從濕熱瘀結(jié)論婦科慢性盆腔疼痛的治療

徐海冰，馮偉樺，黃海燕(綜述)，包玲燕(審校)

(廣西欽州中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 欽州 535000)

婦科慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain，CPP)是指病程超過6個月的非周期性盆腔疼痛[1]。CPP的原因包括盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔瘀血綜合征、盆腔臟器術(shù)后粘連、精神心理因素等。本病以疼痛為主癥，可伴不孕、盆腔包塊、疲乏、性交痛等，病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，嚴重影響女性生殖健康和生活質(zhì)量。且反復(fù)發(fā)作造成的盆腔組織損壞，又可加重CPP[2]。本病屬中醫(yī)的婦人腹痛、帶下、痛經(jīng)、崩漏、癥瘕、不孕等范疇。單純西醫(yī)藥物或手術(shù)治療的療效不佳或容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療則有明顯的優(yōu)勢，現(xiàn)就近年來中醫(yī)綜合治療婦科慢性盆腔疼痛的研究綜述如下。

1 傳統(tǒng)病因病機認識

古籍中無CPP病名記載，其癥候表現(xiàn)、病因病機可與婦人腹痛、經(jīng)病疼痛、癥瘕、不孕、月經(jīng)不調(diào)等病互參。血瘀、濕熱、腎虛、寒凝、氣滯等均可導(dǎo)致本病，“不通則痛”或“不榮則痛”，以實證居多，或虛實夾雜而以實為主?！督饏T要略》婦人雜病脈證并治篇用紅藍花酒方活血化瘀行氣止痛，治療風(fēng)血相搏、腹中血氣刺痛；當歸芍藥散調(diào)養(yǎng)肝血、健脾除濕，治療肝脾失調(diào)、水血內(nèi)停腹痛；小建中湯溫中健脾、補氣生血，治療脾胃虛寒腹痛，奠定了婦人腹痛治療的基礎(chǔ)[3]。

2 濕熱瘀結(jié)的病機

“瘀血內(nèi)阻”為CPP病機已得到眾多醫(yī)家共識[4-5]。根據(jù)女性特殊的生理病理特點、CPP的中西醫(yī)病因病理、臨床及實驗研究結(jié)果，認為“濕熱瘀結(jié)”是本病的特色病機，也是病情纏綿、反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵所在[6]。

2.1生活習(xí)慣 隨著人們生活水平的不斷提高，人們注重膏粱厚味飲食，過食肥甘者多，而忽視了飲食有節(jié)、注意清淡。過食膏粱厚味，久則阻滯氣機，損傷脾胃，致使脾胃運化水濕、升清降濁之樞紐功能受損，則濕邪停滯，濕熱內(nèi)生；又因地域差異，生活習(xí)慣之不同，久居沿海地區(qū)者，多喜食魚、蝦、蟹等海產(chǎn)品，又有飲食偏咸等習(xí)慣。這一習(xí)慣對人體的生理及病理均有著較大的影響。對此，祖先很早就認識到魚、蝦等海味可使人熱自內(nèi)生；嗜咸則易傷血。《素問·異法方宜論 》所云：“東方之域……魚鹽之地，其民食魚而嗜咸。皆安其處，美其食，魚者使人熱中；鹽者，勝血”。說明過食膏粱厚味、魚蝦等物以及生活習(xí)慣上的嗜咸，是造成沿海地區(qū)CPP多屬濕熱的主要原因。

2.2地域原因 廣西地處南方地區(qū)，一年四季氣候溫暖，降雨偏多，尤其是沿海一帶，空氣中濕度較高，所以感受外濕侵襲之機會甚多。正如《素問·異法方宣論》所云：“東方之域，天地所始生也。魚鹽之地，海濱傍水……，故其民皆黑色疏理”。因人們所處環(huán)境之潮濕悶熱，且因地域之差異，沿海人腠理疏松，極易感受濕邪。濕邪重濁黏膩，侵襲人體最易傷人陽氣，影響人體氣血之運行及氣機之升降盆腔居于下焦，易為濕困。正謂“傷于濕者，下先受之”，內(nèi)濕外濕均易趨于下焦。

濕邪郁久化熱，致濕熱蘊結(jié)。濕熱久蘊，阻滯經(jīng)脈，氣機不利，血行不暢，淤血內(nèi)生，濕熱與淤血交結(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，而出現(xiàn)一系列的CPP。濕瘀二邪互為因果，反復(fù)難消，又可因果相阻滯氣機，加重血瘀氣滯、水停濕阻，合而致病則膠難解，纏綿難愈，與本病復(fù)雜的發(fā)病機制和難以治愈臨床癥狀相吻合[7]。

