手術(shù)治療急性胃穿孔的臨床分析

王 健 山西省交口縣人民醫(yī)院普外科 032400

急性胃穿孔是常見的普通外科急腹癥之一，對人體的傷害較大，如果治療不及時(shí)，可能發(fā)生全腹急性化膿性腹膜炎、休克等，臨床數(shù)據(jù)證明，該病導(dǎo)致死亡的幾率很大［1］。急性胃穿孔的主要原因?yàn)闈冃源┛?，近年來，由于人們生活水平和質(zhì)量的日益提高，暴飲暴食所致的潰瘍性急性穿孔也在逐步呈上升趨勢，其次還包括癌性穿孔以及偶可見洗胃、胃鏡檢查、腹部撞擊等情況所致的外傷性穿孔。目前，急性胃穿孔的治療以手術(shù)為主，其中主要包括胃大部切除術(shù)和單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。本文通過對我院35例急性胃穿孔患者的手術(shù)治療，旨在觀察上述兩種術(shù)式的臨床效果以及其安全性，從而對臨床急性胃穿孔治療的術(shù)式選擇起一定的參考作用?，F(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月－2013年3月我院收治的35例急性胃穿孔患者，其中男23例，女12例，年齡24～69歲，平均年齡為（38.7±2.4）歲。所選35例患者中27例均有潰瘍病史，8例無潰瘍病史。其中胃潰瘍穿孔32例，癌性穿孔3例。胃小彎側(cè)穿孔12例，胃竇部穿孔18例，胃體部穿孔3例，胃大彎側(cè)穿孔2例。其中6例伴有高血壓，4例伴有糖尿病，5例伴有心血管疾病，4例伴有慢性支氣管炎或肺氣腫。所有患者均在發(fā)病后3～72h內(nèi)就診。35例患者中行胃大部切除術(shù)者17例，單純穿孔縫合術(shù)者18例。

1.2 治療方法

1.2.1 單純穿孔縫合術(shù)：術(shù)前應(yīng)禁食、水，并行胃腸減壓，減少腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體和應(yīng)用抗生素，做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。單純穿孔縫合術(shù)比較適用的患者為穿孔超過8h，腹腔感染及水腫嚴(yán)重者；未經(jīng)正規(guī)治療，無出血、梗阻并發(fā)癥者；不能耐受徹底性潰瘍切除者。手術(shù)過程中行持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，于上腹部中線處常規(guī)開腹，隨后尋找并觀察穿孔病灶，溫生理鹽水及碘伏水沖洗穿孔病灶及腹腔，對穿孔的部位行全層縫合，通常采用7號慕絲線，根據(jù)病灶大小一般用3～4針即可縫合，后將大網(wǎng)膜覆蓋于其表面，并結(jié)扎固定，放置腹腔引流管后關(guān)腹。其中2例患者術(shù)中送冰凍病理學(xué)檢查，排除惡性病變。余均行常規(guī)術(shù)后病理檢查。

1.2.2 胃大部切除術(shù)：術(shù)前與單純穿孔縫合術(shù)準(zhǔn)備相同。胃大部切除術(shù)比較適用于幽門梗阻或出血的患者；穿孔在8h內(nèi)，腹腔污染不嚴(yán)重和水腫較輕者。手術(shù)行持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，切口同單純穿孔縫合術(shù)，常規(guī)開腹后探查腹腔內(nèi)穿孔位置及情況，清空胃內(nèi)殘留物及病灶周圍殘液，生理鹽水將腹腔沖洗干凈。隨后切除2／3～3／4遠(yuǎn)側(cè)的胃組織，具體行胃空腸吻合術(shù)（Bill－RothⅡ式）或胃十二指腸吻合術(shù)（Bill－RothⅠ式），要根據(jù)患者的自身情況進(jìn)一步確定，最后以生理鹽水及甲硝唑沖洗腹腔，放置引流管。常規(guī)術(shù)后送病理檢查。

35例急性胃穿孔患者完成手術(shù)后均在一定時(shí)間里禁食，并行胃腸減壓，抗生素抗感染，保持靜脈輸液以糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡等對癥支持治療。

