支架置入術(shù)治療結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻臨床分析

秦開(kāi)烈

(恩施州中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，湖北 恩施 445000)

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其中40%的患者可能伴發(fā)腸梗阻，目前治療結(jié)直腸癌公認(rèn)最有效的方法還是手術(shù)治療[1]，而伴腸梗阻的結(jié)直腸癌患者本身體質(zhì)較差，絕大多數(shù)都存在水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象[2]，術(shù)中一旦出現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不充分，術(shù)后非常容易出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[3]。以記憶合金制成的支架過(guò)去主要用于治療血管狹窄，隨著技術(shù)的進(jìn)步，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，開(kāi)始廣泛用于治療腸梗阻[4]。近年來(lái)，我院采用在內(nèi)鏡引導(dǎo)下先行金屬支架置入術(shù)，待梗阻癥狀和全身情況改善后，再行腸管Ⅰ期切除吻合術(shù)治療結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻患者，取得了理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年1月至2010年12月恩施州中心醫(yī)院收治的行支架置入術(shù)輔助治療的結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻患者20例，男14例、女6例，年齡57～87(64.5±5.9)歲,所有患者均有排便困難、腹脹、肛門下墜感及下腹部疼痛，經(jīng)鋇灌腸或結(jié)直腸鏡取病理證實(shí)為直結(jié)腸癌，并伴有腸梗阻，病變長(zhǎng)度2～6(3.78±1.67) cm,其中乙狀結(jié)腸癌11例、直腸癌5例、降結(jié)腸癌3例、橫結(jié)腸癌1例；術(shù)后組織學(xué)分類為腺癌17例、黏液腺癌3例。

1.2方法 術(shù)前給予少量鎮(zhèn)靜藥安定患者情緒，先經(jīng)肛門注入76%復(fù)方泛影葡胺造影(上海信誼制藥廠生產(chǎn),生產(chǎn)批號(hào)：860801)，以掌握結(jié)直腸狹窄部位和長(zhǎng)度，在狹窄處遠(yuǎn)側(cè)放入金屬標(biāo)志物，然后在腸鏡引導(dǎo)下，將一根70～100 cm的薩氏擴(kuò)張管(常州洛克曼醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào):JHK-MB)插入并超過(guò)梗阻段，引入長(zhǎng)260 cm、直徑0.9 mm的彎頭超硬吸水導(dǎo)絲，退出擴(kuò)張管，留置導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將鎳鈦記憶合金支架(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技公司生產(chǎn)，型號(hào)： MTN-C/MTN-N型)送入，根據(jù)所放置的金屬標(biāo)準(zhǔn)物，判斷狹窄部位與支架的位置、狀態(tài)，并逐步調(diào)整；最后緩慢釋放支架，固定推送器，回撤外套[5]。

2 結(jié) 果

20例患者中除1例因狹窄嚴(yán)重，導(dǎo)絲及擴(kuò)張管無(wú)法通過(guò)，置放失敗外，其余19例一次性放置成功，支架長(zhǎng)6～14 cm，放后即見(jiàn)糞便涌出，24 h后腹部平片示支架擴(kuò)張情況良好，未出現(xiàn)支架脫落、移位等現(xiàn)象，腸梗阻解除后，19例患者腹脹逐漸消失，恢復(fù)正常進(jìn)食，其中18例術(shù)后2～7 d行Ⅰ期手術(shù)根治術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)感染、吻合口漏等并發(fā)癥，1例因重要器官功能障礙無(wú)法耐受外科手術(shù)，改支架永久性姑息治療。隨訪90～180 d，3例曾出現(xiàn)腹脹、腹痛、排便困難等并發(fā)癥，對(duì)癥處理后情況好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后42 d出現(xiàn)內(nèi)支架移位，置入了第2根支架；1例術(shù)后68 d出現(xiàn)腸黏膜滲血，以靜脈給藥止血控制。1例術(shù)后51 d腸梗阻復(fù)發(fā)，診斷為支架阻塞而手術(shù)，術(shù)后5 d死于心力衰竭；1例患者CT示腹腔廣泛轉(zhuǎn)移至其他部位，術(shù)后83 d死于全身功能衰竭，其余17例患者均健在，未再次梗阻。