3 CPP濕熱瘀結(jié)的治則

CPP濕熱瘀結(jié)的主要特點是濕熱互結(jié)，瘀阻沖任。《讀醫(yī)隨筆.卷三》謂：“夫血猶舟也，津液水也”?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時”?！稖夭l辨》有“熱入血室……為熱邪陷入，搏結(jié)而不行，胸腹少腹必有牽引作痛拒按者?！端貑枴づK氣法時論》又說：“脾苦濕，急食苦以燥之”。這是祛濕方劑的立論根據(jù)與應(yīng)用原則。遵從《素問·至真要大論》“逆者正治，從者反治”；“久病必瘀”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d：“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出:“血實者宜決之”。CPP的治則為清利濕熱，化瘀止痛。

4 CPP濕熱瘀結(jié)的治法

4.1內(nèi)治法 根據(jù)其病機特點和同病異治的原則，主要從濕熱瘀結(jié)論治；同時考慮患者的氣滯、寒濕、腎虛的特點論治，在辨證論治的基礎(chǔ)上，臨證加減。濕熱瘀結(jié)型主要選用四妙散化裁，以四妙散清利濕熱，化瘀止痛。符合“濕熱瘀結(jié)”的病機特點?！冻煞奖阕x》載方四妙丸，功為清利下焦?jié)駸?，舒筋緩急壯骨?！夺t(yī)方考》：“……蒼術(shù)以燥濕,黃柏以去熱,又黃柏有從治之妙，蒼術(shù)有健脾之功，一正一從，奇正之道也”。牛膝補肝腎，袪風(fēng)濕，引藥下行；薏苡仁健脾滲濕，除痹止瀉，清熱排膿。四藥合用，正與CPP的病機相切，故運用四妙散加味治療CPP。湯明慧等[8]予治療組銀蒲四逆四妙散內(nèi)服加外敷下腹部和保留灌腸治療，對照組用紅霉素腸溶膠囊口服治療；結(jié)果顯示，治療組總有效率為92.0%，對照組總有效率為62.5%(P<0.05)。

臨癥加減：如有氣滯，《名醫(yī)匯粹》曾云：“女人……以肝為先天”“不通則痛”。肝脾失調(diào)致水濕下注為臨床常見病因。則加用理氣類藥物，如丹皮、郁金、川楝子等；許映絮等[9]以天丹膠囊治療氣滯血瘀型CPP取得很好的臨床療效。如有腎虛，則加用補剩的藥物，如杜仲、熟地、龜板、鹿角膠之類。許家瑩等[10]選取36例慢性盆腔炎患者，治療組盆腔炎性疾病所致CPP的治療在補腎調(diào)周的基礎(chǔ)上結(jié)合使用清利化疲之品，對照組以清熱利濕化疲為主，結(jié)果顯示，治療組總療效、癥狀、體征及腎虛相關(guān)癥狀的改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如有寒濕，瘀滯得寒則凝澀益甚，得熱則溫而行之；是謂“益火之源，以消陰翳”，加干姜、白術(shù)、藿香；馬軍等[11]運用溫經(jīng)散結(jié)湯治療慢性盆腔炎寒濕瘀結(jié)型患者療效顯著，能改善局部體征及全身癥狀。

4.2外治法 由于慢性盆腔炎纏綿難愈，療程長，用藥時間久，口服湯劑使患者難以堅持。外用藥尤其直腸給藥治療本病具有一定的優(yōu)勢，中藥外敷、中藥熏蒸、中藥離子導(dǎo)入、艾灸等特色療法，能彌補內(nèi)服藥對胃腸道的刺激、生物利用度低、局部藥物濃度不高等缺點，能避免肝臟“首過效應(yīng)”；對疼痛、盆腔包塊、不孕等有較好的療效[12-13]。