2 結(jié)果

35例患者術(shù)前均形成腹膜炎，術(shù)中均證實(shí)為胃穿孔。單純穿孔縫合術(shù)組平均住院天數(shù)（9.1±1.8）d，術(shù)程（42.3±3.4）min，中毒性休克1例，腹腔感染1例，無切口感染。胃大部切除術(shù)組平均住院天數(shù)（11.3±2.1）d，術(shù)程（145.6±4.2）min，切口感染1例，無中毒性休克及腹腔感染。兩組患者住院天數(shù)及術(shù)程、術(shù)后并發(fā)癥比較，χ2＝9.67，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

胃穿孔根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性3種。穿孔的類型主要取決于潰瘍的部位，其次決定于潰瘍發(fā)展的進(jìn)程與周圍組織器官。十二指腸潰瘍發(fā)生率高于胃潰瘍。潰瘍病穿孔在發(fā)生穿孔的初期，患者面色蒼白，四肢發(fā)涼，出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降，體溫不升，呼吸短促。約1～4h以后，患者覺四肢溫暖，面色恢復(fù)常態(tài)，脈搏有力，血壓回升，體溫可略高于正常。此時(shí)如不來就診常延誤診斷。一般穿孔12h以后，多轉(zhuǎn)變成細(xì)菌性腹膜炎，全身發(fā)軟，口干、惡心、嘔吐，由于刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少，血壓開始下降，病情不斷惡化，以至發(fā)展到真正休克。胃穿孔最常見的原因是消化性潰瘍，其是潰瘍病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于潰瘍不斷加深，穿透肌層、漿膜層，最后穿透胃而發(fā)生穿孔。一般來說，導(dǎo)致胃穿孔的主要原因是暴飲暴食所致，暴飲暴食引起胃酸和胃蛋白酶增加。穿孔的口徑以3～6mm多見，最小者似針尖，超過10mm者很少［2］。胃潰瘍的穿孔大，且多位于幽門附近小彎側(cè)?；颊叽┛装l(fā)生之前數(shù)天，往往胃痛加重，一旦潰瘍突然穿破，患者馬上會(huì)出現(xiàn)上腹部劇痛，難以忍受，疼痛發(fā)作后，會(huì)伴隨惡心、嘔吐，若吐出物中帶有鮮血，則對診斷潰瘍病穿孔有提示意義。胃穿孔8～12h以后，因胃內(nèi)容物流入腹腔，常多轉(zhuǎn)變成細(xì)菌性腹膜炎。此時(shí)就需要盡早地明確診斷，并及早加以治療，避免大量胃液外溢，加重感染的程度。一般臨床上通過患者的臨床癥狀以及有無潰瘍病史，輔以X線透視檢查進(jìn)行診斷。根據(jù)判斷患者就診時(shí)穿孔時(shí)間是否超過8～12h，感染情況是否嚴(yán)重，是否存在出血、梗阻等并發(fā)癥情況綜合考慮選擇適宜的術(shù)式。主要使用的術(shù)式包括胃大部切除術(shù)和單純穿孔縫合術(shù)。通過對本文患者的觀察發(fā)現(xiàn)，單純穿孔縫合術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于胃大部切除術(shù)患者。然而胃大部切除術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率要低于單純穿孔縫合術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以看出，兩種術(shù)式各有優(yōu)劣。單純穿孔縫合術(shù)手術(shù)方便、操作便捷、術(shù)程及住院時(shí)間短，安全性高，手術(shù)條件亦不太嚴(yán)格，但并發(fā)癥發(fā)生率高。胃大部切除術(shù)并發(fā)癥相對單純穿孔縫合術(shù)較低，但其操作流程復(fù)雜，術(shù)程及住院時(shí)間長，安全性低，且手術(shù)的完成必須具備嚴(yán)格的條件。綜上所述，胃大部切除術(shù)和單純穿孔縫合術(shù)均各有其優(yōu)勢，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的具體情況選擇更適合患者的理想術(shù)式。

［1］ 李其洲.胃及十二指腸潰瘍穿孔的診斷與治療體會(huì)（附165例病歷分析）〔J〕.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2003，（1）：79.

［2］ 張應(yīng)天.胃大部切除術(shù)治療潰瘍病并發(fā)癥的觀點(diǎn)該改變了〔J〕.腹部外科，2002，（6）：324.