間質(zhì)性膀胱炎的診斷和治療

田 平

天津薊縣人民醫(yī)院泌尿外科 301900

間質(zhì)性膀胱炎（Interstititial cystitis，IC）是指不明原因的慢性非細(xì)菌性膀胱炎癥病變。主要表現(xiàn)為膀胱區(qū)或下腹部、恥骨上疼痛和／或尿頻、尿急等癥狀的一種臨床綜合征，對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制仍不清楚，尚無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療也無(wú)有效的方法，許多患者在診斷過(guò)程中被延誤，診斷明確后也無(wú)法得到有效的治療，各種不適癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康［1］，IC一直是泌尿外科臨床中較為棘手的問(wèn)題，本文對(duì)IC病因、診斷和治療作一綜述。

1 流行病學(xué)

IC患病率具有明顯的地域性差異，這可能是由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異缺乏統(tǒng)一的標(biāo)志物所致。IC多發(fā)于30～50歲中年女性，男女患比例為1∶10，美國(guó)IC發(fā)病率為52～67／10萬(wàn)［2］，以往男性IC的發(fā)病率低可能是較多男患者被誤診為前列腺增生、良性前列腺增生等其他疾病。我國(guó)IC發(fā)病率目前尚無(wú)確切數(shù)據(jù)［3］，種族發(fā)病方面，白種人明顯高于其他種族，黑種人罕見(jiàn)發(fā)病，沒(méi)有證據(jù)表明IC有遺傳傾向［4］。

2 病原學(xué)

雖然IC在其第一次被發(fā)現(xiàn)已經(jīng)經(jīng)歷了超過(guò)了100年的時(shí)間，但是準(zhǔn)確的病原學(xué)目前仍舊未為人們所知，其發(fā)病原因有多種假說(shuō)，目前主要的五個(gè)假說(shuō)為：尿道上皮通透性改變、肥大細(xì)胞活性的提高、自身免疫機(jī)制、神經(jīng)源性炎性反應(yīng)、感染［3］。

目前有關(guān)IC的發(fā)病機(jī)制與病原學(xué)因素的研究重點(diǎn)主要集中在膀胱黏膜上皮功能與損傷機(jī)制的研究上。包括：肥大細(xì)胞的功能與激活，黏膜下葡萄糖胺基聚糖（GAG）減少與膀胱肌層的纖維化、神經(jīng)遞質(zhì)與疼痛以及局部自身免疫等方面［5］。

目前對(duì)IC的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，可能與膀胱黏膜滲透性增加、神經(jīng)因子轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制異常、免疫功能異常和肥大細(xì)胞數(shù)量增加等很多因素有關(guān)［6］，已有明確的證據(jù)表明IC患者的膀胱間質(zhì)中組胺、組胺代謝產(chǎn)物和白三烯等的水平明顯高于正常人［7］。

3 臨床表現(xiàn)

最早常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和夜尿增多。尿急91.9%，尿頻91.7%，盆腔痛70%，膀胱痙攣60%，性交困難55.0%，性交后持續(xù)數(shù)天疼痛占37.0%，燒灼感55.0%，過(guò)度疲勞64%，情緒低落56%，以至于影響家庭關(guān)系和夫妻感情，引起失眠和工作困難，體格檢查一般正常［8］。IC的典型癥狀是疼痛（包括膀胱區(qū)、會(huì)陰部等）、尿急、尿頻、夜尿增多，還有排尿困難、血尿、性交痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、偏頭痛、敏感反應(yīng)等，可僅有一個(gè)癥狀或并發(fā)多個(gè)癥狀。IC患者的疼痛可在下腹部膀胱區(qū)、尿道、陰道、睪丸、陰囊或會(huì)陰。IC患者膀胱區(qū)疼痛特點(diǎn)為憋尿、膀胱充盈時(shí)明顯，排尿后可緩解。研究發(fā)現(xiàn)71%的IC患者在性生活過(guò)程中或之后會(huì)出現(xiàn)疼痛［9］，且大多數(shù)女性患者都出現(xiàn)過(guò)性生活疼痛。據(jù)報(bào)道40%的IC患者有肉眼血尿或鏡下血尿，然而血尿與病變嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性［10］。

4 診斷

IC的診斷目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，1987年美國(guó)國(guó)家糖尿病、消化和腎臟疾病研究會(huì)（NIDDK）制定了IC的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但該診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格，目的用于科學(xué)研究，按此診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上被診斷為IC患者有2／3均不能達(dá)到其診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。因此NIDDK的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要應(yīng)用于科學(xué)研究，臨床上對(duì)IC的診斷分歧很大，為了克服臨床實(shí)踐和科學(xué)研究中的差異性，統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立是必要的，現(xiàn)在有些國(guó)家和IC的研究機(jī)構(gòu)已經(jīng)制定了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，間質(zhì)性膀胱炎歐洲研究協(xié)會(huì)（ESSIC）推薦了新的診斷、分類標(biāo)準(zhǔn)，包括IC命名應(yīng)改為膀胱疼痛綜合征／間質(zhì)性膀胱炎（BPC／IC）［12］。日本間質(zhì)性膀胱炎研究協(xié)會(huì)（SICJ）日本泌尿科協(xié)會(huì)（JUA）定義IC必須符合以下3個(gè)條件：（1）下尿路癥狀比如尿頻、膀胱高敏感性或／和膀胱疼痛；（2）膀胱擴(kuò)張后由內(nèi)鏡證實(shí)Hunner’s潰瘍或／和黏膜出血的膀胱壁病理學(xué)變化；（3）排除其他疾病如感染、尿路惡性腫瘤或結(jié)石［13］。

