老年高血壓用藥與進(jìn)展

鄭秋麗

（技偵二局門(mén)診部，江蘇南京211189）

老年高血壓用藥與進(jìn)展

鄭秋麗

（技偵二局門(mén)診部，江蘇南京211189）

目的探討老年高血壓的診斷和治療新的進(jìn)展。方法參考近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)就老年高血壓的發(fā)病率、臨床特征、臨床病理生理、診斷、治療進(jìn)展予以綜述。結(jié)果與結(jié)論老年高血壓的治療，不僅要顧及高血壓本身的治療，還要顧及其他兼癥的控制及藥物對(duì)代謝的影響。

高血壓；臨床用藥；老人

根據(jù)2010年發(fā)表的2007～2008年中國(guó)糖尿病和代謝紊亂研究最新數(shù)據(jù)顯示，在中年人（45～65歲）及老年人（≥65歲）中，高血壓患病率依次為36.7%和56.5%。（高血壓定義為血壓≥140／90 mmHg或應(yīng)用降壓藥物）［1］。而20世紀(jì)90年代初普查，全國(guó)60歲老年人高血壓患病率為43.7%，數(shù)據(jù)顯示，在老年人群中高血壓患病率增長(zhǎng)很快［2，3］。老年高血壓是腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、猝死等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，常與高血糖高血脂等同時(shí)存在［4］。因此，老年高血壓的控制非常重要。

1 老年高血壓的特征［5］

1.1 半數(shù)左右可能為單純收縮期高血壓，文獻(xiàn)報(bào)道，單純收縮期高血壓在65歲以上老年高血壓人群占60%。

1.2 由于老人動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈彈性減弱及壓力反射敏感性減退，導(dǎo)致血壓波動(dòng)范圍大，容易發(fā)生體位性低血壓。

1.3 老人高血壓容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如腦血栓、腦出血、心肌梗死、腎功能不全、心力衰竭、眼底出血等。

1.4 老年人高血壓不易控制，對(duì)藥物反應(yīng)個(gè)體差異大，用藥后容易發(fā)生副作用，必須仔細(xì)觀察。

2 臨床病理生理

2.1 高血壓的左室肥厚（LVH） LVH系血壓升高及其他代謝內(nèi)分泌等因素所致的左室體積或重量增加，其發(fā)生與心肌細(xì)胞的體積增大及間質(zhì)增生有關(guān)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。LVH的危害在于可導(dǎo)致心功能減退和左室順應(yīng)性下降、冠脈儲(chǔ)備功能明顯減弱、心律失常及猝死發(fā)生率增加。LVH的轉(zhuǎn)歸主要與血壓控制的水平、病人的年齡及病程的長(zhǎng)度等有關(guān)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可逆轉(zhuǎn)LVH，長(zhǎng)效鈣拮抗劑及β阻滯劑也有效。

2.2 高血壓的血管重構(gòu) 高血壓引起的血管結(jié)構(gòu)和功能改變通常稱高血壓的血管重構(gòu)，主要包括血管壁增厚、管腔壁厚度與管腔內(nèi)徑比值增高及小動(dòng)脈的減少，并繼以血管功能減退。這些改變是血壓升高與病情惡化的病理結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常，升高血流阻力，增強(qiáng)小動(dòng)脈壁對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性，削弱血管的自主功能和血管最大擴(kuò)張能力。ACEI及長(zhǎng)效鈣拮抗劑可逆轉(zhuǎn)和延緩血管重構(gòu)。

2.3 高血壓與胰島素拮抗 胰島素抵抗在高血壓人群占50%。它主要是機(jī)體組織細(xì)胞對(duì)胰島素的作用缺乏正常反應(yīng)，既其敏感性和反應(yīng)性降低的一種病理生理反應(yīng)。胰島素抵抗及其繼發(fā)的高胰島素血癥可能是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病的發(fā)病基礎(chǔ)。臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓、肥胖、高甘油三脂血癥以及高胰島素血癥和糖耐量降低常合并存在，被稱為“X綜合征”或胰島素抵抗綜合征。胰島素抵抗可促發(fā)和加重高血壓與下列因素有關(guān)：

