甲狀腺結(jié)節(jié)的治療進(jìn)展

王 靜(綜述)，魏 楓(審校)

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，內(nèi)蒙古 包頭 014000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病的首要乃至唯一的臨床表現(xiàn)，其患病率為4%～7%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率日益增高，通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)50%～70%的成人存在甲狀腺結(jié)節(jié)[2]。臨床中所發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為良性，其可引起氣管、食管壓迫癥狀、繼發(fā)或合并甲狀腺功能亢進(jìn)、胸骨后甲狀腺腫、影響美觀并造成心理負(fù)擔(dān)等后果[3]。惡性結(jié)節(jié)雖不到5%，但占全身所有惡性腫瘤的1%～2%，占因癌癥死亡病例的0.5%。所以無論良性還是惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)均應(yīng)積極治療。該文總結(jié)了近年來國內(nèi)外關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的各種治療方法，能夠為臨床提供更好的治療方案。

1 隨訪觀察

定期隨訪是甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療最重要的部分。對于直徑5～10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，判斷其良、惡性比較困難，但不能盲目地全部進(jìn)行手術(shù)治療。臨床對甲狀腺功能正常、體積較小、無臨床癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查提示良性特征或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查呈良性表現(xiàn)者均可采取定期隨訪觀察。在此期間內(nèi)若結(jié)節(jié)明顯生長或出現(xiàn)其他臨床特征提示有惡性傾向時，應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療。美國甲狀腺學(xué)會指南提出良性甲狀腺結(jié)節(jié)長期隨訪的方案，應(yīng)每6～18個月對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行臨床、血清促甲狀腺素和超聲檢查的評估，至少持續(xù)3～5年[4]。

2 左甲狀腺素抑制療法

1960年首次報道左甲狀腺素(L-T4)應(yīng)用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)，至今L-T4抑制性治療已應(yīng)用于臨床多年，由于外源性L-T4可以抑制內(nèi)源性促甲狀腺素分泌，從而抑制其對甲狀腺組織生長的刺激，可以預(yù)防或抑制結(jié)節(jié)繼續(xù)發(fā)展，所以部分學(xué)者主張可以進(jìn)行L-T4抑制性治療，但是該方法的療效仍有爭議[5]。

近年來，許多臨床研究證實L-T4抑制性治療效果欠佳。Bürgi[6]認(rèn)為，直徑為2～3 cm以上的結(jié)節(jié)對抑制治療的反應(yīng)更小，抑制治療的遠(yuǎn)期療效不理想，通常停藥后結(jié)節(jié)又增大，但是甲狀腺素應(yīng)用可預(yù)防結(jié)節(jié)增大和新的結(jié)節(jié)出現(xiàn)。Sdano等[7]對609例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行了長達(dá)5年的治療隨訪，發(fā)現(xiàn)治療組較對照組甲狀腺結(jié)節(jié)體積顯著縮小，但是長期治療的療效降低，停用甲狀腺素后甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)。長期應(yīng)用L-T4對心血管、骨骼、肌肉、甲狀腺自身免疫調(diào)節(jié)功能、凝血功能等均有影響。所以，美國甲狀腺協(xié)會指南不建議對良性甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)使用L-T4抑制性治療，建議長期隨訪，此期間腫塊增大迅速則考慮手術(shù)治療[4]。

3 放射性碘治療

放射性碘治療自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)的效果很好，而且還具有價廉、方便和危險性小等優(yōu)點。對于嚴(yán)重骨髓抑制，不能耐受抗甲狀腺藥物的毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，如無131I治療的禁忌證，可以先用131I控制甲狀腺功能亢進(jìn)后再手術(shù)；若能排除合并惡性結(jié)節(jié)，也可以隨訪觀察，無需手術(shù)治療[3]。Ferrari等[8]綜合分析了18篇報告131I治療自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)共1293例的隨訪結(jié)果，隨訪時間0.5～20年，治愈率為89.8%，復(fù)發(fā)或需再次131I治療者平均占10.2%，甲狀腺功能減退者平均占11.7%。Nygaard等[9]對62例單個毒性自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)用131I治療后平均隨訪60個月，131I治療后3個月內(nèi)治愈率為75%，甲狀腺體積縮小35%，2年后縮小45%，平均5年隨訪期內(nèi)發(fā)生甲狀腺功能減退者占8%。對于有手術(shù)禁忌或不愿手術(shù)的患者可以使用131I治療。131I治療的優(yōu)勢是可以明顯縮小甲狀腺結(jié)節(jié)、減輕壓迫，但不能徹底消除結(jié)節(jié)，也可能導(dǎo)致甲狀腺功能減退，需要長期服用甲狀腺激素治療。

