超聲彈性成像對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別的優(yōu)勢(shì)

葛 妍(綜述)，馬富成(審校)

(新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院超聲二科，烏魯木齊 830011)

甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，并且絕大多數(shù)為實(shí)性腫塊，但目前常用的超聲檢查方法在鑒別腫物良惡性方面的靈敏度和特異度均較低。因此，如何鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性對(duì)其治療及預(yù)后非常重要。在臨床上常常通過(guò)CT、磁共振成像或細(xì)針穿刺活檢的方法來(lái)區(qū)分良、惡性甲狀腺腫物，但是相比這些檢查方法，超聲被視為一種簡(jiǎn)便、效果優(yōu)良、無(wú)輻射而且經(jīng)濟(jì)的檢查方法，特別是超聲彈性成像(ultrasonic elastography,UE)技術(shù)的突飛猛進(jìn)。這種技術(shù)更是被稱(chēng)為繼A、B、D、M型超聲之后的E型超聲模式[2]，對(duì)甲狀腺良、惡性腫物的鑒別具有更深遠(yuǎn)的臨床意義。

1 UE的工作原理

20世紀(jì)90年代初，Ophir等[3]提出了UE概念的雛形。該技術(shù)的工作原理本質(zhì)上就是利用人體組織不同的微觀結(jié)構(gòu)和不同的硬度所造成彈性系數(shù)的差異不同而產(chǎn)生的。當(dāng)給予組織一定的壓力時(shí)，組織反饋回來(lái)的變形程度就有所差異，一般，組織越硬，其彈性系數(shù)越??；在給予組織同等的壓力下，組織的變形度與彈性系數(shù)呈反比，即系數(shù)越小則組織的變形程度越大，而系數(shù)越大則變形度越小。技術(shù)人員可以將這個(gè)差異的變化幅度利用彩色圖像的形式表現(xiàn)出來(lái)，比如將彈性系數(shù)小且受到壓力后組織變形明顯的標(biāo)注為紅色，表示組織柔軟；反之則標(biāo)注為藍(lán)色，表示組織較硬。故而臨床醫(yī)師通過(guò)這種顏色的差異，就可以做出甲狀腺是良性還是惡性的初步診斷。

2 UE的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

縱觀全球，UE作為一種新技術(shù)，必然要經(jīng)歷新生事物成長(zhǎng)的曲折。盡管學(xué)者對(duì)UE的研究不斷的深入，但是仍處于起步階段，因此應(yīng)用彈性技術(shù)對(duì)結(jié)節(jié)病變進(jìn)行硬度分級(jí)還沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。Garra等[4]通過(guò)灰階圖像對(duì)彈性圖像做出了定性解釋?zhuān)J(rèn)為類(lèi)似脂肪的軟組織圖像多為明亮的區(qū)域；而類(lèi)似腫瘤的致密組織圖像多為灰暗的區(qū)域。Hiltawsy等[5]認(rèn)為根據(jù)不同的顯色可以判斷組織的柔軟度，比如綠色代表組織平均硬度；紅色代表比平均組織軟；藍(lán)色代表比平均組織硬。Itoh等[6]提出的五分評(píng)分法是現(xiàn)階段使用較為廣泛的方法，具體的評(píng)分如下：病變區(qū)與周?chē)M織完全為綠色覆蓋為1分；病變區(qū)內(nèi)藍(lán)綠混雜，以綠色為主(綠色區(qū)域面積>50%)為2分；病變區(qū)以藍(lán)色為主(藍(lán)色區(qū)域面積介于50%～90%)，周邊見(jiàn)部分綠色為3分；病變區(qū)幾乎為藍(lán)色覆蓋(藍(lán)色區(qū)域面積>90%以上)為4分；病變區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋，且病變周?chē)纳俨糠纸M織也為藍(lán)色為5分。在灰階超聲可疑惡性的基礎(chǔ)上，聯(lián)合UE檢查，如果UE評(píng)分在4分以上則可以診斷為惡性，即病灶組織的評(píng)分越高，其惡性程度就越大。Rago等[7]研究結(jié)果顯示，當(dāng)腫物的彈性評(píng)分高于4分時(shí)，則腫物為惡性的危險(xiǎn)性就越大，特異度為90%以上，靈敏度為80%以上。冉青等[8]研究發(fā)現(xiàn)，以3分為界劃分為兩組，對(duì)甲狀腺良、惡性腫物進(jìn)行判斷：3分以下者多呈良性病變，而3分以上者多為惡性病變，靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為87.5%、96.4%及88.3%。由此認(rèn)為，UE在判斷甲狀腺腫物良、惡性的鑒別診斷上具有很實(shí)用的臨床價(jià)值。

3 UE在甲狀腺疾病診斷中的臨床應(yīng)用

UE是通過(guò)對(duì)不同組織內(nèi)硬度差別進(jìn)行成像，并以此來(lái)判斷所測(cè)組織的良、惡性[9]。隨著人民生活水平的不斷提高，自我進(jìn)行查體的意識(shí)也不斷增強(qiáng)，但是即使醫(yī)師通過(guò)觸診也很難去鑒別甲狀腺腫物的良惡性。觸診是臨床醫(yī)師最為基本的體檢措施，而彈性成像就是將觸診的結(jié)果通過(guò)儀器變得更加的直觀易懂[10]，并作為一種新技術(shù)逐漸運(yùn)用到了臨床實(shí)踐中，在與傳統(tǒng)的二維灰階超聲及彩色多普勒超聲等方法比較中顯示出其優(yōu)勢(shì)性。