①高胰島素血癥促進(jìn)腎小管特別是近曲小管對(duì)鈉重吸收，引起體內(nèi)鈉、水潴留，血容量增加，血壓上升。

②胰島素增交感神經(jīng)活性，后者促進(jìn)血糖上升，又進(jìn)一步導(dǎo)致血糖增高和胰島素分泌增多，更加重胰島素的血管毒性作用。

③胰島素對(duì)兒茶酚胺刺激脂肪組織合成前列環(huán)素和前列腺素E具有抑制作用。

④胰島素抵抗引起纖溶系統(tǒng)缺陷，纖溶酶原激活劑抑制物濃度增高，小而致密的LDL水平上升，加速動(dòng)脈粥樣硬化病理進(jìn)程與血栓形成。

⑤可引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，生長(zhǎng)因子增多及其作用加強(qiáng)，促進(jìn)血管重構(gòu)的發(fā)生。

迄今認(rèn)為ACEI與α受體阻滯劑為可能降低胰島素抵抗的降壓藥。

3 老年高血壓的診斷

現(xiàn)已公布的《高血壓防治指南》試行本，對(duì)高血壓的診斷采用了1999年WHO提出的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。老年高血壓是指大于60歲的成人中，未服用高血壓藥物的情況下，收縮壓（SBP）≥18.6 kPa（140 mmHg），和（或）舒張壓（DBP）≥12.0 kPa（90 mmHg）。單純收縮期高血壓是指收縮壓（SBP）≥18.6 kPa（140 mmHg），舒張壓＜12.0 kPa（90 mm-Hg）。

4 臨床降壓藥物及其應(yīng)用

4.1 利尿劑 是最早被證實(shí)有明確的預(yù)防心血管病并發(fā)癥與降低死亡率的第一線降壓藥物。該藥作用溫和平穩(wěn)，價(jià)格低廉，可與多種其他一線降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。但這類(lèi)藥物卻也有不可忽視的缺點(diǎn)，如可致血鉀和糖耐量降低，引起血脂（主要為T(mén)G）升高，加劇痛風(fēng)發(fā)作等。所以，在長(zhǎng)期用藥中應(yīng)密切觀察患者的血電解質(zhì)、血糖、尿酸以及血脂水平，并及時(shí)預(yù)防和糾正它們的異常改變。所以噻嗪類(lèi)如雙氫克尿噻的劑量宜?。?.25～12.5 mg，每天1次），注意補(bǔ)鉀。

屬于利尿劑而且有輕微鈣拮抗作用的吲噠帕胺（壽比山，鈉催離），能使血管擴(kuò)張，對(duì)脂代謝無(wú)不利影響，利尿作用弱，無(wú)需補(bǔ)鉀。近年證實(shí)本品可使LVH和血管重構(gòu)減輕，降壓作用溫和，不良反應(yīng)少，適用于輕中度高血壓。每日一次2.5 mg，可穩(wěn)定降壓，與其他降壓藥物合用效果更好。

4.2 鈣拮抗劑（CCA） 該類(lèi)藥物可通過(guò)擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈使外周阻力下降，致使血壓降低。該類(lèi)藥物還可擴(kuò)張冠脈，增加心肌供血。另外，鈣拮抗劑還可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)LVH與血管重構(gòu)，且它們對(duì)血脂和糖代謝無(wú)不良影響，因此高血壓合并冠心病心絞痛（冠脈痙攣為主者尤宜）選用更好。對(duì)于短效的鈣拮抗劑也要重視它們的不利影響諸如：增加心率、負(fù)性肌力作用，反射性腎素－血管緊張素水平升高、兒茶酚胺水平升高等。因此，短效鈣拮抗劑的使用應(yīng)控制劑量，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件時(shí)最好使用長(zhǎng)效制劑逐步取代短效制劑，如硝苯地平的控釋片拜心同，氨氯地平（絡(luò)合喜）、非洛地平（波依定）和拉西地平（樂(lè)息平）等。

