老年自發(fā)性氣胸誤診11例分析

王世祥 福建省泉州市正骨醫(yī)院ICU 362000

自發(fā)性氣胸是指肺組織及臟層胸膜在沒有外傷或人為因素的情況下出現(xiàn)破裂，空氣跑進(jìn)胸膜腔，致胸膜腔積氣。是臨床常見病，診斷并不困難，但老年自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于肺疾病，除此之外老年人合并癥多長期臥床易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，對診斷造成干擾，故易誤診。今就我院2008年1月－2012年12月收治的老年病人中出現(xiàn)自發(fā)性氣胸11例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病人11例，男8例，女3例，年齡60～78歲，平均年齡69歲，全部均經(jīng)胸片檢查確診。其中有9例為符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，2例為肺結(jié)核并嚴(yán)重的肺纖維病變。本組11例病人均存在不同的基礎(chǔ)疾病，合并冠心病8例，合并高血壓7例，8例有不同程度的肺部感染。發(fā)病至就診時間2～5h，全部病例為首次發(fā)病，誘因不明顯。出現(xiàn)的氣胸中2例張力性氣胸，7例交通性氣胸，2例閉合性氣胸，左側(cè)3例，右側(cè)8例，其中保守治療的2例，其余9例均行閉式胸腔引流，經(jīng)處理后病情均好轉(zhuǎn)。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者首發(fā)癥狀為咳嗽用力后突發(fā)心悸，呼吸困難，端坐呼吸6例；首發(fā)左側(cè)胸痛，胸悶1例，突發(fā)胸痛伴呼吸困難，瀕死感，大汗淋漓，血氧飽和度低（75%～82%）等癥狀1例；肺部感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)不同程度的咳嗽咳痰、呼吸困難加重者3例。體征：單側(cè)鼓音或局部鼓音、或呼吸音消失8例，無氣胸體征者3例，病人出現(xiàn)意識障礙的3例，有存在肺部啰音及心率加快等干擾診斷的體征。

2 誤診情況

2.1 急性心力衰竭表現(xiàn) 其中3例老年病人（存在肺部感染的基礎(chǔ)），輸液過程中突發(fā)氣急、氣喘、不能平臥、端坐呼吸，體檢雙肺因肺部感染存在濕性啰音并哮鳴音，發(fā)作時未作全面體檢和胸部X線檢查，被誤診為急性左心衰發(fā)作。但吸氧、強(qiáng)心、利尿處理無效。后急行胸部X線檢查確診氣胸，后予胸腔閉式引流術(shù)，癥狀迅速緩解。

2.2 心絞痛和心肌梗死表現(xiàn) 1例老年病人并發(fā)肺心病，且有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)病史，稍用力后突然出現(xiàn)左側(cè)胸痛，胸部壓榨感，但無放射性疼痛，初誤診為冠心病、心絞痛發(fā)作，行心電圖檢查有T波低平，V1、V2有類似QS波的改變，而使用硝酸甘油后無好轉(zhuǎn)，并進(jìn)行性氣促。急行X線片發(fā)現(xiàn)氣胸。

2.3 急性肺栓塞表現(xiàn) 1例老年病人有慢支、肺氣腫已20年，住院后長期臥床，在稍咳嗽后突然出現(xiàn)氣急、胸痛、瀕死感、大汗淋漓、血氧飽和度低（75%～82%）等癥狀擬診急性肺栓塞可能，體檢時因病人極度煩躁不安，無法配合，肺部聽診不滿意，后行X線攝片提示右肺壓縮約75%，考慮張力性氣胸可能，即予右胸腔閉式引流后癥狀緩解，神志轉(zhuǎn)清，予排除急性肺栓塞。

2.4 肺性腦病表現(xiàn) 3例COPD病人原肺部感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸困難加重，血氧飽和度下降，并意識障礙。初誤診為COPD惡化，并呼吸衰竭及肺性腦病。予翻身拍背排痰，吸氧、呼吸興奮劑、解痙平喘等治療無效；血氣分析二氧化碳分壓均在50～55mmHg（1mmHg＝0.133kPa），后詳細(xì)體檢見氣胸體征，并行床邊X線證實為氣胸；予胸腔閉式引流，后病人神志逐漸清醒。

