急性心肌梗死再通治療后再灌注心律失常的研究進展

楊月霞，王懷新(綜述)，胡奉環(huán)(審校)

(濰坊醫(yī)學院附屬益都中心醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濰坊 262500)

對急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)最重要的措施就是盡早實施再灌注治療，然而再灌注治療后產(chǎn)生的再灌注心律失常(reperfusion arrhythmia，RA)有時是突發(fā)而致命性的。因此，RA已成為廣大臨床醫(yī)師尤其是心臟介入醫(yī)師關(guān)注的焦點。近年來對心肌梗死后RA的研究較多，但許多疑問仍處于探索中，本文就RA的研究背景、影響因素、發(fā)展狀況等作一綜述。

1 RA的定義和發(fā)生機制

一般認為，RA是指冠狀動脈痙攣或完全閉塞，心肌供血急劇中斷后痙攣解除或藥物、機械性再通2～3 h內(nèi)新發(fā)生的心律失常，如室性加速性自主心律、短陣室性心動過速、心室纖顫、房室或束支傳導阻滯、竇房阻滯等[1]。就RA的發(fā)生率，目前尚無統(tǒng)一的結(jié)論，有研究得出其發(fā)生率為38%～81%[2]。

RA與AMI本身發(fā)生的非再灌注性心律失常有本質(zhì)的不同，且治療上也存在不同，臨床上需加以區(qū)別。

關(guān)于RA的發(fā)生機制，目前研究較多的主要有以下幾種學說，①自由基損傷學說：Kobayashi等[3]通過動物實驗證實了缺血心肌在再灌注治療中受到自由基氧化損傷，介導了RA的發(fā)生。②細胞內(nèi)鈣離子超載學說。③心肌細胞凋亡學說：RA與心肌細胞凋亡有密切關(guān)系。Wang等[4]通過研究發(fā)現(xiàn)，AMI后心肌細胞凋亡及大量頓抑心肌促使了RA的發(fā)生。④中性粒細胞激活學說：Vandervelde等[5]通過動物實驗證實，再灌注后炎性因子網(wǎng)絡的激活是RA發(fā)生的重要原因。此外，缺血RA的發(fā)生還與心肌細胞間偶聯(lián)形式的改變、外周血兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多、血流灌注不均衡等多種因素有關(guān)。

2 不同因素對RA的影響

2.1再灌注治療時間 關(guān)于AMI再灌注治療時間不同對RA的影響，總結(jié)國內(nèi)外學者進行的大量臨床研究，目前主要傾向于兩種觀點，①AMI后再灌注治療越早，越易發(fā)生RA。Birnbaum等[6]研究發(fā)現(xiàn)，短時間缺血/再灌注治療后RA的發(fā)生率約為長時間缺血/再灌注治療組的2倍。李華珍等[7]也發(fā)現(xiàn),無論是緩慢型還是快速型RA均在發(fā)病6 h內(nèi)開通冠狀動脈者發(fā)生率高。薛偉珍等[8]通過試驗也發(fā)現(xiàn)6 h內(nèi)行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療者RA發(fā)生率顯著高于6～12 h行直接PCI者，且嚴重RA較多見。在AMI早期，缺血損傷心肌較多，壞死心肌相對較少，再灌注后，缺血心肌的興奮性恢復不一致，容易發(fā)生折反而出現(xiàn)心律失常。②AMI后再灌注治療越遲，越易發(fā)生RA。Heper等[9]通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)，心肌梗死數(shù)日后行PCI治療，其RA的發(fā)生率高達50%。Kumar等[10]也發(fā)現(xiàn)AMI后5 h內(nèi)行再灌注治療，RA的發(fā)生率約為11.5%，5 h后行再灌注治療時RA的發(fā)生率高達36.8%，認為RA發(fā)生率高可能與持續(xù)心肌缺血有關(guān)，缺血時間越長，心肌損傷越重，RA越明顯，持續(xù)心肌缺血是心肌梗死后RA發(fā)生的重要機制。

