懸吊術(shù)治療男性獲得性尿失禁的研究進(jìn)展

胡雪梅(綜述)，王志平(審校)

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘭州 730030； 2.甘肅省泌尿疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科研究所，蘭州 730030)

男性獲得性尿失禁主要包括前列腺手術(shù)后尿失禁、創(chuàng)傷性尿失禁、后天性神經(jīng)源性尿失禁,其中以前列腺術(shù)后尿失禁較為多見，包括前列腺摘除、根治性前列腺切除和經(jīng)尿道前列腺電切等術(shù)后尿失禁。男性獲得性尿失禁的早期治療主要為盆底肌肉鍛煉，基本方法是收縮上提肛門，緊閉尿道。對(duì)于持續(xù)性尿失禁，主要治療方法有注射治療、人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter，AUS)植入術(shù)、球部尿道懸吊術(shù)治療等[1]。AUS植入術(shù)被認(rèn)為是前列腺術(shù)后尿失禁治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但較高的并發(fā)癥發(fā)生率和高昂的費(fèi)用促使人們尋求一種更經(jīng)濟(jì)、更微創(chuàng)的治療方法。懸吊術(shù)經(jīng)過近年來的發(fā)展，已經(jīng)取得一定的成績(jī)，該方法操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，療效可靠，逐漸被大家所接受，與AUS植入術(shù)相比，其術(shù)后主要并發(fā)癥(如會(huì)陰部不適、尿潴留、尿道糜爛、感染等)，發(fā)生率顯著降低。因此，越來越多的醫(yī)患更傾向于用懸吊術(shù)來治療男性獲得性尿失禁。

1 經(jīng)閉孔尿道球部懸吊術(shù)

經(jīng)閉孔尿道球部懸吊術(shù)(advance transobturator sling，ATS)的簡(jiǎn)要步驟為取會(huì)陰部正中切口，暴露球海綿體肌，沿其中線向兩側(cè)分離，游離尿道球部近端至?xí)幹行碾?；以手指鈍性分離出尿道球部和兩側(cè)陰莖海綿體之間的間隙；取陰囊兩側(cè)平陰莖根部小切口，將螺旋狀穿刺針自切口垂直穿人閉孔筋膜內(nèi)側(cè)緣，左手食指在尿道球部和陰莖海綿體間的球海綿體肌內(nèi)引導(dǎo)穿刺針向會(huì)陰部穿出，吊帶的一端與穿刺針固定，逆行回撤穿刺針，將吊帶拉出切口，同法處理對(duì)側(cè)。吊帶中部遠(yuǎn)端與尿道球部固定，近端與會(huì)陰中心腱固定。在拉緊吊帶的同時(shí)測(cè)量漏尿點(diǎn)壓力。ATS根據(jù)手術(shù)途徑可分為前路經(jīng)閉孔尿道球部懸吊術(shù)和逆行經(jīng)閉孔尿道球部懸吊術(shù)。

