鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗(yàn)方法新進(jìn)展

邸 平，潘玉玲(綜述)，王成彬(審校)

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100853)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是B細(xì)胞起源的漿細(xì)胞惡性增生性疾病，多發(fā)于中老年人，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，男性多于女性。MM患者骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，破壞骨髓造血功能并分泌單克隆免疫球蛋白及其片段，導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，如骨骼、腎臟、心臟、肝臟、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。65%以上患者以骨痛為主要癥狀，50%患者在診斷時(shí)已存在骨髓瘤腎病，表現(xiàn)為腎病綜合征和腎功能不全，極易造成誤診或漏診[1]。

1 造成MM誤診的常見(jiàn)首發(fā)癥狀

1.1MM心臟損害 MM患者骨髓瘤細(xì)胞分泌的大量異常單克隆免疫球蛋白輕鏈片段可沉積在心臟，引起心臟淀粉樣變性，MM患者免疫球蛋白輕鏈沉積與其氨基酸結(jié)構(gòu)和周?chē)h(huán)境因素有相關(guān)性[2]。沉積的免疫球蛋白輕鏈蛋白可引起心肌細(xì)胞內(nèi)氧化負(fù)荷加重及氧化還原狀態(tài)改變，從而影響心肌細(xì)胞對(duì)鈣離子的處理，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的收縮和舒張障礙[3]。MM累及心臟十分常見(jiàn)，心臟受累的臨床癥狀、體征缺乏特異性，早期診斷可借助超聲顯像和磁共振技術(shù)，診斷金標(biāo)準(zhǔn)為心肌活檢[4]。

1.2MM腎臟損害 MM患者被誤診為腎臟疾病的概率極高，其引起骨髓瘤腎病的發(fā)病率為60%～90%，其中近半數(shù)病例首發(fā)癥狀為蛋白尿或腎功能不全，隨后才表現(xiàn)出骨髓瘤癥狀。MM引起腎臟損害的主要原因?yàn)槟蛩氐鞍壮练e于腎小管形成蛋白管型，損害腎小管功能，造成腎單位不同程度受損[5]。臨床上對(duì)此類(lèi)患者一般只進(jìn)行腎功能的相關(guān)檢查，而往往忽略了骨髓瘤腎病，以至于未能在早期及時(shí)做出正確診斷，待發(fā)現(xiàn)后，病程可能已經(jīng)發(fā)展到中晚期，影響了治療效果[6]。

1.3MM骨損害 骨髓瘤骨病多以不明原因骨骼疼痛為臨床首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為骨痛和溶骨性病變，以腰骶部多見(jiàn)。造成骨痛的原因是瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活性因子，刺激破骨細(xì)胞活性、抑制成骨細(xì)胞活性，導(dǎo)致骨組織破損，患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和溶骨性病變，更甚者出現(xiàn)病理性骨折[5]。

1.4MM血液系統(tǒng)損害 MM患者血液系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為血小板及凝血功能障礙和不同程度的貧血。由于瘤細(xì)胞對(duì)骨髓的浸潤(rùn)使血小板數(shù)量減少，同時(shí)單克隆免疫球蛋白可被覆在血小板表面，影響血小板功能導(dǎo)致凝血障礙[7]。加上紅細(xì)胞自身壽命縮短，紅系增生相對(duì)受抑制，且腎功能障礙可使促紅細(xì)胞生成素減少，進(jìn)而加重貧血[5]。

2 鑒別診斷MM的新方法

由于MM可累及多系統(tǒng)多器官，且癥狀無(wú)特異性，臨床醫(yī)師僅靠癥狀很難做出正確診斷，現(xiàn)已有幾種成熟的鑒別方法被廣泛應(yīng)用于臨床，包括骨髓活檢形態(tài)學(xué)分析技術(shù)、常規(guī)CT、X線影像學(xué)技術(shù)、免疫固定電泳技術(shù)、免疫球蛋白定量分析等。近年來(lái)也不斷發(fā)展出新的方法逐漸受到關(guān)注，如血清游離輕鏈(serum free light chain，sFLC)κ/λ比值分析、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層影像(single photon emission computerized tomography,SPECT)/CT骨顯像技術(shù)、分子細(xì)胞遺傳學(xué)分析、應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行免疫分型檢測(cè)等。

2.1sFLC定量分析 sFLC是克隆性漿細(xì)胞存在與否的高度敏感指標(biāo)之一，在臨床上已廣泛用于漿細(xì)胞病的診斷和鑒別。目前，一種針對(duì)sFLC的高敏感性快速定量檢測(cè)技術(shù)——免疫散射比濁法在臨床上得到應(yīng)用和發(fā)展，其克隆性抗體可以不與完整結(jié)合的免疫球蛋白輕鏈反應(yīng)，因此可以精確測(cè)定sFLC的水平。正常人sFLC水平極少，通常為每升數(shù)毫克到十幾毫克，而MM患者漿細(xì)胞能產(chǎn)生大量單克隆免疫球蛋白，其分泌的輕鏈明顯多于重鏈，從而出現(xiàn)sFLC[8]。還有研究發(fā)現(xiàn)，血清中完整免疫球蛋白的半衰期長(zhǎng)達(dá)20～25 d，而sFLC只有2～6 h[9]。所以，用sFLC監(jiān)測(cè)MM患者的早期療效具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[10]。