4.3 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）是調(diào)節(jié)血壓的主要生理機(jī)制，該系統(tǒng)的活性阻抑使血壓下降。ACEI通過(guò)抑制血漿RAS以及通過(guò)降低交感神經(jīng)興奮和去甲腎上腺素的釋放、減少醛固酮釋放、抑制激肽酶Ⅱ而增加緩激肽的舒血管作用降壓。該藥降壓安全穩(wěn)定，大部分病人均能耐受。適用于同時(shí)患有心力衰竭、糖尿病與輕、中度腎功能不全者。現(xiàn)已證明能減少充血性心衰及AMI后心排血指數(shù)降低者的并發(fā)癥和死亡率。該藥可逆轉(zhuǎn)或減輕LVH與血管重構(gòu)，阻抑糖尿病腎病的病情惡化，對(duì)尿酸、血糖及脂肪代謝無(wú)不良影響。禁用于腎動(dòng)脈狹窄（特別是雙側(cè)者）及孕婦。其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為干咳。其代表藥有卡托普利、依拉普利、福辛普利等。

4.4 β阻滯劑 關(guān)于β受體阻滯劑是否繼續(xù)用于一線抗高血壓藥物，目前存有爭(zhēng)議。老的觀點(diǎn)認(rèn)為這類(lèi)藥物特別適用于早期高血壓伴有交感興奮、甲亢、冠心病、快速性心律失常及更年期患者。需要注意的是該藥單獨(dú)降壓療效作用欠佳，可與其他降壓藥物合用。該藥對(duì)老人要從小劑量開(kāi)始。β阻滯劑可影響脂質(zhì)及糖代謝，長(zhǎng)期服用要謹(jǐn)慎。該藥的不良反應(yīng)還有心率緩慢、周?chē)茏枇υ黾印⑿募∈湛s功能減弱及支氣管痙攣等，用藥要注意其禁忌證，最好選用選擇性β阻滯劑，如阿替洛爾、美托洛爾、康可等。

4.5 血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 通過(guò)阻斷血管緊張素ⅡAT1受體而起降壓作用。該藥降壓效果好，對(duì)心率及心房壓均無(wú)影響，可治療充血性心力衰竭，對(duì)抗心臟與血管重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)LVH，對(duì)腎臟產(chǎn)生有利的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，擴(kuò)張腎血管等，該藥病人耐受性好，副作用小，很少引起干咳，對(duì)老人尤為有利。制劑有氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、伊普沙坦。

4.6 α受體阻滯劑 可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降壓療效好，也可治療心力衰竭。該藥能夠改善脂肪和胰島素代謝異常，可減輕高血壓所致心肌肥厚作用。適用于老年人高血壓合并高血脂、高血糖及周?chē)懿∽冋?。不良反?yīng)有體位性低血壓、頭暈、惡心等。藥物有哌唑嗪、特拉唑嗪（高特靈）等。

硝普鈉直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降壓迅速而明顯，主要用于急重病例的降壓和急性左心衰的治療。

5 有并發(fā)癥老年高血壓病的治療選藥

5.1 合并糖尿病 治療首選ACEI及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鈣拮抗劑。ACEI及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑可緩解糖尿病腎病，減低糖尿病患者高血壓、腦卒中及心肌梗死發(fā)病率及死亡率。ACEI使緩激肽水平增加有利于改善胰島素的敏感性。鈣拮抗劑對(duì)糖尿病腎病有保護(hù)作用，對(duì)血脂和糖代謝無(wú)不利影響，目前推薦用長(zhǎng)效鈣拮抗劑。