4 超聲引導(dǎo)下酒精介入療法

超聲引導(dǎo)下酒精介入療法是20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床的一項新措施，國外逐步采用此方式治療甲狀腺囊腫、甲狀腺實質(zhì)性良性冷結(jié)節(jié)等，使接受甲狀腺手術(shù)的患者減少50%。朱正等[10]對50例患者的甲狀腺良性結(jié)節(jié)在超聲引導(dǎo)下行無水乙醇注射治療，其治愈率為32.7%，有反應(yīng)率為94.5%。囊實性或囊性結(jié)節(jié)、少血供或無血供結(jié)節(jié)以及最大直徑<3 cm實性結(jié)節(jié)的療效更好。目前，無水乙醇介入治療甲狀腺腺瘤有效率可達(dá)80%～90%。對于需要治療的良性甲狀腺囊腺瘤，B超導(dǎo)向經(jīng)皮無水乙醇注射治療是一種安全、有效、價廉的非手術(shù)療法，且不良反應(yīng)少、不影響美觀。但該方法也有一定的缺陷，乙醇滲透到結(jié)節(jié)周圍組織會引起劇烈疼痛，對于部分實質(zhì)性大結(jié)節(jié)療效欠佳。因此,在采用無水乙醇經(jīng)皮注射治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)時，應(yīng)綜合臨床和超聲檢查情況及病理檢查資料來選擇病例，這樣才能使治療更為合理有效。

5 熱消融治療

熱消融治療主要包括射頻消融、微波消融、激光消融等，是一種新興的腫瘤治療方法。其不僅定位準(zhǔn)確，而且組織凝固壞死范圍的判斷相對精確，術(shù)后療效確切，具有操作簡便、安全、有效、并發(fā)癥少和可重復(fù)治療的優(yōu)點。

5.1射頻消融技術(shù) 射頻消融技術(shù)是一種值得進(jìn)一步研究和應(yīng)用的新療法。研究顯示，超聲引導(dǎo)下的射頻消融術(shù)對良性甲狀腺占位性病變治療十分有效[11-12]。近年來，射頻消融術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)引起的臨床癥狀和(或)美觀問題[12-13]。Spiezia等[14]對94例良性甲狀腺占位性病變采取射頻消融治療，并進(jìn)行了2年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)在第1年和第2年的觀察過程中甲狀腺結(jié)節(jié)的平均體積從24.5 mL減小到7.5 mL，平均體積減小率分別是78.6%和79.4%，表明射頻消融術(shù)引起的體積減少和改善結(jié)節(jié)相關(guān)的癥狀可以維持至少2年。其他對射頻消融術(shù)的研究顯示,其療效可維持大約21.2個月或18.8個月[12,15]。Baek等[13]研究顯示，射頻消融術(shù)可以有效地減小結(jié)節(jié)的體積和解決結(jié)節(jié)相關(guān)的臨床問題。Lee等[12]對行無水乙醇治療后效果不理想的137例患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，在對其進(jìn)行的平均6～38個月的隨訪中表明，與前次治療相比，射頻消融術(shù)治療可以進(jìn)一步改善臨床癥狀和使占位性病變體積進(jìn)一步縮小。Lim等[16]對126例良性非功能性甲狀腺結(jié)節(jié)中應(yīng)用射頻消融治療的111例患者進(jìn)行了3年以上的隨訪觀察，在治療前和隨訪期間對結(jié)節(jié)的體積及癥狀評分進(jìn)行評估，并且對并發(fā)癥和療效的相關(guān)因素進(jìn)行了評價，平均隨訪時間為(49.4±13.6)個月，甲狀腺結(jié)節(jié)體積下降明顯，體積平均減少(93.4±11.7)%，總復(fù)發(fā)率為5.6%，總的并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%。射頻消融術(shù)可以有效地使良性甲狀腺結(jié)節(jié)縮小。因此，射頻消融術(shù)可以作為一種非手術(shù)治療方法對患者良性非功能性甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行治療。

5.2微波消融術(shù) 微波消融術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中僅有少數(shù)報道。Tsutsui等[17]經(jīng)內(nèi)鏡利用微波消融術(shù)對于分化好的甲狀腺癌治療后隨訪125個月，中位生存期可以達(dá)到50個月。Yue等[18]對超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的有效性和安全性進(jìn)行研究，從2009年7月至2012年3月，對222例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行了微波消融治療，微波消融后所有甲狀腺結(jié)節(jié)的體積顯著降低，甲狀腺結(jié)節(jié)的體積平均從(2.13±4.42) mL降低為(0.45±0.90) mL，平均下降了65%，治療耐受性良好，觀察過程中沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，只有疼痛和短暫的聲音嘶啞。微波消融可能成為一種安全、有效的用于治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的技術(shù)。此方法將有更廣闊的應(yīng)用前景。