2.2不同的再灌注治療方法 對于AMI后再灌注治療方法，目前臨床上最常用的有靜脈溶栓和直接PCI治療，那么這兩種再灌注治療方法對RA的發(fā)生率的影響有無不同呢？對此許多學者進行了對比研究。Heper等[9]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，AMI后行靜脈溶栓治療組患者RA的發(fā)生率為64%，而直接 PCI組RA的發(fā)生率為46.2%，認為PCI可以實現(xiàn)冠狀動脈血管的早期、充分、持久的再灌注，其RA的發(fā)生率也明顯降低。范詠梅等[11]通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)，AMI患者采用靜脈溶栓治療后RA的發(fā)生率顯著高于PCI治療組，且易出現(xiàn)暫時性ST段抬高。因此，認為對于AMI患者，有條件行急診PCI治療者盡可能行PCI治療，以便減少再灌注損傷，尤其是惡性心律失常的發(fā)生。而Wehrens等[2]通過試驗發(fā)現(xiàn),AMI后PCI治療組與靜脈溶栓治療組相比較，RA發(fā)生率的差異無明顯統(tǒng)計學意義。

2.3再灌注治療后心肌再灌注程度 再灌注治療后心肌再灌注程度對RA是否有影響，目前國內(nèi)還沒有進行過大規(guī)模臨床試驗，國外學者對此進行了研究，但得出的結(jié)論也頗有爭議。Heper等[9]對AMI患者進行再灌注治療后根據(jù)不同的冠狀動脈血流分級(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)比較RA的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)TIMI 3級血流RA的發(fā)生率最低為17.2%，TIMI 2級血流RA發(fā)生率為84%，TIMI 0～1級血流RA發(fā)生率為33.3%，推測RA的發(fā)生可能與心肌未得到充分再灌注或再灌注后無復流現(xiàn)象有關(guān)，TIMI 3級患者因心肌得到充分灌注，RA發(fā)生率明顯降低。由此推測持續(xù)的心肌缺血可能是心肌梗死后RA發(fā)生的重要機制之一。而Bonnemeier等[12]通過對AMI患者進行再灌注治療后發(fā)現(xiàn)，TIMI 2級與TIMI 3級血流比較，RA的發(fā)生率無明顯差別。Gibson等[13]研究發(fā)現(xiàn)，再灌注室性心律失常在冠狀動脈血流TIMI 2級以下患者發(fā)生率顯著高于TIMI 3級患者，即使血流TIMI 3級者，心肌水平灌注差者嚴重室性心律失常的發(fā)生率也顯著高于心肌灌注良好者。

3 RA的臨床意義

RA的發(fā)生究竟代表怎樣的臨床意義？它是血管再通的標志，還是心肌繼續(xù)損傷的表現(xiàn)？它的出現(xiàn)到底有害還是有益？針對這些疑問，國內(nèi)外學者均進行了大量研究，但目前仍未有一個很清晰的答案。眾多學者認為，AMI再灌注治療后發(fā)生的RA被認為是冠狀動脈血管再通的指標。但也有一些學者持反對意見，Heper等[9]研究認為，RA的發(fā)生可能與心肌未充分再灌注和持續(xù)性心肌缺血有關(guān)，若心肌得到充分的灌注，RA發(fā)生率會明顯降低。Negrusz-Kawecka等[14]通過研究也認為，心肌梗死后出現(xiàn)RA是反映心肌損傷的指標，而不是作為心肌充分再灌注的特異指標。而Bonnemeier等[12]通過試驗發(fā)現(xiàn)，AMI再灌注治療后發(fā)生的RA可能與迷走神經(jīng)張力增高、交感神經(jīng)張力降低有關(guān)，而不能作為血管再通或再灌注充分與否的指標。Terkelsen等[15]則認為RA不能作為心肌充分灌注的一個指標，而是與廣泛的心肌損傷、微循環(huán)再灌注延遲、持續(xù)性心肌缺血有關(guān)。因此，RA究竟代表怎樣的臨床意義，目前仍未有一個很明確的答案，還需要進行大規(guī)模臨床試驗才能得以證實，也是臨床工作者需要繼續(xù)關(guān)注和研究的內(nèi)容。