2.2SPECT/CT骨顯像技術(shù) SPECT/CT骨顯像技術(shù)對(duì)于MM骨病的診斷及療效監(jiān)測(cè)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。SPECT/CT不但能反映骨骼功能和代謝特點(diǎn)，還兼?zhèn)淞薈T圖像對(duì)骨骼病變特異性診斷及清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，有效提高了診斷骨骼病變的準(zhǔn)確性[11]。有文獻(xiàn)稱(chēng)，用該技術(shù)發(fā)現(xiàn)的骨髓瘤病灶以脊柱、肋骨最常累及，絕大多數(shù)表現(xiàn)為放射性核素濃聚，個(gè)別病灶表現(xiàn)為放射性攝取減低；SPECT/CT融合斷層顯像技術(shù)對(duì)于平面顯像難以確診的病灶，能夠明確鑒別良惡性；動(dòng)態(tài)顯像技術(shù)可提示病情的好轉(zhuǎn)與加重情況[12]。

2.3流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)免疫表型分析 近年來(lái)隨著單克隆抗體的應(yīng)用及流式細(xì)胞術(shù)的飛速發(fā)展，流式細(xì)胞術(shù)已經(jīng)成為MM診斷和分型的重要依據(jù)[13]。雖然骨髓瘤細(xì)胞來(lái)源于B細(xì)胞，但幾乎不表達(dá)正常B細(xì)胞分化群(cluster of differentiation,CD)[14]。CD56表達(dá)于大多數(shù)骨髓瘤細(xì)胞，而不表達(dá)于正常的漿細(xì)胞[15]。CD138是各階段漿細(xì)胞特異性的標(biāo)志[16]。CD38在正常人的骨髓中，無(wú)論是在幼稚還是成熟的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及粒細(xì)胞中均有不同程度的表達(dá)，但其在漿細(xì)胞中為超強(qiáng)表達(dá)[17]。由上述可見(jiàn)，通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)可以準(zhǔn)確識(shí)別骨髓瘤細(xì)胞的免疫表型特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)免疫表型的分析，有利于對(duì)MM的診斷，同時(shí)聯(lián)合檢測(cè)CD38、CD138、CD56、CD19、CD45可區(qū)分骨髓瘤細(xì)胞和其他細(xì)胞，為準(zhǔn)確診斷提供有力依據(jù)。

2.4分子細(xì)胞遺傳學(xué)研究 大多數(shù)MM患者都具有多個(gè)復(fù)雜的基因異常。基因異?？煞譃槌扼w和非超二倍體兩個(gè)亞型，近半數(shù)的骨髓瘤病例均為非超二倍體，其中多數(shù)都有免疫球蛋白H轉(zhuǎn)位[18]。許多研究均發(fā)現(xiàn)基因異常與疾病進(jìn)展及生存期有關(guān)。

近些年一些研究調(diào)查了微RNA (micro RNA，miRNA)檢測(cè)在MM鑒別診斷中的作用。miRNA是一種高度保守、大小為20～25個(gè)核苷酸的非編碼miRNA，通過(guò)與靶基因miRNA的3′非編碼區(qū)上的互補(bǔ)序列結(jié)合從而負(fù)性調(diào)控真核細(xì)胞基因表達(dá)[19]。人血清中miRNA的水平較穩(wěn)定，故血清miRNA可作為各種腫瘤檢測(cè)的生物學(xué)標(biāo)志物[20]。miRNA的功能涉及到多種生物學(xué)過(guò)程，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，某些特定miRNA與相關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著密切的相關(guān)性，miRNA表達(dá)譜可作為疾病診斷及預(yù)后的特異性指標(biāo)，其表達(dá)的結(jié)構(gòu)還可以反映腫瘤的起源和階段等[21-22]。有研究者選擇有典型基因異常的MM患者的瘤細(xì)胞，采用基因芯片技術(shù)檢測(cè)其miRNA表達(dá)，經(jīng)分析比對(duì)，得出與健康對(duì)照組不同的基因亞型瘤細(xì)胞所特有的miRNA表達(dá)譜[23]。隨著對(duì)miRNA在腫瘤作用中的深入研究，相信在不久的將來(lái)，其一定可以為腫瘤的診斷與治療開(kāi)辟新的途徑。

3 小 結(jié)

近年來(lái)，我國(guó)MM的發(fā)病率逐年增高[24]。當(dāng)MM首發(fā)癥狀單一且表現(xiàn)突出時(shí)，就極易造成誤診或漏診，延誤患者治療及預(yù)后。MM的誤診和漏診已經(jīng)越來(lái)越多地引起臨床醫(yī)師的重視，在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院腎病科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科均發(fā)現(xiàn)多例骨髓瘤患者的誤診病例，尤其以腎病科最為多見(jiàn)。誤診病例患者入院時(shí)均表現(xiàn)為腎臟損害，出現(xiàn)蛋白尿、腎功能異常并伴有不明原因的貧血等癥狀，非血液科的醫(yī)師很難與MM相聯(lián)系，入院后按腎病治療效果不佳。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者血清免疫球蛋白定量水平異常(尤其是觀察到輕鏈κ/λ比值異常)時(shí)，才會(huì)考慮到是骨髓瘤疾病，這時(shí)檢測(cè)患者血清免疫固定電泳，再結(jié)合骨髓穿刺等形態(tài)學(xué)結(jié)果和影像學(xué)結(jié)果方能正確判斷并及時(shí)轉(zhuǎn)科治療。較早發(fā)現(xiàn)誤診或漏診現(xiàn)象對(duì)患者的治療和預(yù)后有著極其重要的意義。應(yīng)用免疫學(xué)技術(shù)檢測(cè)MM方法簡(jiǎn)便快捷、效果顯著、給患者造成的痛苦相對(duì)較小，并且能夠在第一時(shí)間提供有效輔診指標(biāo)，大大提高了患者的生存概率，為誤診或漏診提供糾正依據(jù)。

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