微創(chuàng)理念在神經(jīng)外科教學(xué)改革中的實踐

劉亞偉，王 海，漆松濤

(南方醫(yī)科大學(xué) 南方醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510515)

顱內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能重要，因此，高水平的神經(jīng)外科醫(yī)生在通過手術(shù)治愈疾病的同時，應(yīng)具備盡可能保護(hù)顱腦功能的能力。然而，我國達(dá)到高水平的醫(yī)生數(shù)量卻很有限。

1 神經(jīng)外科醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)現(xiàn)狀

神經(jīng)外科是外科學(xué)的二級學(xué)科，目前，我國已建立了較完善的神經(jīng)外科體系，診療水平日益現(xiàn)代化，從業(yè)醫(yī)師數(shù)量已經(jīng)達(dá)到1萬人左右[1]。但是，由于神經(jīng)外科專科性強(qiáng)，涉及的基礎(chǔ)學(xué)科廣，新知識、新技術(shù)層出不窮，這些基本特點決定了要想成為一名合格的神經(jīng)外科?？漆t(yī)師，其學(xué)習(xí)曲線和成長時間均較其他外科專業(yè)更長[2]。因此，我國真正具有高水平的神經(jīng)外科醫(yī)師并不多，要爭取在較短的時間內(nèi)為中國培養(yǎng)出高水平的神經(jīng)外科醫(yī)師，任務(wù)十分艱巨。

1．1 神經(jīng)外科?？漆t(yī)生的培養(yǎng)體系

縱觀我國各個級別醫(yī)院，神經(jīng)外科從業(yè)人員來源復(fù)雜，具有多樣性。剛進(jìn)入神經(jīng)外科臨床工作需要進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練的低年資醫(yī)生主要包括：應(yīng)屆五年制本科生、三年制碩士研究生、三年制博士研究生、七年制本碩連讀碩士研究生、八年制本碩博博士研究生。在省級醫(yī)院例如醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，都是碩士或者博士畢業(yè)后才開始進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)；而在更多的基層醫(yī)院，神經(jīng)外科專科醫(yī)師從業(yè)前多數(shù)沒通過規(guī)范化培訓(xùn)，甚至由其他?？漆t(yī)師來兼任神經(jīng)外科醫(yī)師[3]。

1．2 神經(jīng)外科?？漆t(yī)生的培養(yǎng)方式

無論何種來源的神經(jīng)外科醫(yī)生，基本上都以五年制本科臨床醫(yī)學(xué)教育為訓(xùn)練基礎(chǔ)。然而，神經(jīng)外科屬于外科學(xué)的二級學(xué)科, 專科性強(qiáng), 在五年制本科教學(xué)大綱中未做系統(tǒng)要求。因此，這些低年資醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)普遍薄弱, 再加上各級醫(yī)院沒有形成嚴(yán)格的培訓(xùn)計劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致神經(jīng)外科醫(yī)生水平參差不齊，這在神經(jīng)外科專業(yè)領(lǐng)域基本上已達(dá)成了共識[4]。

高水平神經(jīng)外科醫(yī)生的培養(yǎng)成為業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點，引起了廣泛討論，但是討論內(nèi)容普遍集中于教學(xué)、培訓(xùn)的方法[5]，而忽略了對微創(chuàng)理念的提倡以及教學(xué)內(nèi)容的改革。

2 顯微外科技術(shù)引起的神經(jīng)外科理論進(jìn)步

神經(jīng)外科微創(chuàng)理念的實現(xiàn)，依賴于顯微神經(jīng)外科的發(fā)展。顯微神經(jīng)外科學(xué)的建立，使神經(jīng)外科的治療水平有了劃時代的飛躍。顯微神經(jīng)外科手術(shù)改變了傳統(tǒng)的肉眼下手術(shù)的方法，在手術(shù)顯微鏡下手術(shù)視野放大、清晰，使操作精細(xì)、準(zhǔn)確，使以往手術(shù)難以操作的顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)區(qū)域也能做到病灶切除，同時又能使損傷減少到最低限度。