5.3組織間激光消融法 組織間激光消融法可以治療多種類型的甲狀腺結(jié)節(jié)，對于實質(zhì)性甲狀腺結(jié)節(jié)效果更好?？梢杂行Эs小甲狀腺結(jié)節(jié)體積，改善患者局部壓迫癥狀。Pacella等[19]最早將其應(yīng)用到甲狀腺疾病的治療。Papini等[20]研究顯示，激光消融治療適用于手術(shù)風(fēng)險高或有局部壓迫癥狀的良性冷結(jié)節(jié)患者。Amabile等[21]使用較低能量的激光纖維對23例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行治療，其中16例多個結(jié)節(jié)患者治療后3個月結(jié)節(jié)體積僅為原來體積的30.9%。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮的良性甲狀腺結(jié)節(jié)的激光消融治療，適用于有壓迫癥狀、手術(shù)高風(fēng)險或者拒絕外科手術(shù)的患者，很有可能成為替代外科手術(shù)的一種新方法[22]。D?ssing等[23]對78例良性孤立的甲狀腺結(jié)節(jié)患者采用激光消融治療，6例在治療后的6個月進(jìn)行了手術(shù)治療，3例失隨訪，其余69例的隨訪中位數(shù)為67個月，結(jié)節(jié)體積的中位數(shù)由8.2 mL下降為4.1 mL，研究顯示，超聲引導(dǎo)下組織間激光消融法對多數(shù)良性甲狀腺冷結(jié)節(jié)患者能夠取得令人滿意的臨床效果，而對于部分囊性、膠樣或血流豐富的結(jié)節(jié)，可能受其熱傳導(dǎo)性能欠佳的影響，效果不及實質(zhì)性結(jié)節(jié)。

6 手術(shù)治療

在決定手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)前應(yīng)仔細(xì)探查甲狀腺，切除包括峽部在內(nèi)的部分甲狀腺組織或孤立的結(jié)節(jié)，進(jìn)行冷凍切片病理檢查。合理的切除范圍是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)腫瘤分期、分型、分化程度、浸潤程度、頸部淋巴轉(zhuǎn)移情況、全身狀況來決定手術(shù)方式。孫瑞[24]研究得出，甲狀腺腺葉切除術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)的治療效果優(yōu)于甲狀腺次全切除術(shù)，應(yīng)在臨床實踐中更多應(yīng)用。Petronella等[25]認(rèn)為，對于一個孤立性結(jié)節(jié)的殘余病變的實質(zhì)，應(yīng)選擇甲狀腺全切除術(shù)，但是如果殘留的實質(zhì)是良性組織，也可以考慮甲狀腺葉切除術(shù)。雖然他們主張甲狀腺全切除術(shù)，但是建議對每個病例都要進(jìn)行病理學(xué)的評估。Docimo等[26]對982例患者采用不同的方法進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)，患者被分為三組：微創(chuàng)視頻輔助甲狀腺切除術(shù)、微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)和傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，三組患者并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著差異，微創(chuàng)視頻輔助甲狀腺切除術(shù)和微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)組術(shù)后疼痛沒有傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)組劇烈，而且這兩組的美容效果更好，認(rèn)為微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)的并發(fā)癥少，經(jīng)濟(jì)適用，而且有更好的美觀效果。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，一些甲狀腺結(jié)節(jié)患者可進(jìn)行腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)。腔鏡技術(shù)在甲狀腺外科的應(yīng)用至今已有十余年歷史，實踐證實，腔鏡甲狀腺手術(shù)是一種安全、可行的手術(shù)方式，但手術(shù)的安全性和可行性在很大程度上取決于對手術(shù)適應(yīng)證的掌握。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)可縮小手術(shù)創(chuàng)傷、改善美容效果，同時不增加并發(fā)癥的發(fā)生[27]。

7 小 結(jié)

隨著超聲檢查在臨床中的普遍應(yīng)用，被發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者越來越多，因此針對不同的患者選擇合適的治療方案顯得尤為重要。甲狀腺結(jié)節(jié)的治療應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)、大小、數(shù)量及患者的年齡等選擇合適的方法。近些年來關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療觀念和方法都發(fā)生了巨大的變化，選擇有效的個體化治療方法，才能取得良好的治療效果。近幾年發(fā)展起來的一些新方法，雖然發(fā)展很快，但仍有待于進(jìn)一步成熟，需要臨床實踐過程中對其遠(yuǎn)期有效性和安全性進(jìn)行驗證。

[1] 方國恩,李莉.甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理[J].中國實用外科雜志,2003,23(3):135-137.

