復雜性肘關節(jié)骨折脫位的診治進展

馬 顏，徐孝巖(綜述)，楊成林(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科一病房，哈爾濱 150001)

肘關節(jié)是上肢最為重要的關節(jié)，主要完成伸屈活動及前臂旋轉活動。在肩、肘、髖、膝四大關節(jié)中，肘關節(jié)發(fā)生脫位率最高。Hotchkiss[1]于1996年首先提出將復雜性肘關節(jié)骨折脫位定義為肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征，即肘關節(jié)后脫位伴有橈骨頭和尺骨冠突骨折。這種復合性損傷以損傷機制復雜、診治難度大、并發(fā)癥多、預后效果差為特征，本文將從上述方面對復雜損傷予以綜述。

1 損傷機制

復雜性肘關節(jié)骨折脫位是嚴重的骨折脫位，這種損傷往往是由于高處墜落傷或嚴重的車禍傷所致。前臂伸直、外翻同時伴有后外側旋轉的縱向高能剪切力經腕部傳導至肘關節(jié)，使肱骨從尺骨滑車中脫出，在這一過程中，維持肘關節(jié)穩(wěn)定的結構依次發(fā)生損傷。O′Driscoll等[2]認為，前、后關節(jié)囊與外側副韌帶復合體在損傷開始時受到一個逐漸增強的應力，引發(fā)肘關節(jié)后外側旋轉不穩(wěn)定，尺骨冠突及橈骨頭向后發(fā)生軸向移位并撞擊肱骨相應關節(jié)面，肘關節(jié)韌帶發(fā)生斷裂，冠突及橈骨頭發(fā)生骨折。Olsen等[3]對尸體標本進行生物力學研究分析后認為，維持后外側旋轉穩(wěn)定性的主要結構為尺側束韌帶，任何原因造成的尺側束損傷都可直接導致肘關節(jié)后外側旋轉不穩(wěn)定。Olsen等[3]將上述損傷分為三個步驟：首先，外側副韌帶的橈側束發(fā)生斷裂；隨后其他韌帶結構也發(fā)生撕脫、斷裂(諸如外側副韌帶的尺側束、環(huán)狀韌帶及關節(jié)囊)；最后，內側副韌帶完全或不完全斷裂，肘關節(jié)脫位，冠突及橈骨頭骨折。

2 骨折分類與評估

復雜性肘關節(jié)骨折脫位的典型案例在國內外臨床上并不常見，故還未形成獨立、系統(tǒng)的分類體系，國外學者因此多采用獨立分類的標準對其進行評估與分析。

臨床常用的橈骨小頭骨折分類標準為Mason分類法[4]：Ⅰ 型骨折為無移位型骨折；Ⅱ 型骨折為移位明顯的關節(jié)面骨折；Ⅲ 型骨折為涉及整個橈骨小頭的粉碎型骨折。此外，Hotchkiss[5]從臨床實踐和術中探查的角度改良了Mason的分類法：Ⅰ型為骨折無移位或移位<2 mm，無旋轉障礙；Ⅱ型為骨折移位>2 mm，前臂旋轉受限；Ⅲ型為無法修復的粉碎性骨折，需切除橈骨頭或假體置換。

Regan等[6]依據冠突骨折塊大小對冠突骨折做出了分類：Ⅰ型為冠突尖部的撕脫骨折；Ⅱ型為骨折塊≤冠突高度的50%，伴或不伴粉碎性骨折；Ⅲ型為骨折塊大小>冠突高度的50%。雖然Regan-Morrey分類法在臨床廣泛使用，但O′Driscoll等[2]在實際臨床工作中發(fā)現，此分類法無法有效的指導手術治療，且容易造成冠突內側面的小骨折塊遺漏，故提出了根據骨折的解剖部位而劃分的新分類標準:Ⅰ型為冠突尖橫向骨折，又包括ⅠA型(骨折塊<2 mm)和ⅠB型(骨折塊>2 mm)；Ⅱ型為前內側關節(jié)面骨折，又包括前內側面邊緣骨折型，前內側面邊緣與尖部骨折型，前內側面邊緣、尖部與高聳結節(jié)骨折型；Ⅲ型為冠突基底部骨折，分為冠突體與基底部骨折和經鷹嘴的基底部骨折。