2.5 COPD急性發(fā)作表現(xiàn) 3例病人有肺部感染，后出現(xiàn)輕度呼吸困難，體檢時氣胸體征不典型，且體檢不詳細(xì)，未及時行X線檢查，草率診斷為COPD急性發(fā)作。但解痙平喘治療無反應(yīng)，且呼吸困難癥狀有所加重，遂疑為氣胸，急行X線檢查證實為氣胸。

3 確診方法

全部病例均行X線胸片檢查確診。

4 結(jié)果

本組11例病人，均住院治療，據(jù)臨床癥狀、基礎(chǔ)病、肺組織壓縮程度，分別采用胸穿抽氣和胸腔閉式引流法，結(jié)合臥床休息、吸氧，有感染者行抗感染、解痙平喘等治療，分別住院7～10d，好轉(zhuǎn)出院。

除了上述的因素外尚應(yīng)考慮下述的原因：（1）病史詢問不仔細(xì)，體檢馬虎，缺乏經(jīng)驗，思路狹窄，未行必要的輔助檢查，沒有用疾病發(fā)展觀點觀察病情。本組病人只需對胸部做重點體檢，常規(guī)拍胸片，就可避免誤診［7］。（2）基本功不扎實，對呼吸困難缺乏鑒別診斷能力，實屬基礎(chǔ)知識薄弱。

5 討論

青壯年自發(fā)性氣胸診斷不難，但老年人自發(fā)性氣胸不典型，且常因基礎(chǔ)疾病的存在而掩蓋癥狀或致癥狀不典型，易導(dǎo)致誤診。

5.1 發(fā)病機(jī)理及特點 老年自發(fā)性氣胸多繼發(fā)于肺部疾病，以COPD占首位［2］，COPD常反復(fù)肺部感染，易致肺泡纖維化，彈性降低，長期慢性肺疾病易致小氣道炎癥性狹窄，肺內(nèi)壓升高，肺泡融合，形成肺大泡，胸膜下肺大泡表面間皮細(xì)胞的脫落是形成自發(fā)性氣胸的主要原因［3］。在活動、咳嗽、排便屏氣等用力情況下易引起肺大泡破裂而致氣胸。有文獻(xiàn)報道［4］老年COPD病人，因肺組織彈性降低及胸膜粘連發(fā)生幾率高，發(fā)生交通型、張力型氣胸比例高。老年人心、肺功能較差，即使肺壓縮范圍不到20%，仍會出現(xiàn)明顯的呼吸困難，常造成嚴(yán)重的低氧血癥及高碳酸血癥，加重心、腦、腎等器官的損害，常造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸表現(xiàn)不典型，誤診率高［5］，應(yīng)予重視與警惕。

本組自發(fā)性氣胸病人有以下特點：（1）病人均高齡，平均年齡69歲，男性多見，男∶女＝8∶3；都有較長的肺部疾病病史。（2）病人多沒有明顯的突發(fā)性胸痛，常見癥狀為呼吸困難、氣急、紫紺、端坐呼吸、大汗等，甚至呼衰。癥狀嚴(yán)重程度與原肺功能的好壞有關(guān)，與肺部壓縮程度不成比例。（3）張力性及交通型氣胸的發(fā)生率高。（4）病人合并癥多而嚴(yán)重，合并心肺疾病最多，達(dá)100%。（5）氣胸體征不典型。（6）該組病人均是行X線胸片檢查得以確診。（7）因多合并心血管疾病，易誤診為急性心力衰竭。該組病人均是在治療效果不明顯后，經(jīng)X線胸片檢查最終確診的。