4.2.1中藥保留灌腸 本法是利用盆腔特殊的解剖部位，將藥物保留在與之相近的直腸內(nèi)，經(jīng)直腸吸收；藥物直接浸潤、滲透到子宮周圍組織，增大盆腔血液中的藥物濃度，以促進組織血液通暢。李寧[14]通過中醫(yī)辨證分型采用不同的灌腸方治療CPP；方法依據(jù)循證醫(yī)學(xué)/醫(yī)學(xué)臨床科研設(shè)計、衡量與評價原則，運用隨機盲法、對照的原則，將96例CPP患者隨機分為觀察組和對照組各48例，觀察組應(yīng)用超聲藥物電導(dǎo)結(jié)合中藥灌腸治療；對照組予以超聲藥物電導(dǎo)治療，結(jié)果顯示，兩組臨床療效、治療前后疼痛數(shù)字評價表(numeiical rating scale，NRS)的評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組治療后觀察組NRS評分高于對照組。

4.2.2中藥熱敷 外敷具有疏肝行氣，溫經(jīng)活血，祛瘀止痛之功；可使局部血管擴張，促進盆腔局部血液、淋巴回流，緩解痙攣，有利于炎癥的吸收和消散，從而促進痊愈。蔣文鳳等[15]予消癥散外敷關(guān)元，微波治療儀持續(xù)恒溫加熱治療CPP，治療組有效率為65.7%，對照組有效率為35.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；張洪連[16]將120例慢性盆腔炎患者隨機分為治療組和對照組各60例，治療組用抗生素靜脈滴注加中藥小腹部外敷；對照組只給抗生素靜脈滴注，比較兩組治療效果，結(jié)果顯示，治療組療效顯著優(yōu)于對照組，且復(fù)發(fā)率低。

4.2.3針灸治療 針刺對炎癥的病理過程有良好的影響，可抗炎、祛邪引熱、理氣活血、改善血液循環(huán)。穴位注射是按照穴位的治療和藥物的藥理作用，將適量的藥液注入穴位、壓痛點或反應(yīng)點中，通過針刺和藥物的雙重作用，刺激經(jīng)絡(luò)、穴位，以充分發(fā)揮經(jīng)穴和藥物對疾病與人體的作用。劉蓉等[17]予溫針配合抗生素治療盆腔炎致CPP，治療組有效率為93.75%，對照組有效率為73.58%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。李秋蓮等[18]為觀察魚腥草封閉治療慢性盆腔炎的療效，將1000例患者隨機分為兩組，治療組500例，用中藥(魚腥草針20 mL)，月經(jīng)期子宮穴(中極穴向左右旁開3寸)進行封閉治療；對照組單用抗生素靜滴治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率為97.6%，對照組總有效率為94%。

4.3內(nèi)外合治綜合療法 中醫(yī)強調(diào)個體化治療，針對CPP不同的臨床表現(xiàn)以及不同的病變結(jié)果，因人因病因果而異，進行辨證施治。長時間用藥一般不產(chǎn)生耐藥性及不良反應(yīng)。CPP病情復(fù)雜、癥狀眾多、病情纏綿，可根據(jù)患者病情，采取內(nèi)外合治的綜合療法，包括二聯(lián)療法：中藥口服配合中藥直腸給藥；三聯(lián)療法：中藥口服、中藥直腸給藥配合中藥離子導(dǎo)入，或配合針灸推拿；四聯(lián)療法：三聯(lián)療法配合物理治療。中醫(yī)藥多途徑給藥綜合治療，各種療法的協(xié)同作用可增強和提高療效，縮短療程、減少復(fù)發(fā)[19]。李艷玲[20]采用多途徑(包含口服湯劑、中藥保留灌腸及離子導(dǎo)入)給藥法治療122例患者，隨證加減藥物，10 d為一個療程，共治療3個療程，經(jīng)期停用；對照組采用抗生素加金剛藤糖漿治療，結(jié)果顯示，治療組基本治愈44例，好轉(zhuǎn)13例，無效4例，總有效率為93%；對照組基本治愈32例，好轉(zhuǎn)16例，總有效率為79%。

5 小 結(jié)

濕瘀是CPP的發(fā)病機制，祛瘀除濕法是CPP的重要治則之一，可用于CPP的各個病程階段。治療CPP需根據(jù)患者年齡、婚姻情況和生育要求、癥狀的輕重、病變部位和范圍以及既往的治療與患者的意愿，實施個體化處理。針對其濕、熱、瘀的病理實質(zhì)，辨證結(jié)合辨病，采用多途徑的綜合療法[21-22]。由于CCP常常遷延數(shù)年，患者常伴有心理健康障礙，也影響疾病的康復(fù)和生活質(zhì)量。預(yù)防發(fā)病，即治“未病”，降低復(fù)發(fā)率，均有待于今后進一步研究和探討，也是臨床研究治療中亟待解決的重要問題。

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