重癥肌無(wú)力30例臨床分析

劉繼剛 常仁安 陳文俊 貴州省遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)二科 563000

重癥肌無(wú)力（Myasthenia gravis，MG）是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的及補(bǔ)體參與的一種神經(jīng)－肌肉接頭（NMJ）處傳遞障礙的自身免疫性疾病，病變主要累及NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體（AchR）［1］。MG臨床表現(xiàn)豐富多樣但缺乏特異性，易誤診、漏診而延誤診斷和治療。為提高臨床醫(yī)生對(duì)MG的認(rèn)識(shí)和診治水平，筆者對(duì)我科2007年11月－2014年3月診治的30例重癥肌無(wú)力病人的臨床資料進(jìn)行了總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例均為住院病人，均有典型的肌無(wú)力臨床表現(xiàn)，均符合重癥肌無(wú)力的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男17例，女13例，男∶女＝1.31∶1。年齡7～72歲，平均年齡42歲。病程20d～12年，平均病程50d。其中≤8歲發(fā)病1例（3.3%），9～19歲發(fā)病2例（6.7%），20～59歲發(fā)病17例（56.7%），≥60歲發(fā)病10例（33.3%）。

1.2 臨床表現(xiàn)和分型 以眼部癥狀首發(fā)者共23例（單上瞼下垂13例，雙上瞼下垂3例，復(fù)視2例，斜視1例，眼球運(yùn)動(dòng)受限1例，上瞼下垂合并復(fù)視3例），以飲水反嗆、說(shuō)話帶鼻音、吞咽困難為首發(fā)癥狀者4例，以四肢無(wú)力、抬頭困難、聳肩無(wú)力為首發(fā)癥狀者3例。肌無(wú)力受累范圍及病情嚴(yán)重性依據(jù)改良Osserman分型［2］：Ⅰ型（眼肌型）6例，占20.0%；ⅡA型（輕度全身型）9例，ⅡB型（中度全身型）7例，Ⅱ型占53.3%；Ⅲ型（重度急進(jìn)型）5例，占16.7%；Ⅳ型（遲發(fā)重癥型）3例，占10.0%。合并癥：胸腺瘤4例，胸腺增生6例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，甲狀腺功能亢進(jìn)2例，糖尿病4例，高血壓病3例，冠心病史2例，腦卒中3例，高脂血癥2例。

1.3 輔助檢查 本組30例病人疲勞試驗(yàn)及新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性28例，乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性25例，低頻重復(fù)電刺激檢查陽(yáng)性22例。全部病例均行胸腺CT檢查，發(fā)現(xiàn)胸腺增生6例，胸腺瘤4例，陽(yáng)性率33.3%。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 30例病人確診后常規(guī)予以膽堿酯酶抑制劑，選用最常用且不良反應(yīng)較少的溴吡啶斯的明口服，根據(jù)臨床表現(xiàn)增加劑量。對(duì)所有的中至重度MG病人，聯(lián)用甲潑尼龍大劑量隔日療法，仍不能緩解或反復(fù)發(fā)生危象的，可予甲潑尼龍1 000mg／d，連用3d的沖擊療法。如激素治療效果不滿意，存在禁忌證或病人不能耐受拒絕應(yīng)用時(shí)，考慮加用免疫抑制劑及丙種球蛋白，合并胸腺瘤、胸腺增生者行手術(shù)切除或胸腺放射治療。同時(shí)治療伴隨疾病，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，防治感染及并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

所有病人入院后行藥物治療，合并胸腺異常者，在控制癥狀后行胸腺切除術(shù)8例，其中術(shù)后癥狀明顯改善一直穩(wěn)定者6例，術(shù)后無(wú)好轉(zhuǎn)癥狀依舊存在者2例。其余22例病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，繼續(xù)口服抗膽堿酯酶藥物維持，恢復(fù)了正常生活。