為適應(yīng)顯微神經(jīng)外科手術(shù)需要，20 世紀(jì)60 年代起，一些國家的神經(jīng)外科興起了的顯微神經(jīng)解剖研究，迄今已為臨床提供了新的詳細(xì)而實用的顯微神經(jīng)解剖資料及圖譜[6]。

1976年，Yasargil報道了1500例顱內(nèi)手術(shù)中通過顯微鏡對腦池及其內(nèi)容物的觀察結(jié)果，之后又做了大量的研究工作，1984年總結(jié)4200例顱內(nèi)和椎管手術(shù)及200例尸體解剖的經(jīng)驗，出版了《顯微神經(jīng)外科學(xué)》一書，全面報道了顱內(nèi)腦池。隨后1988年Rhoton對后顱窩腦池，1996年vinas對幕上、幕下和小腦幕周圍的蛛網(wǎng)膜小梁和腦池分別做了深入研究。神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用使得人們能夠比肉眼更加細(xì)致清晰的觀察到生理和病理狀態(tài)下各部位蛛網(wǎng)膜與腦池的形態(tài)和境界，從而開始逐漸領(lǐng)悟到蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔、腦池對腫瘤生長方式、腦脊液循環(huán)通路和手術(shù)切除技巧等所具有的獨特意義。作為開拓者的Yasargil的主要貢獻(xiàn)在于，雖然他并不是蛛網(wǎng)膜、腦池的發(fā)現(xiàn)者和命名者，但卻是首次將顱內(nèi)“腦池”這一理念真正引入到神經(jīng)外科，在此基礎(chǔ)上提出“腦池是顯微神經(jīng)外科醫(yī)生的路徑圖”，強(qiáng)調(diào)“顱內(nèi)手術(shù)應(yīng)從一個腦池到另一個腦池”，從而建立了當(dāng)代顯微神經(jīng)外科最基本的理論和方法。這個理念后來也逐漸得到了當(dāng)代神經(jīng)外科學(xué)界的廣泛認(rèn)同和接受。

2.1 我國顯微神經(jīng)外科的發(fā)展和現(xiàn)狀

我國顯微神經(jīng)外科在20 世紀(jì)90 年代迅速普及, 21世紀(jì)以來，漆松濤[8]、呂健、王守森等對顱內(nèi)顯微解剖結(jié)構(gòu)做了系列研究，進(jìn)行了系統(tǒng)性的闡述，并積極進(jìn)行該理念的推廣。但是比較多的神經(jīng)外科醫(yī)師缺乏正規(guī)的顯微神經(jīng)外科技術(shù)培訓(xùn),在顯微神經(jīng)外科基本操作,顯微神經(jīng)解剖知識掌握程度等方面,都存在不同程度的問題。

3 南方醫(yī)院神經(jīng)外科在顯微神經(jīng)外科教學(xué)中的實踐

3.1 顯微神經(jīng)外科教材準(zhǔn)備

南方醫(yī)院神經(jīng)外科結(jié)合臨床實踐及顯微解剖研究，在顱內(nèi)顯微結(jié)構(gòu)研究中獲得豐碩的成果，在國內(nèi)外發(fā)表大量研究論文[9-11]，引起強(qiáng)烈反響。我院目前已對顱內(nèi)顯微結(jié)構(gòu)國內(nèi)外研究成果進(jìn)行系統(tǒng)性整理，擬出版專著中英文版本各一部，作為神經(jīng)外科臨床醫(yī)生培訓(xùn)的主要參考資料。

另外，南方醫(yī)院神經(jīng)外科在多年臨床實踐中拍攝了大量關(guān)于顱內(nèi)顯微結(jié)構(gòu)的錄像和照片，也可作為神經(jīng)外科臨床醫(yī)生培訓(xùn)的重要參考資料。

3.2 建設(shè)顯微神經(jīng)外科教學(xué)基地

南方醫(yī)院神經(jīng)外科建立了專門的顱內(nèi)顯微結(jié)構(gòu)實驗室，包括顯微解剖操作室、尸體標(biāo)本儲藏室、標(biāo)本準(zhǔn)備室，可作為科研、教學(xué)使用。