4 小結(jié)與展望

RA發(fā)生機制極其復雜，影響因素也較多，再灌注條件也各不相同，因此從不同的角度、用不同的方法和不同條件下來評價其特點和臨床意義，難免會得出不同的結(jié)論。RA的先決條件必須是以血流再灌注為前提，只有在再灌注條件下才能產(chǎn)生RA。因此，RA可以作為冠狀動脈再通的無創(chuàng)性指標。然而，很多臨床工作者持有不同的觀點，認為大血管再通后微栓子脫落，隨血流阻塞微循環(huán)血管，引起微血管功能障礙致微循環(huán)持續(xù)性缺血，RA是微循環(huán)持續(xù)性缺血的指標，但RA既可視為冠狀動脈再通的指標，也可能是微循環(huán)灌注損傷的表現(xiàn)。對此，需要更進一步的臨床研究，尤其是從微循環(huán)病理方面進行深入研究才能找到答案。

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690.

[2] Wehrens XH,Doevendans PA,Ophuis TJ,etal.A comparison of electrocardiographic changes during reperfusion of acute myocardial infarction by thrombolysis or percutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Am Heart J，2000,139(3):430-436.

[3] Kobayashi T,Watanabe Y,Saito Y,etal.Micelacking the glutamate cysteine ligase modifier subunit are susceptible to myocardial ischaemia reperfusion injury[J].Cardiovasc Res,2010,85(4):785-795.

[4] Wang SY,Chen J,Yang XC,etal.Effects of reperfusion arrhythmia on myocardial apoptosis and left ventricular remodeling in patients with acute myocardial infarction[J].Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2007,35(1):59-62.

[5] Vandervelde S,van Amerongen MJ,Tio RA,etal.Increased inflammatory response and neovascularization in repersfused vs nonreperfused murine myocardial infarction[J].Cardiovasc Pathol,2006,15(2):83-90.

[6] Birnbaum Y,Leor J,Kloner RA.Pathobiology and Clinical impact of Reperfusion Injury[J].J Thromb Thrombolysis，1997,4(2):185-195.

[7] 李華珍,王紅,梁文武,等.急性心肌梗死急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中再灌注心律失常的臨床研究[J].中華實用診斷與治療雜志，2009,23(6):608-609.

[8] 薛偉珍,楊麗峰,馬登峰,等.急性心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中再灌注心律失常臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(9):1140-1141.

[9] Heper G,Korkmaz ME,Kilic A.Reperfusion arrhythmias:are they only a marker of epicardial reperfusion or continuing myocardial ischemia after acute myocardial infarction?[J]Angiology,2008，58(6):663-670.

[10] Kumar S,Sivagangabalan G,Thiagalingam A,etal.Effect of reperfusion time on inducible ventricular tachycardia early and spontaneous ventricular arrhythmias late after ST elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention[J].Heart Rhythm，2011,8(4):493-499.

[11] 范詠梅,曾晨卉,容志毅,等.急性 ST段抬高心肌梗死患者再灌注心電圖變化及其可能的影響因素[J].中國動脈硬化雜志，2010,18(6):470-474.

[12] Bonnemeier H,Ortak J,Wiegand UK,etal.Accelerated idioventricular rhythm in the post-thrombolytic era:incidence,prognostic implications,and modulating mechanisms after direct percutaneous coronary intervention[J].Ann Noninvasive Electrocardiol，2005,10(2):179-187.

[13] Gibson CM,Pride YB,Buros JL,etal.Association of impaired thrombolysis in myocardial infarction myocardial perfusion grade with ventricular tachycardia and ventricular fibrillation following fibrinolytic therapy for ST-segment elevation myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，2008,51(5):546-551.

[14] Negrusz-Kawecka M,Gajek J.Idioventricular rhythm in patients with acute myocardial infarction:an indicator of perfusion or ischemic symptom[J].Pol Merkur Lekarski，2000,8(44):80-83.

[15] Terkelsen CJ,S?rensen JT,Kaltoft AK,etal.Prevalence and significance of accelerated idioventricular rhythm in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol，2009，104(12):1641-1646.