3 討論

3.1 重癥肌無(wú)力（MG） 早在17世紀(jì)70年代被Willis描述，在上世紀(jì)60年代被發(fā)現(xiàn)其與自身免疫功能障礙有關(guān)，即神經(jīng)－肌肉接頭的突觸后膜乙酰膽堿受體受到自身抗體攻擊，使得乙酰膽堿受體數(shù)目顯著減少而引起的自身免疫性疾病。常合并甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、天皰瘡等其他自身免疫性疾病。研究發(fā)現(xiàn)MG可發(fā)病于不同年齡組，但以中青年人群為主，中青年占同期總體MG的61.00%，兒童占25.67%，老年人占13.33%［3］。MG通常為緩慢起病，全身骨骼肌均可受累，常從眼外肌無(wú)力開始最為多見，隨病程進(jìn)展可逐步累及到其他肌群，臨床特點(diǎn)為受累的橫紋肌呈病態(tài)疲勞，肌無(wú)力呈斑片狀分布，程度隨活動(dòng)而加重，不符合某神經(jīng)或神經(jīng)根支配，晨起或休息后癥狀可緩解，下午或傍晚勞累后加重，表現(xiàn)為規(guī)律的晨輕暮重波動(dòng)性變化，結(jié)合新斯的明試驗(yàn)、神經(jīng)重復(fù)頻率刺激檢查及免疫學(xué)等檢查，通?？纱_診。感染、精神刺激、妊娠、過(guò)勞、酸中毒、氨基糖苷類抗生素等藥物的使用，可促使病情惡化，甚至誘發(fā)危象。胸腺是T淋巴細(xì)胞成熟的免疫器官，T淋巴細(xì)胞可介導(dǎo)免疫耐受以免發(fā)生自身免疫反應(yīng)。目前研究認(rèn)為，80%以上的MG病人都有胸腺異常，65%胸腺增生，10%～20%病人為胸腺瘤，重癥肌無(wú)力的發(fā)生、發(fā)展與胸腺內(nèi)發(fā)生的異常免疫直接相關(guān)［4］。

3.2 MG的治療 主要是對(duì)癥及病因治療，膽堿酯酶抑制劑是治療MG最主要而有效的傳統(tǒng)藥物，主要是改善癥狀但持續(xù)時(shí)間不會(huì)太久，故多數(shù)病人仍需接受其他治療。長(zhǎng)期應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑會(huì)加重神經(jīng)－肌肉接頭處的病理改變，表現(xiàn)為對(duì)這類藥物的敏感性降低、需求量增加，并且副作用也更明顯［5］。盡管缺乏皮質(zhì)激素治療重癥肌無(wú)力的大眾的病例對(duì)照研究，但皮質(zhì)激素是最常應(yīng)用的、有效的免疫抑制劑［6］。甲基潑尼松龍是目前MG免疫治療的支柱，短程大劑量沖擊治療，可以使70%～80%的MG病人獲得敏感療效，但大劑量激素在短期內(nèi)可直接抑制乙酰膽堿受體離子通道，明顯下調(diào)糖皮質(zhì)激素受體，致神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)減弱及高親和力的糖皮質(zhì)激素受體短期快速下降，激素作用不足迅速出現(xiàn)，從而導(dǎo)致早期出現(xiàn)一過(guò)性加重并可能促發(fā)肌無(wú)力危象，長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)注意皮質(zhì)類固醇副作用，如Cushing綜合征、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、胃潰瘍、低鉀等。免疫抑制劑目前常用的包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。該類藥物用于對(duì)膽堿酯酶抑制劑和激素療法無(wú)效、療效差或不能耐受的MG病人，伴有糖尿病、潰瘍病及胸腺摘除術(shù)效果不佳的重癥肌無(wú)力病人。副作用為惡心、厭食、脫發(fā)、骨髓抑制、肝腎損害等。免疫球蛋白能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，臨床上適用于治療多種免疫性疾病，研究表明，其治療難治性MG的療效佳，耐受性好和并發(fā)癥發(fā)生率低，但價(jià)格昂貴。胸腺切除術(shù)可使MG病人獲得理想的遠(yuǎn)期效果已得到公認(rèn)，因此應(yīng)選擇好適應(yīng)證并適當(dāng)放寬胸腺手術(shù)治療指征，凡肌無(wú)力癥狀重，并經(jīng)藥物治療無(wú)效者應(yīng)盡早手術(shù)。同時(shí)注意圍手術(shù)期處理，這樣才能降低術(shù)后的并發(fā)癥率和病死率，提高手術(shù)有效率?？傊R床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人年齡、病情嚴(yán)重的程度、伴隨疾病等多種因素，采用個(gè)體化的綜合治療方案。

總之，重癥肌無(wú)力是一種常見難治病，更多了解MG臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣性特征，有利于臨床醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行臨床診治及鑒別，以免延誤治療造成不良后果。

［1］ 陳康寧，李露斯.神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷與治療學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：255.

［2］ 佚名.中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療專家共識(shí)〔J〕.中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，18（5）：368－372.

［3］ 陳玉萍，魏東寧.不同年齡組重癥肌無(wú)力患者的臨床特點(diǎn)及療效分析〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2010，35（7）：869.

［4］ 常婷.重癥肌無(wú)力免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，18（5）：357－360.

［5］ 潘鐵成，楊明山.胸腺疾病〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：134－170.

［6］ Bedlack RS，Sanders DB.Steroid treatment for myasthenia gravis：steroids have an important role〔J〕.Muscle Nerve，2002，25（1）：117－121.