5.2 合并慢性腎臟疾病 治療首選ACEI及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。ACEI已經(jīng)證明能阻抑糖尿病腎病和中度腎功能不全者的病情惡化。血管緊張素II受體拮抗劑可對(duì)腎臟產(chǎn)生有利的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，擴(kuò)張腎血管、降低腎小球內(nèi)壓與毛細(xì)血管壓和出球小動(dòng)脈阻力，增加腎毛細(xì)血管血流量，而不改變單個(gè)腎單位的小球?yàn)V過(guò)。應(yīng)注意這兩種藥禁用于腎動(dòng)脈狹窄（特別是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄）的患者。

6 最新進(jìn)展

2014美國(guó)成人高血壓指南（JNC8）發(fā)表的文獻(xiàn)中就高血壓病人的開(kāi)始治療時(shí)間，高血壓病人降壓的目標(biāo)以及如何選用降壓藥提出了新的觀點(diǎn)摘述如下［6］：

6.1 年齡在60及以上的高血壓病人，當(dāng)血壓≥150／90 mm-Hg時(shí)，開(kāi)始啟用降壓藥物，降壓目標(biāo)為＜150／90 mmHg，，而以前觀點(diǎn)認(rèn)為，該類(lèi)人群的降壓目標(biāo)應(yīng)＜140／90 mmHg。

6.2 對(duì)于患有糖尿病和慢性腎臟疾病的高血壓患者，當(dāng)血壓≥140／90 mmHg時(shí)，開(kāi)始啟用降壓藥物，降壓目標(biāo)應(yīng)＜140／90 mmHg，而以前該類(lèi)人群的降壓目標(biāo)應(yīng)＜130／80 mm-Hg。

6.3 新指南僅建議將噻嗪類(lèi)利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑以及鈣通道阻滯劑（CCB）作為一線降壓藥物，不再推薦β受體阻滯劑用于高血壓患者的初始治療。研究表明β阻滯劑可提高病人中風(fēng)的發(fā)病率。鑒于該指南針對(duì)美國(guó)高血壓患者制定，是否適用于我國(guó)還有待于根據(jù)臨床實(shí)踐進(jìn)一步研討。

總之，老年高血壓的治療，不僅要顧及高血壓本身的治療，還要顧及其他兼癥的控制及藥物對(duì)代謝的影響。這些對(duì)高血壓的療效及預(yù)后至關(guān)重要。

［1］Yang ZJ，Liu J，GE JP，et al.Prevalence of cardiovascular disease risk factor in the Chinese population：the 2007－2008 China National Diabetes and Metabolic Disorders Study［J］.Eur Heart J，2012，33（2）：213－220.

［2］李曉英，賈曉清，趙黎明，等.老年人血脂、血糖水平與高血壓患病率的關(guān)系［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（4）：321－322.

［3］唐景華，馬光仁.老年高血壓藥物治療的新進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，13：1811－1814.

［4］羅鋼.老年性高血壓治療與心腦血管疾病的預(yù)防［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18（7）：979－980.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2011版）［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，51（1）：76－82.

［6］Thomas G，Shishehbor M，Brill D，et al.New hypertension guidelines：one size fits most［J］.Cleve Clin J Med，2014，81（3）：178－188.

Research progress and medication on elderly hypertension

ZHENG Qiu-li
（Outpatient Department，No.2 Jizhen Department，Nanjing 211189，China）

ObjectiveTo probe the new progesss on the diagnosis and treatment of elderly hypertension.M ethodsTo summarize the research progress on disease rate，clinical feature，clinical pathophysiology，diagnosis and treatmentof elderly hypertension by consulting the literatures for the past few years and combining with clinical experience.ResultsandConclusionThe treatment of elderly hypertension should be care not only the therapy of hypertension but also the control of other symptomss and themetabolic effect of drugs.

Hypertension；Clinicalmedication；Elderly

R972＋.4

A

2095－5375（2014）12－0724－003

鄭秋麗，女，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床心血管內(nèi)科，E－mail：sophice999＠sina.com