fā)癥 研究組2例出現(xiàn)黑便，考慮十二指腸乳頭括約肌切開處出血，經(jīng)禁食水、止血治療后出血停止，無嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪4～30個(gè)月，無復(fù)發(fā)。對(duì)照組隨訪4～30個(gè)月，3例復(fù)發(fā)，給予補(bǔ)液、禁食、抑制胰腺分泌等保守治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

據(jù)報(bào)道急性胰腺炎膽源性因素中膽道結(jié)石最常見，是由于結(jié)石嵌頓于Vater壺腹部，或結(jié)石不斷運(yùn)動(dòng)通過壺腹部，引起Oddi括約肌痙攣、水腫，阻塞膽胰管共同通道，膽道梗阻不斷加重，膽道壓力逐漸增高，致高壓的膽道內(nèi)膽汁逆流入胰管，激活胰酶而誘發(fā)或加重急性胰腺炎［4-5］。其中，膽胰管排空不暢是關(guān)鍵，膽道感染也是引起膽源性胰腺炎的重要原因。因膽管結(jié)石未予清除、膽管末端狹窄、共同通道梗阻或膽胰管匯合異常等因素存在，因此膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)率較高，故膽源性胰腺炎除了內(nèi)科保守治療外，最主要的就是去除病因，解決共同通道梗阻，對(duì)此目前最好的治療方法即為內(nèi)鏡治療［6］，因此，盡早去除梗阻因素，能防止胰腺進(jìn)行性壞死，阻斷胰腺炎進(jìn)程。復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎是采取手術(shù)還是非手術(shù)治療，仍存在著分歧［7］。有研究認(rèn)為早期手術(shù)治療能早期解除膽道及胰腺梗阻，防止胰腺進(jìn)行性壞死，提高生存率;另有研究認(rèn)為早期手術(shù)并發(fā)癥多且增加患者應(yīng)激性功能代償，加重全身反應(yīng)［8］。美國急性胰腺炎臨床指南建議內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)用于對(duì)臨床懷疑膽源性胰腺炎者進(jìn)行病因診斷［9］。內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)后大多可使膽胰管分別開口于十二指腸，減少再復(fù)發(fā)。EST取石后放置膽管塑料支架可以持續(xù)引流膽管，解除括約肌水腫所致膽管梗阻，去除病因，恢復(fù)膽流。胰管括約肌切開及胰管支架置入可以保證胰液流出通暢，降低胰管壓力，阻止胰酶進(jìn)一步激活，從而減輕胰腺炎癥狀，且可以預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:有學(xué)者認(rèn)為，待患者經(jīng)保守治療后一般狀況好轉(zhuǎn)，腹痛癥狀有所緩解，血淀粉酶降至正常時(shí)行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間一般在胰腺炎癥狀發(fā)作后3～7 d［10］。也有學(xué)者認(rèn)為復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎的病因特點(diǎn)即壺腹部梗阻，所以應(yīng)盡早解除胰膽管共同開口的梗阻。近年來，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者同意這樣的觀點(diǎn)并傾向于內(nèi)鏡治療。Fiocca等［11］研究認(rèn)為在患者出現(xiàn)癥狀的24 h內(nèi)行ERCP、EST是安全有效的，并且比72 h內(nèi)由保守治療轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡治療更好，且 EST 不會(huì)加重急性胰腺炎。Pezzilli［12］和 Hazem［13］認(rèn)為，無論輕、重癥復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎，急診行ERCP、EST均能顯著減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短平均住院天數(shù)，改善預(yù)后。

在操作技術(shù)方面，我們的體會(huì)是擺正乳頭位置，先行選擇性膽管插管，對(duì)于膽總管末端結(jié)石嵌頓者、插管困難者可行針刀預(yù)切開后再行插管，EST取盡結(jié)石后行膽胰管插管、留置導(dǎo)絲并循導(dǎo)絲置入膽管及胰管支架。如插管時(shí)導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管2次以上，可先行胰管支架置入，占據(jù)胰管后再行膽管插管或應(yīng)用針刀沿膽管投影方向行壺腹括約肌切開后行膽管插管。柱狀球囊括約肌擴(kuò)張術(shù)雖保留了括約肌完整性，且出血、穿孔等并發(fā)癥少于EST，但術(shù)后胰腺炎復(fù)發(fā)率卻明顯增高［14］，故僅用于有EST禁忌或較年輕需保留括約肌功能的患者。

在復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療過程中體會(huì):①術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，向患者及家屬說明內(nèi)鏡治療的必要性和可行性，消除顧慮，爭取患者及家屬配合［15］。②治療前做好靜脈留置針或深靜脈置管，以備術(shù)中使用。③術(shù)中應(yīng)盡可能選擇性膽管插管，同時(shí)要避免盲目注射造影劑，以免胰管壓力增加或乳頭水腫，從而加重胰腺炎或?qū)е虏骞苁。?6］。④膽管插管成功后，如仍有梗阻性黃疸伴膽管擴(kuò)張，應(yīng)先抽取膽管內(nèi)膽汁，減輕膽道壓力后再進(jìn)行造影，可防止高壓注射造影劑所致的毒血癥及敗血癥，并有利于膽管清晰顯影及發(fā)現(xiàn)病變，同時(shí)可行膽汁培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床用藥。⑤EST術(shù)后合并膽囊疾病時(shí)必須行腹腔鏡膽囊切除，以防ABP的復(fù)發(fā)［17］。本文研究組31例患者合并膽囊結(jié)石行二期腹腔鏡膽囊切除術(shù)。⑥行乳頭切開時(shí)需擺正乳頭，沿11～12點(diǎn)方向緩慢依次切開，避免不可控的快速切開，并應(yīng)用切割和凝固混合電流，避免使用單一切割電流，如應(yīng)用擴(kuò)張球囊行乳頭擴(kuò)張時(shí)應(yīng)緩慢擴(kuò)張，避免快速擴(kuò)張致乳頭括約肌暴力撕開導(dǎo)致出血，必要時(shí)使用凝固電流燒灼止血或局部噴灑腎上腺素溶液。研究組有2例術(shù)后出現(xiàn)黑便考慮與切開過快有關(guān)。腹腔鏡聯(lián)合雙支架置入治療較單純腹腔鏡治療，患者恢復(fù)較快，復(fù)發(fā)率明顯降低，主要原因?yàn)?①EST術(shù)后膽管、胰管開口分離，且雙支架分別引流膽胰管，膽管殘留結(jié)石不易造成胰管再次梗阻。②置入膽胰管支架能保證膽汁及胰液的順暢引流，防止乳頭水腫引起的壺腹梗阻。③置入胰管支架解除了EST術(shù)后的胰管高壓狀態(tài)。④術(shù)后拔除支架時(shí)可再次膽管造影，減少殘留結(jié)石概率。對(duì)照組有3例復(fù)發(fā)，考慮與十二指腸乳頭狹窄或膽胰共同通道過長有關(guān)。內(nèi)鏡治療可以保護(hù)有功能的無結(jié)石膽囊，保持膽管完整性，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，免置T管，避免膽管牽拉成角，減少膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。

總之，經(jīng)十二指腸鏡分別放置膽胰管支架是復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎安全有效地微創(chuàng)治療方法，不僅可以促進(jìn)胰腺炎恢復(fù)，還可以降低膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)率。

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