[2] Mehanna HM,Jain A,Morton RP,etal.Investigating the thyroid nodule[J].BMJ,2009,338:733.

[3] 朱精強.甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(8):794-795.

[4] Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,etal.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19(11):1167-1214.

[5] 趙詠桔.良性非毒性甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)科治療[J].中國實用外科雜志,2010,30(10):852-855.

[6] Bürgi H.Comment from the current viewpoint on the article:"Do we have an etiological goiter prevention" from PRAXIS 1924[J].Praxis(Bern 1994),2011,100(11):641-643.

[7] Sdano MT,Falciglia M,Welge JA,etal.Effcacy of thyroid horm one suppressive therapy for benign thyroid nodules:a meta-analysis of randomized trials[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133(3):391-396.

[8] Ferrari C,Reschini E,Paracchi A.Treatment of the autonomous thyroid nodulea review[J].Eur J Endocrinol,1996,135(4):383-390.

[9] Nygaard B,Hegedüs L,Nielsen KG,etal.Long-term effect of radioactive iodine on thyroid function and size in patients with solitary autonomously functioning toxic thyroid nodules[J].Clin Endocrinol(Oxf),1999,50(2)：197-202.

[10] 朱正,朱鳳蘭,徐新艷,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水乙醇介入治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2011,18(5):702-704.

[11] Jeong WK,Baek JH,Rhim H,etal.Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules:safety and imaging follow-up in 236 patients[J].Eur Radiol,2008,18(6):1244-1250.

[12] Lee JH,Kim YS,Lee D,etal.Radiofrequency ablation(RFA)of benign thyroid nodules in patients with incompletely resolved clinical problems after ethanol ablation(EA)[J].World J Surg,2010,34(7):1488-1493.

[13] Baek JH,Kim YS,Lee D,etal.Benign predominantly solid thyroid nodules:prospective study of efficacy of sonographically guided radiofrequency ablation versus control condition[J].AJR Am J Roentgenol，2010,194(4):1137-1142.

[14] Spiezia S,Garberoglio R,Milone F,etal.Thyroid nodules and related symptoms are stably controlled two years after radiofrequency thermal ablation[J].Thyroid,2009,19(3):219-225.

[15] Jang SW,Baek JH,Kim JK,etal.How to manage the patients with unsatisfactory results after ethanol ablation for thyroid nodules:role of radiofrequency ablation[J].Eur J Radiol,2012,81(5):905-910.

[16] Lim HK,Lee JH,Ha EJ,etal.Radiofrequency ablation of benign non-functioning thyroid nodules:4-year follow-up results for 111 patients[J].Eur Radiol,2013,23(4):1044-1049.

[17] Tsutsui H,Usuda J,Kubota M,etal.Endoscopic tumor ablation for laryngotracheal intraluminal invasion secondary to advanced thyroid cancer[J].Acta Otolaryngol,2008,128(7):799-80.

[18] Yue W,Wang S,Wang B,etal.Ultrasound guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules:safety and imaging follow-up in 222 patients[J].Eur J Radiol,2013,82(1):e11-e16.

[19] Pacella CM,Bizzarri G,Guglielmi R,etal.Thyroid tissue:US-guided percutaneous interstitial laser ablation-a feasibility study[J].Radiology,2000,217(3):673-677.

[20] Papini E,Bizzarri G,Pacella CM.Percutaneous laser ablation of benign and malignant thyroid nodules[J].Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes,2008,15(5):434-439.

[21] Amabile G,Rotondi M,De Chiara G,etal.Low-energy interstitial laser photocoagulation for treatment of non functioning thyroid nodules:therapeuticout come in relation to pretreatment and treatment parameters[J].Thyroid,2006,16(8):749-755.

[22] Piana S,Riganti F,Froio E,etal.Pathological findings of thyroid nodules after percutaneous laser ablation:a series of 22 cases with cyto-histological correlation[J].Endocr Pathol,2012,23(2):94-100.

[23] D?ssing H,Bennedbk FN,Hegedüs L.Long-term outcome following interstitial laser photocoagulation of benign cold thyroid nodules[J].Eur J Endocrinol,2011,165(1):123-128.

[24] 孫瑞.不同方法治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(32):72-73.

[25] Petronella P,Freda F,Fiore A,etal.Benign thyroid disease: treatment notes[J].Ann Ital Chir,2012,83(5):385-390.

[26] Docimo G,Tolone S,Gili S,etal.Minimally Invasive Thyroidectomy(MIT)Indications and results[J].Ann Ital Chir,2012.

[27] 胡三元.腔鏡甲狀腺手術(shù)的研究進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(3):236-239.