診斷IC除了具備典型的臨床表現(xiàn)外，目前國(guó)際上多采取排除法進(jìn)行診斷［14］：（1）排尿日記，記錄24h尿量和次數(shù)，總尿量正常，次數(shù)明顯增加。排尿日記對(duì)排除因多飲而導(dǎo)致的多尿是有幫助的。（2）排除尿路感染。（3）尿動(dòng)力學(xué)：膀胱容量減低，流速減慢，殘余尿增加，尿動(dòng)力學(xué)檢查在IC診斷上并沒(méi)有明顯作用，但可排除膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB），減少誤診率。（4）B超和CT排除盆腔部及泌尿系統(tǒng)腫瘤，尿脫落細(xì)胞檢查排除膀胱癌。（5）排除婦科疾患。（6）膀胱鏡檢查：1915年Hunner首先通過(guò)膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者膀胱壁上的潰瘍（Hunner潰瘍），當(dāng)時(shí)IC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)就是膀胱壁潰瘍和膀胱容量的嚴(yán)重減少。但臨床實(shí)際工作中膀胱鏡鏡下能見(jiàn)到典型的Hunners潰瘍只有5%～10%［15］。在此后的研究發(fā)現(xiàn)早期IC患者膀胱鏡下膀胱壁無(wú)典型潰瘍，但麻醉下膀胱灌注后膀胱鏡下可見(jiàn)膀胱壁黏膜下多發(fā)的點(diǎn)狀出血（腎小球樣的出血點(diǎn)）。但最近的研究認(rèn)為麻醉下膀胱灌注在IC診斷過(guò)程中已不是必須進(jìn)行的檢查［16］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)癥狀診斷的可疑IC患者中48%膀胱鏡檢查無(wú)異?；騼H有輕度異常［17］。（7）鉀離子敏感試驗(yàn)（PST）：膀胱黏膜上氨基多糖層（GAG）減少，可導(dǎo)致上皮滲透性改變，使得尿液中的鉀離子使肌層的感覺(jué)神經(jīng)去極化，因而產(chǎn)生疼痛及排尿。依據(jù)上述理論，鉀離子敏感試驗(yàn)（PST）在IC的診斷中可能成為有用的檢測(cè)指標(biāo)之一［18］。PST在臨床上應(yīng)用廣泛，但PST試驗(yàn)特異性較低，在OAB、尿路感染等都可能為陽(yáng)性，85%的盆腔疼痛的婦產(chǎn)科患者PST陽(yáng)性，84%的前列腺炎患者PST也為陽(yáng)性，所以PST試驗(yàn)確診IC的作用不大。

目前IC仍無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確通常需要很長(zhǎng)時(shí)間。

5 治療

5.1 保守治療［19］（1）飲食調(diào)整：避免酸性飲料和食物、咖啡、辛辣食物和酒精等。（2）行為治療：定期記錄排尿日記，了解癥狀變化。定時(shí)排尿，逐步延遲排尿?？刂骑嬎?，盆底肌訓(xùn)練等。行為治療為輔助治療，IC癥狀較重者常不能完全控制癥狀。（3）物理治療：生物反饋治療，適合IC合并盆底疼痛者。

5.2 口服藥物治療 盡管口服藥對(duì)IC的治療并不理想，但仍是不可缺少的，主要的口服藥物有以下幾種：（1）硫酸戊聚糖（PPS）：此藥是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）唯一批準(zhǔn)的用于治療間質(zhì)性膀胱炎的口服藥物。它主要是通過(guò)補(bǔ)充修復(fù)膀胱黏膜黏多糖層，從而改善癥狀。（2）三環(huán)類抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林能夠穩(wěn)定肥大細(xì)胞，減少組胺等炎癥介質(zhì)的釋放，抑制去甲腎上腺素和5－羥色胺的再攝取，降低膀胱黏膜下層感覺(jué)神經(jīng)興奮，可以達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，并有擴(kuò)張膀胱容量的作用。阿米替林還是H1受體阻滯劑，具有抗炎作用，并且能夠抗膽堿與興奮β受體，從而降低膀胱逼尿肌張力，同時(shí)還有中樞鎮(zhèn)靜作用，可以抗焦慮和改善睡眠，是目前治療IC最有效的口服藥物之一［20］。（3）抗組胺藥（羥嗪）：目前認(rèn)為抗組胺藥可以去除或減輕組胺所致的血管擴(kuò)張、充血、平滑肌收縮、發(fā)炎現(xiàn)象、神經(jīng)性刺激等現(xiàn)象，能減少尿頻，同時(shí)也是一種輕度的鎮(zhèn)靜劑，能夠促進(jìn)睡眠品質(zhì)，減少緊張情緒。此外還有一些其他類口服藥物可以用于IC的治療，如鈣通道拮抗劑、非激素類的抗炎藥、止痛藥、解痙劑、鎮(zhèn)靜劑等，都對(duì)緩解IC癥狀有一定作用，但效果不佳。