3 討 論

3.1支架置入術(shù)用于治療結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻患者的優(yōu)越性 一般情況下，結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻患者都不能做結(jié)腸切除術(shù)，絕大多數(shù)是行結(jié)腸造口術(shù)，術(shù)后使用肛袋[6]，這不僅給患者生活帶來(lái)極大不便，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增大。而記憶合金支架植入能維持正常生理排泄通道，有效緩解梗阻癥狀，見(jiàn)效快、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)[7]。本觀察結(jié)果證實(shí)，經(jīng)支架置入治療的結(jié)腸癌患者大多得到Ⅰ期切除吻合手術(shù)治療，未行手術(shù)治療的患者也得到姑息性解除結(jié)腸梗阻的治療。

3.2支架置入的技術(shù)關(guān)鍵

3.2.1嚴(yán)格把握適應(yīng)證 并非所有結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻患者都適宜置入支架，完全狹窄或其他原因?qū)е聦?dǎo)絲不能通過(guò)的患者不能進(jìn)行此項(xiàng)操作[8]，因此臨床實(shí)踐中先要了解結(jié)腸狹窄的部位、長(zhǎng)度及程度。一般來(lái)說(shuō)，適宜置入支架的結(jié)腸狹窄長(zhǎng)度要限定在8cm內(nèi)，最好<3 cm，部位最適合是左半結(jié)腸。

3.2.2選用規(guī)格適宜的支架 目前臨床實(shí)踐中用的支架并非針對(duì)結(jié)腸的生理及解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，而借用其他類型的支架[9]，需要根據(jù)病變情況靈活掌握，食管上段由于疼痛敏感性強(qiáng)，支架管徑相對(duì)細(xì)小，一般以<1.6 cm為宜，如病變范圍廣，梗阻段長(zhǎng)，寧可選擇用2枚支架也不宜用高規(guī)格的支架。

3.2.3支架放入位置要準(zhǔn)確 支架放入位置可根據(jù)造影得到的狹窄段長(zhǎng)寬度和僵硬度確定，并憑借內(nèi)鏡引導(dǎo)掌握準(zhǔn)確[10]，但主要還是依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，一般以下口超過(guò)賁門口即可，上口可稍微留長(zhǎng)一點(diǎn)，如留置過(guò)短，就會(huì)使腫瘤組織蔓延到支架的上部邊緣，造成食物嵌頓，腫瘤或肉芽組織生長(zhǎng)，從而引起再狹窄[11]；對(duì)于食管下段病變患者，留置過(guò)短還可能會(huì)產(chǎn)生輕度滑移，造成腫瘤組織與支架邊緣磨損性出血[12]。此外，兩端要開(kāi)成喇叭口狀，以增加穩(wěn)定性。

3.3支架植入后處理 支架植入往往會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，這是客觀現(xiàn)實(shí)，關(guān)鍵在于如何對(duì)癥處理。常見(jiàn)的植入并發(fā)癥主要是惡心、嘔吐、腹痛、出血、支架滑脫、腸梗阻未緩解或復(fù)發(fā)等[13]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，如患者因不適出現(xiàn)惡心、嘔吐、少量出血和輕度腹痛，勿需特殊處理，大多會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)自愈[14]；對(duì)出現(xiàn)腸梗阻未緩解、支架滑脫、梗阻復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，要認(rèn)真觀察和分析，并采取相應(yīng)措施，因記憶合金支架釋放不完全、腫瘤組織縮小、腸蠕動(dòng)都可能導(dǎo)致支架發(fā)生滑脫、移位，需要重新釋放支架；如肉芽或腫瘤組織朝腔內(nèi)生長(zhǎng)，可放置帶膜支架，并常服用緩瀉劑，保持大便通暢[15]。對(duì)患者有較明顯便血或出血量多時(shí)，要高度警惕，因支架術(shù)后的大量出血常危及患者的生命，如靜脈給予止血?jiǎng)┋熜Р幻黠@時(shí)，可置入1枚部分帶膜支架壓迫止血，或采取其他措施從根本上及時(shí)解決問(wèn)題。

需要指出的是，無(wú)創(chuàng)金屬支架植入主要功效在緩解梗阻癥狀，放置支架只是姑息性治療腸梗阻，并非從根本上治療腫瘤，但以金屬內(nèi)支架為引導(dǎo)物，以此治療腫瘤是結(jié)直腸癌治療的發(fā)展方向之一，值得進(jìn)一步探索。

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