3 診斷標準

肘部外傷史、詳細全面的體格檢查和影像學檢查，對診斷復雜性肘關節(jié)骨折脫位至關重要?；颊呷朐汉髴敿氃儐柌∈?，特別是對肘關節(jié)X線片顯示無脫位患者，因為患者往往有院外自行復位的經歷，因此應詳細追問患者有無肘關節(jié)脫位病史。此外，肘關節(jié)外翻伸展過度負重試驗是檢查內側副韌帶最準確的試驗[7]。

肘關節(jié)脫位臨床上多能通過X線片診斷明確，但X線片由于重疊影像較多，對于較小骨折塊分辨不清，容易造成漏診。對于冠突尖部有骨折而肘關節(jié)無脫位的患者，更應該給予重視[8-9]。CT是肘關節(jié)損傷患者的常規(guī)檢查，可發(fā)現普通X線片因重疊而不易鑒別的微小骨折及移位，對診斷肘關節(jié)骨折類型、移位、粉碎程度至關重要。此外，CT三維重建可加深術者對上述損傷的理解，大大提高診斷的準確性。

4 治療方案

復雜性肘關節(jié)骨折脫位損傷往往較影像學結果重，因此復位橈骨小頭及冠突骨折并重建韌帶系統(tǒng)、恢復并維持肘關節(jié)同軸穩(wěn)定性，使患者能早期進行無痛性功能鍛煉是治療復雜性肘關節(jié)骨折脫位的主要任務。

4.1保守治療 大部分復雜性肘關節(jié)骨折脫位患者都需要手術治療來恢復肘關節(jié)穩(wěn)定性，Zeiders等[10]認為部分患者可行非手術治療，但保守治療必須滿足如下特殊條件：肱尺、肱橈關節(jié)必須保持同軸復位；肘關節(jié)必須達到可以進行功能鍛煉的穩(wěn)定性；移位的橈骨頭或橈骨頸骨折塊不影響前臂屈伸、旋轉功能。患者平臥位，在良好麻醉下復位橈骨頭或橈骨頸骨折，使肱尺、肱橈關節(jié)同軸復位。復位后肘關節(jié)屈曲90°抬高位石膏托固定，7～10 d后可進行避免肘關節(jié)完全伸直的伸屈功能練習，并每周對肘關節(jié)拍片以了解肘關節(jié)穩(wěn)定性，4～6周骨折初步愈合后加大康復練習。

4.2外科手術治療 典型的復雜性肘關節(jié)骨折脫位如僅采取非手術治療，一般很難長時間維持肘關節(jié)穩(wěn)定性，易發(fā)生再脫位。因此，對于嚴重的肘關節(jié)骨折脫位、復位后的肱尺或肱橈關節(jié)無法維持正常解剖關系、移位骨折片影響前臂旋轉功能、伴有開放傷或血管神經損傷的患者，必須早期切開固定修復重建。

4.2.1橈骨頭骨折 若輕度的橈骨小頭Ⅰ型骨折，復位固定后功能恢復良好。對于小于橈骨頭25%的Ⅱ型微小骨折塊，若其損傷部位在關節(jié)面區(qū)，則可使用埋入式Herbert微小螺釘進行固定，恢復關節(jié)面的完整性，避免影響前臂旋轉功能。若為非關節(jié)面區(qū)，當冠突固定后肘關節(jié)穩(wěn)定性較好則可直接摘除小骨折塊。對于孤立的大塊非粉碎性骨折，可采用鎖定加壓鋼板固定或Accutrac螺釘固定。對于Ⅳ型骨折-脫位，此時肘關節(jié)極不穩(wěn)定，因此部分國內外學者強調根據冠突骨折狀況決定橈骨頭骨折的治療方法[11-12]。如果冠突為Ⅰ類(Regan分類法)骨折，則可復位肘關節(jié)，行早期切除橈骨頭。若為Ⅱ型冠突骨折，可行冠突復位內固定并切除橈骨頭。若冠突為Ⅲ型粉碎性骨折，則復位肘關節(jié)，重建冠突，待組織愈合后行橈骨頭置換術。Zilkens等[13]認為，橈骨小頭是肘關節(jié)重要穩(wěn)定結構，若可以保留，應優(yōu)先選擇復位內固定；若不能保留，應行橈骨小頭置換術。