5.3 膀胱內(nèi)治療 膀胱內(nèi)治療包括兩個(gè)方面，麻醉下的膀胱灌注擴(kuò)張治療和膀胱內(nèi)灌注藥物治療。

麻醉下的膀胱灌注擴(kuò)張是最常用的有效治療方法。對(duì)于藥物治療不好的患者，可以每3個(gè)月在麻醉下行膀胱擴(kuò)張治療，但多次擴(kuò)張不能進(jìn)一步改善癥狀?？梢詫螂讐毫Χㄔ?0～100cmH2O，灌注膀胱漲滿維持30～60min，通過(guò)損傷膀胱的傳入神經(jīng)或牽張感受器達(dá)到減輕疼痛、增加膀胱容量的目的，30%～50%的患者癥狀有所緩解，對(duì)膀胱容量小的患者效果更好［21］。

膀胱內(nèi)藥物灌注治療：可用于IC灌注的藥物有二甲基亞砜、肝素、硫酸戊多糖、透明質(zhì)酸鈉、硫酸軟骨素、樹(shù)膠脂毒素、硝酸銀、克羅派汀等。膀胱內(nèi)灌注藥物通過(guò)藥物濃集于靶點(diǎn)，使得不良反應(yīng)大大減輕；但該方法的缺點(diǎn)在于治療費(fèi)用高和有一定的操作風(fēng)險(xiǎn)。

二甲亞基砜（DMSO）：除了PPS外，DMSO是FDA批準(zhǔn)的唯一用于治療間質(zhì)性膀胱炎的藥物?，F(xiàn)已成為IC標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。其有消炎止痛、松弛肌肉、溶解膠原、抑制肥大細(xì)胞等藥理作用，故可用于治療IC。DMSO為最常用的膀胱灌注藥物，有效率為70%～93%，可于肝素、激素、局麻藥合用增加療效，但有報(bào)道約59%患者可復(fù)發(fā)。50%接受DMSO治療的患者，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，但一般能耐受［22］。近年來(lái)使用藥物灌注治療IC報(bào)道較多，取得良好效果，但一般短期效果較好，長(zhǎng)期效果不佳。

5.4 肉毒素A 肉毒素A一直被用作治療各種不同類型的肌肉過(guò)度收縮，其治療IC的機(jī)制是抑制乙酰膽堿釋放和抗傷害感受器介質(zhì)釋放有關(guān)。膀胱肌肉層注射肉毒素A可以減少膀胱的應(yīng)激性，使傳入纖維的反應(yīng)性降至基線水平［23］。

5.5 神經(jīng)調(diào)節(jié)治療 IC是一種慢性疼痛綜合征，可以采用直接神經(jīng)刺激來(lái)治療，Schmidt等［24］認(rèn)為骶神經(jīng)經(jīng)電刺激對(duì)于那些有明顯疼痛伴有盆底肌肉功能障礙的患者具有良好的效果，目前骶神經(jīng)植入電極已成為嚴(yán)重IC治療手段之一。

5.6 開(kāi)放手術(shù) 只有在所有保守治療都無(wú)效時(shí)才考慮開(kāi)放手術(shù)，因?yàn)镮C雖然損害健康，但不危及生命。目前主要是膀胱擴(kuò)大術(shù)和膀胱全切尿流改道術(shù)。姜先洲等［25］指出對(duì)懷疑IC患者出現(xiàn)膀胱出血（早期）則不應(yīng)性開(kāi)放手術(shù)，并特別指出不應(yīng)放置恥骨上造瘺管，因?yàn)橐坏┰殳浌芸诓挥?，長(zhǎng)期留置尿管極易導(dǎo)致膀胱攣縮。

5.7 其他治療 Tanaka等應(yīng)用高壓氧（HBO）對(duì)2例的BPS間質(zhì)性膀胱炎患者進(jìn)行治療，證實(shí)高壓氧有很好的效用［26］。

總之目前治療IC方法多樣，并不統(tǒng)一，包括飲食、藥物、外科手術(shù)，主要以保守治療為主，外科治療為輔。但整體治療效果不佳，以疼痛控制以及減少夜尿次數(shù)最能提高患者生活質(zhì)量［27］。

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