5.2 誤診分析 一般的氣胸診斷并不困難，但老年人氣胸，多為繼發(fā)性自發(fā)性氣胸，因癥狀不典型，或因基礎(chǔ)疾病的掩蓋，則容易誤診。有文獻(xiàn)報道［6］COPD病人的年齡比特發(fā)性自發(fā)性氣胸病人的年齡大，且因基礎(chǔ)肺部疾患致肺功能減退，故發(fā)生氣胸就可能致嚴(yán)重呼吸困難，其臨床表現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相似，無特異性，易誤診，在中小醫(yī)院誤診率可達(dá)75%。本組病例誤診原因為：（1）老年人痛覺反應(yīng)較遲鈍，并發(fā)SP時胸痛多不顯著，多表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難加重，易造成COPD急性加重的假象；（2）若為骨折后長期臥床的老年病人并發(fā)的SP為張力性氣胸時，且未得到及時處理，則出現(xiàn)胸部明顯壓榨性疼痛，伴氣急、發(fā)紺、瀕死感及血氧飽和度下降，易誤診為急性肺栓塞；（3）老年病人基礎(chǔ)病多且重，合并COPD時因肺功能差代償能力差，在并發(fā)自發(fā)性氣胸時易出現(xiàn)呼吸困難和紫紺，且病情危重不宜搬動無法及時行X線或CT檢查，故易誤診；（4）老年病人常因嚴(yán)重肺氣腫而致氣胸體征不典型，在無雙側(cè)仔細(xì)對比時易被忽視，常誤認(rèn)為原來基礎(chǔ)疾病的一般體征；（5）老年病人常合并冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，且長期臥床常并發(fā)肺部感染，在輸液時，出現(xiàn)突發(fā)的胸悶、呼吸困難、心率快，在沒有做詳細(xì)體檢之前易出現(xiàn)誤診；（6）老年COPD病人在合并高血壓、冠心病等疾病時，當(dāng)發(fā)生左側(cè)自發(fā)性氣胸時，若出現(xiàn)胸痛則易誤診為心絞痛，如果有明顯的右室肥大，順鐘向轉(zhuǎn)位，心電圖可有類似QS波的改變，則易誤診為心肌梗死；（7）老年病人合并COPD時，因心肺代償能力下降，當(dāng)氣胸發(fā)生時，使通氣／血流比例失調(diào)而誘發(fā)或加重缺O(jiān)2和CO2潴留，迅速陷入昏迷，易誤診為肺性腦病。

5.3 誤診預(yù)防 老年自發(fā)性氣胸因癥狀不典型，病人基礎(chǔ)病多，體征常被掩蓋或干擾，易出現(xiàn)誤診，貽誤搶救的時機(jī)，增加病人死亡的風(fēng)險。故出現(xiàn)下列情況應(yīng)警惕老年自發(fā)性氣胸可能：（1）突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促進(jìn)行性加劇者；（2）突發(fā)的急性呼吸困難，肺部廣泛濕性啰音，哮鳴音、強(qiáng)心、利尿后無法緩解，并排除急性左心衰竭者；（3）有氣管移位，局限性或患側(cè)呼吸音減弱，消失者；（4）煩躁、呼吸困難，紫紺加重，雙側(cè)呼吸音不一致者；（5）COPD急性發(fā)作經(jīng)抗感染、排痰、平喘等治療，氣促、發(fā)紺不能緩解，SaO2仍下降者。有以上情況應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行胸肺部檢查，并立即行X線胸片，必要時作CT檢查，以明確診斷，減少誤診。

總之：扎實的理論基礎(chǔ)，負(fù)責(zé)的態(tài)度，胸肺部仔細(xì)體檢，可減少老年自發(fā)性氣胸的誤診，此外，在診治中應(yīng)注意觀察及發(fā)現(xiàn)新問題，治療效果不滿意時，應(yīng)分析總結(jié)，查找原因，可減少誤診。對疑診病例應(yīng)常規(guī)檢查胸片。對胸片無改變的局限性、隱蔽性氣胸，應(yīng)進(jìn)行肺CT檢查來確定氣胸的部位、范圍。胸部CT對于小量氣胸、局限性氣胸及肺大皰與氣胸的鑒別，比X線胸片更敏感和準(zhǔn)確［8］。這樣就能減少誤診率，提高診斷準(zhǔn)確率，以便及時搶救，提高搶救成功率。

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