4.2.2冠突骨折 單純冠突骨折并不常見，往往合并其他肘關節(jié)損傷。Closkey等[14]認為，冠突骨折片達到其高度的50%時，肘關節(jié)軸向不穩(wěn)定性大大增加，而冠狀突提供了60%～67%的內翻應力抵抗。相關研究表明，較大骨折片可明顯影響肘關節(jié)穩(wěn)定性，但小于冠突10%的骨折片對肘關節(jié)穩(wěn)定性影響較小[15]。對于Ⅰ型冠突尖骨折和部分Ⅱ型骨折，可用不可吸收縫線將骨折片縫合固定在冠突上，或采用縫合錨釘將骨折塊捆綁固定。對骨折塊較大的Ⅱ型和Ⅲ型骨折，大多數學者多采用骨塊間固定技術，用空心拉力釘順行或逆行固定或解剖型鋼板固定[8，16]。Ring等[17]應用摘除的橈骨小頭重建冠突(損傷冠突高度比例為30%～100%)，術后應用動態(tài)外固定架，獲得良好的效果。

4.2.3軟組織修復 軟組織對于維持肘關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性至關重要。側副韌帶損傷多位于根部，修復韌帶可采用縫合錨釘將損傷韌帶縫合于撕脫的骨面上，修復骨折及上述軟組織后若肘關節(jié)仍不穩(wěn)定，需將內側副韌帶修復。Szekeres等[18]選取自體掌長肌腱重建環(huán)狀韌帶，術后關節(jié)旋轉功能恢復良好。對于陳舊性脫位，要使關節(jié)達到復位須延長短縮的肱三頭肌，并采用Speed提出的V-Y方法延長肱三頭肌。Arafiles[19]設計并采用關節(jié)內“交叉韌帶”的方法穩(wěn)定關節(jié)，獲得很好的療效，并允許早期進行肘關節(jié)屈曲鍛煉。

以上所有結構修復后，術中必須檢查肘關節(jié)穩(wěn)定性。如果依然沒有獲得滿意的穩(wěn)定性，術中可以加用動態(tài)外固定架進行早期肘關節(jié)功能鍛煉。動態(tài)外固定架在允許肘關節(jié)主被動功能練習的同時不影響骨折韌帶愈合時間，為肘關節(jié)提供了良好的抗旋轉、剪切應力的穩(wěn)定性。對于不能應用動態(tài)外固定架的患者，許多學者采用普通外固定架或螺紋針固定尺骨鷹嘴與肱骨或貫穿固定肱骨小頭和橈骨頭來獲得肘關節(jié)穩(wěn)定性，但長時間固定會使肘關節(jié)僵硬，二期骨折愈合后再行肘關節(jié)廣泛松解。

4.3治療效果 Pugh等[20]詳細回顧了36例復雜性肘關節(jié)骨折脫位患者的治療情況，患者分別接受了橈骨小頭內固定或置換、冠突的修復及關節(jié)囊-韌帶系統(tǒng)修復的治療，平均隨訪34個月，肘關節(jié)伸屈角度平均(112±11)°，前臂旋轉角度平均(136±16)°，Mayo肘關節(jié)功能評分平均為88分，其中優(yōu)15例、良13例、可7例、差1例，優(yōu)良率為77.8%。Broberg等[21]回顧性分析了34例肘關節(jié)損傷病例，其中30例診斷為復雜性肘關節(jié)骨折脫位，平均隨訪32個月，肱尺關節(jié)活動度為75°～145°(平均117°)，前臂旋轉范圍0°～180°，平均137°，按Broberg-Morrey評分系統(tǒng)，77%達到優(yōu)良標準。張培訓等[22]回顧性分析了手術治療并獲得完整隨訪的14例復雜性肘關節(jié)骨折脫位患者的臨床資料，平均隨訪18.7個月，術后6個月，肘關節(jié)平均活動范圍為114.5°，平均旋轉范圍為128°，按照Broberg-Morrey評分系統(tǒng)進行療效評價:優(yōu)7例、良4例、可2例、差1例；上肢功能評分標準評價:優(yōu)7、良4例、可2例、差1例。