通常，惡性病變常導(dǎo)致彈性特征改變，組織硬度相應(yīng)增加，彈性評(píng)分增高。這主要是由于惡性腫物多為實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)整，并浸潤(rùn)性生長(zhǎng)且易與相鄰的組織分界不清[11]，這也是UE診斷甲狀腺癌的主要依據(jù)。劉芳等[12]以病理檢查結(jié)果為對(duì)照，對(duì)130多個(gè)結(jié)節(jié)甲狀腺腫物分析研究后認(rèn)為，此項(xiàng)技術(shù)的靈敏度為90.91%，特異度為76.47%，準(zhǔn)確度為80.00%。2005年，Lyshchik等[13]對(duì)31例患者(52個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié))的UE進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，不同的甲狀腺結(jié)節(jié)有不同的彈性圖像特征，如囊性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為邊界清晰、形狀規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，部分囊性結(jié)節(jié)可以表現(xiàn)為邊界模糊、形態(tài)欠規(guī)整的低回聲，這可能與囊腫內(nèi)出血或有膠質(zhì)成分有關(guān)，認(rèn)為利用UE技術(shù)只有當(dāng)彈性評(píng)分>3分時(shí)(即特異度為85%，靈敏度為35%)和彈性評(píng)分>1分時(shí)(特異度為90%，靈敏度為45%)才與甲狀腺腫塊的惡性呈顯著相關(guān)。但是，由于這兩個(gè)準(zhǔn)則的敏感性偏低，所以它們的應(yīng)用價(jià)值不高。Rago等[7]同樣以5分法判斷甲狀腺腫物的良惡性時(shí)認(rèn)為：當(dāng)腫塊的彈性評(píng)分>4分時(shí)，則腫塊傾向于惡性的可能非常大，也具有很高的特異性和敏感性；當(dāng)腫塊的彈性評(píng)分>3分時(shí)，特異度為88%，靈敏度為36%；當(dāng)腫塊的彈性評(píng)分>1分時(shí)，特異度為92%，靈敏度為46%，可見(jiàn)其特異性較高，但敏感性卻很低。UE在甲狀腺小結(jié)節(jié)的診斷方面也有一定的價(jià)值。Wang等[14]認(rèn)為：利用UE對(duì)單一且直徑<1 cm的小結(jié)節(jié)良、惡性判斷的準(zhǔn)確度為89.47%，靈敏度為90.63%，特異度為90.20%。UE主要是利用組織感受壓力的反應(yīng)能力，而針對(duì)不同的組織產(chǎn)生不同的顏色供醫(yī)師辨別腫瘤的良惡性[15]。因此，2008年Dighe等[16]采用頸動(dòng)脈搏動(dòng)作為對(duì)甲狀腺壓迫的來(lái)源進(jìn)行UE檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌的硬度較甲狀腺其他病變的硬度較大。Tranquart等[17]認(rèn)為，這種彈性成像技術(shù)在對(duì)高度懷疑惡性腫物和進(jìn)行隨訪(fǎng)腫物評(píng)定上，是對(duì)傳統(tǒng)超聲一種很重要的補(bǔ)充。綜上所述，UE作為一種診斷技術(shù)，在區(qū)分甲狀腺良、惡性腫瘤上具有光明的發(fā)展遠(yuǎn)景，對(duì)進(jìn)行臨床診療有重要指導(dǎo)意義[18]。

4 UE的局限性與展望

目前，UE的臨床應(yīng)用仍處在探索嘗試階段，其為甲狀腺良、惡性腫塊的鑒別診斷提供了新信息。但根據(jù)國(guó)內(nèi)外一些文獻(xiàn)報(bào)道，由于其應(yīng)用于臨床的時(shí)間還不長(zhǎng)，在某些方面其應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)還存在一些不足。由于UE是通過(guò)測(cè)試組織的柔軟程度進(jìn)行分辨腫物的良惡性，因此當(dāng)一些良性病變發(fā)生繼發(fā)性改變(如出血、纖維化、鈣化、壞死等)時(shí)，其硬度增加了，彈性評(píng)分也會(huì)相應(yīng)增高；當(dāng)不同的病灶組織之間的硬度存在一定的重疊時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致其硬度的增加，彈性評(píng)分也會(huì)相應(yīng)增高，這些情況都會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性和假陰性的出現(xiàn)。

UE技術(shù)雖然存在一些不足，但作為一種對(duì)組織硬度進(jìn)行判斷的新的診斷方法，它不僅僅彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的缺點(diǎn)，讓臨床醫(yī)師能夠更直觀地去判斷腫物的位置及性質(zhì)，而且更加拓寬了超聲影像學(xué)的診斷范圍。其可利用自身準(zhǔn)確且生動(dòng)直觀的超聲圖像顯示一些在傳統(tǒng)超聲影像不能被識(shí)別的微小腫物，這樣就大大提高了早期甲狀腺惡性腫瘤的檢出率，為臨床治療爭(zhēng)取了時(shí)間。甲狀腺CT、磁共振成像雖然有較高的分辨率[19]，但由于其費(fèi)用相對(duì)較高，臨床上未能廣泛應(yīng)用，但超聲檢查價(jià)格便宜，且無(wú)放射線(xiàn)輻射，可重復(fù)應(yīng)用，目前仍是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法。綜上所述，UE對(duì)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)有一定的鑒別診斷價(jià)值，相信將來(lái)UE在臨床中的不斷應(yīng)用，加上這種技術(shù)的不斷改善，將會(huì)克服診斷上的盲區(qū)，使診斷的準(zhǔn)確度越來(lái)越高。UE技術(shù)為臨床診斷提供了更為廣闊的前景。

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