顯微操作室主要用于臨床醫(yī)師顯微手術(shù)培訓(xùn), 各種解剖類的實驗, 同時也為臨床培訓(xùn)班提供幫助。目前具有zeiss NC-4 手術(shù)顯微鏡2 臺,Leica 移動式顯微鏡4 臺,Leica 臺式顯微鏡8 臺, Metronic 電動和啟動磨鉆8 臺, Rudof 內(nèi)鏡系統(tǒng)l 套, 神經(jīng)顯微器械8 套和一些常規(guī)的開顱設(shè)備。還具有和顯微鏡相連的實時監(jiān)控和錄像刻錄系統(tǒng), 保證了手術(shù)顯微鏡下的操作能記錄并方便回放采圖和刻錄存檔。

標(biāo)本準(zhǔn)備室用來對尸體或尸頭標(biāo)本進(jìn)行固定、灌注和使用前處理。通常包括有各種試劑和管道灌注用的填充劑, 如福爾馬林、酒精、甘油、丙酮、鹽酸、乳膠、明膠、自凝牙托材料、有機(jī)玻璃單體、15%-25% 乙酸乙酯過氯乙烯溶液和塑化劑等, 還有各類插管需使用的器械和工具。

3.3 顱內(nèi)顯微結(jié)構(gòu)的解剖訓(xùn)練及教學(xué)方法

根據(jù)顱內(nèi)顯微結(jié)構(gòu)的分布及其解剖學(xué)特點，解剖訓(xùn)練主要選擇顱底顯微解剖訓(xùn)練。

顱底外科是涉及神經(jīng)外科、耳鼻咽喉-頭頸外科、口腔頜面外科、眼科、整形外科、神經(jīng)放射及解剖、病理等多學(xué)科合作的交叉學(xué)科。長期以來，由于其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，顱底區(qū)被認(rèn)為是手術(shù)的禁區(qū)，這個區(qū)域用傳統(tǒng)的分離技術(shù)進(jìn)行手術(shù)有很高的致殘率。進(jìn)行顱底顯微解剖訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容要更接近實際顯微手術(shù)的需要。

一方面采用多媒體教學(xué)方式，通過病理解剖與正常解剖相對照、典型手術(shù)病例、術(shù)中錄像等手段，向接受培訓(xùn)的人員展示顱內(nèi)典型的顯微結(jié)構(gòu)及其臨床意義。另外，還應(yīng)用先進(jìn)的手術(shù)錄像系統(tǒng)，讓學(xué)員現(xiàn)場觀察手術(shù)過程，更深刻體會顱內(nèi)顯微結(jié)構(gòu)對顱內(nèi)病變的發(fā)生發(fā)展以及手術(shù)的重要性。更最重要的是要求低年資醫(yī)師在培訓(xùn)基地接受顯微解剖訓(xùn)練，親身對標(biāo)本進(jìn)行研究，使其對顱內(nèi)顯微結(jié)構(gòu)認(rèn)識更加直觀而深刻。

十余年在顯微神經(jīng)外科方面的積累使我院的微創(chuàng)理念得以貫徹實施，接受系統(tǒng)培訓(xùn)的神經(jīng)外科醫(yī)生手術(shù)技巧嫻熟、治療效果好、手術(shù)并發(fā)癥少，極大減輕患者負(fù)擔(dān)。總結(jié)微創(chuàng)理念在神經(jīng)外科教學(xué)中的實踐，體現(xiàn)出以下幾個方面的重要意義：①豐富和完善神經(jīng)外科教學(xué)、培訓(xùn)體系，②增強(qiáng)神經(jīng)外科領(lǐng)域醫(yī)生的微創(chuàng)意識，③促進(jìn)神經(jīng)外科領(lǐng)域醫(yī)生對顯微外科的掌握和應(yīng)用，④提高神經(jīng)外科領(lǐng)域醫(yī)生的診療水平。

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