5 術后并發(fā)癥及預防措施

復雜性肘關節(jié)骨折脫位的并發(fā)癥并不少見，出現并發(fā)癥的概率與損傷的嚴重程度有關。常見的并發(fā)癥包括肘關節(jié)不穩(wěn)定、關節(jié)僵硬、異位骨化等。

術后肘關節(jié)不穩(wěn)定最初被認為常發(fā)生在Regan Ⅲ型的冠突骨折[6]，但是實際臨床上，ReganⅠ型與Ⅱ型冠突骨折發(fā)生關節(jié)不穩(wěn)定更多，這與關節(jié)囊-韌帶系統(tǒng)損傷及微小骨折塊內固定技術有直接關系。Pai[23]認為，慢性肘關節(jié)不穩(wěn)定常發(fā)生在Ⅱ型冠突骨折，特別是當伴有橈骨頭骨折時。相關生物力學研究表明，修復ReganⅠ型冠突尖骨折對肘關節(jié)穩(wěn)定性效果不明顯，但術中對側副韌帶的修復可明顯改善肘關節(jié)不穩(wěn)定[24]。

關節(jié)僵硬是復雜性肘關節(jié)骨折脫位初期治療失敗的較常見的并發(fā)癥。術后肘關節(jié)不穩(wěn)定及疼痛導致患者不能早期主動或被動鍛煉是造成關節(jié)僵硬的主要原因，因此早期開始功能練習是預防肘關節(jié)僵硬的首要措施。對于術后肘關節(jié)僵硬患者，目前多主張行二期肘關節(jié)松解術，松解粘連的瘢痕組織(包括皮膚攣縮、韌帶等)，清理關節(jié)腔內血腫及纖維脂肪組織，清除異位骨化等[24]。

肘關節(jié)異位骨化是肘關節(jié)損傷后的嚴重并發(fā)癥。典型的肘關節(jié)異位骨化始于創(chuàng)傷后2～6周，表現為局部疼痛、腫脹，漸進性地造成肘關節(jié)活動受限，最后導致關節(jié)完全僵硬。目前，臨床上治療異位骨化的措施主要有外科手術干預、非手術療法。非甾體類抗炎藥已作為抗異位骨化的藥物在臨床上廣為使用，常用藥物為吲哚美辛25 mg，每日3次。Heyd等[25]認為，放射治療能有效預防異位骨化形成并縮小已形成的異位骨化，術前或術后預防性應用單劑量7 Gy的照射，對于肘關節(jié)異位骨化的治療是安全、可靠的。

6 結語和展望

復雜性肘關節(jié)骨折脫位的治療已取得長足進步，但臨床上應按照其具體類型選擇最佳治療方案。目前，手術是治療效果最好的方式，術后配合石膏或動態(tài)外固定架往往可以使患者獲得滿意的效果。特別是肘關節(jié)動態(tài)外固定架的使用，明顯縮短了肘關節(jié)制動的時間，提高了關節(jié)側方穩(wěn)定性，從而使患者可以早期進行功能鍛煉，預防減少并發(fā)癥[26]。

另外，隨著國內外學者對肘關節(jié)損傷的不斷研究，復雜性肘關節(jié)骨折脫位也出現了不同的類型，如伴有肱骨小頭骨折的四聯(lián)癥和伴有鷹嘴骨折的五聯(lián)癥[27]。對于Msaon Ⅲ型橈骨小頭骨折的術式選擇，國內外學者還存在很多分歧，尚未形成一套完整、規(guī)范的治療方案，對此有待進一步討論分析，總結出合理的治療方法和路徑，提高肘關節(jié)骨折脫位的治療水平。

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