1.1前路經(jīng)閉孔尿道球部懸吊術(shù) Gozzi等[2]按照Rehder等[3]的ATS治療了67例根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁患者。術(shù)中將一個(gè)聚丙烯尼龍吊帶安置在尿道球部，通過自身的編制自然狀態(tài)固定吊帶，由于吊帶并不圍繞著膜性尿道，且吊帶拉緊后與后球表面平行，減少了尿道侵蝕以及吊床樣后括約肌復(fù)雜性損害。術(shù)后3個(gè)月，患者日常墊的使用量從平均4.42片減少到1.09片，尿失禁的治愈率(定義為沒有日常墊使用)為52%，改進(jìn)率(每日1～2片)為38%。Rehder等[4]通過1年的調(diào)查隨訪118例前列腺術(shù)后尿失禁行懸吊術(shù)治療的患者發(fā)現(xiàn)，73.7%的患者治愈，16.9%改善，9.3%治療無效。在吊帶放置后，患者日常墊的使用較術(shù)前顯著減少，生活質(zhì)量得到顯著改善，患者膀胱逼尿肌壓力、殘余尿量和最大流量保持不變。術(shù)后19.5%的患者有瞬態(tài)陰囊疼痛或會(huì)陰部的不適；5.1%術(shù)后尿潴留發(fā)生但經(jīng)過放置導(dǎo)尿管幾周后自行緩解；1.7%患者自訴內(nèi)收肌痛并自行緩解,沒有其余的并發(fā)癥出現(xiàn)。隨后，Rehder等[5]繼續(xù)隨訪156例懸吊術(shù)后患者，在隨訪1年時(shí)尿墊的使用量較術(shù)前顯著減少，患者治愈及好轉(zhuǎn)率為76.9%,與嚴(yán)重尿失禁相比，輕、中度尿失禁治愈率較高(58.6% vs 42.3%)，改善率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(23.2% vs 25.0%)。Gill等[6]電話隨訪了35例行ATS患者，33例取得聯(lián)系，其中18例(51.4%)主觀認(rèn)為得到改善，不需要進(jìn)一步治療，21例(60%)患者每日尿墊使用數(shù)量降到2片以下。通過視覺模擬量表評(píng)估，Cornel等[7]發(fā)現(xiàn)ATS能顯著提高獲得性尿失禁患者尿自控力，且這種改善與患者的年齡不相關(guān)。Berger等[8]針對(duì)26例尿失禁懸吊術(shù)后患者的隨訪結(jié)果顯示，尿失禁治愈率為61.5%，改善率為26.9%，無效率為11.5%。Bauer等[9]通過綜合評(píng)價(jià)124例輕微到嚴(yán)重尿失禁患者ATS術(shù)后恢復(fù)情況，隨訪6個(gè)月結(jié)果顯示，治愈率為55.8%、改善率為27.4%、失敗率為16.8%；隨訪1年時(shí)，治愈率為51.4%、改善率為25.7%、失敗率為22.9%；術(shù)后每日尿墊使用和尿墊重量顯著減少，尿流動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)殘余尿和尿流率沒有顯著改變；術(shù)后依然有12.9%的患者出現(xiàn)急性尿潴留，1例患者出現(xiàn)傷口感染,用抗生素治愈，1例患者由于吊帶錯(cuò)位行吊帶移除術(shù)。同期，Bauer等[10]對(duì)137例Ⅱ～Ⅳ度尿失禁患者實(shí)施ATS的調(diào)查結(jié)果顯示，平均隨訪27.2個(gè)月(范圍為20～37個(gè)月),有效率是75.4%，整體日常墊使用及和生活質(zhì)量評(píng)分顯著改善，且隨著時(shí)間的推移沒有發(fā)現(xiàn)尿道腐蝕等額外的并發(fā)癥發(fā)生。

1.2逆行經(jīng)閉孔尿道球部懸吊術(shù) Leruth等[11]調(diào)查了173例尿失禁行逆行閉孔尿道球部懸吊術(shù)(retrourethral transobturator sling，RTS)的患者，研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前21%患者每日使用2片尿墊,35%每日使用3～5片,44%的患者每日>5片。術(shù)后平均隨訪24個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，治愈率為49%(不使用尿墊)，改善率為35%(1～2片或尿墊使用量降低≥50%)，16%的患者無效。較術(shù)前患者生活質(zhì)量顯著提高，最大流量率有所降低；在導(dǎo)尿管拔除后15%并發(fā)尿潴留，9%并發(fā)會(huì)陰、陰囊血腫；3%出現(xiàn)疼痛持續(xù)>6個(gè)月；2%出現(xiàn)術(shù)后感染。由此，Leruth等[11]認(rèn)為由內(nèi)而外的經(jīng)閉孔懸吊術(shù)是治療術(shù)后中度尿失禁的一種安全有效的措施。Mueller等[12]隨訪32例尿失禁懸吊術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)治愈率為56.2%，改善率為21.9%，無效率為21.9%。術(shù)后沒有主要的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，15.6%的患者出現(xiàn)急性尿潴留，這部分患者在沒有進(jìn)一步治療的情況下最多3周后自行恢復(fù)；1例患者由于位錯(cuò)和持久的會(huì)陰部疼痛進(jìn)行了吊帶移植手術(shù)。因此，Mueller等[12]認(rèn)為選擇RTS治療尿失禁是一種安全、有效的措施。

Noguchi等[13]收集了60例前列腺癌經(jīng)同一術(shù)者行前列腺全切術(shù)后尿失禁的患者進(jìn)行隨機(jī)單盲試驗(yàn)，選擇其中30例作為試驗(yàn)組行懸吊術(shù)，對(duì)照組則無任何處理，通過第三方問卷調(diào)查的形式了解術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者1、3、6個(gè)月尿失禁改善率分別為53% vs 20%，73% vs 47%和100% vs 83%?？ㄆ仗m邁爾曲線還表明,試驗(yàn)組患者較對(duì)照組表現(xiàn)為顯著的提前恢復(fù)。通過以上的資料研究得出結(jié)論，在排除前列腺全切手術(shù)的干擾因素以后，懸吊術(shù)能在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)有效地提高尿失禁的恢復(fù)率。

Kumar等[14]回顧了133例前列腺切除術(shù)后尿失禁患者接受程序治療的過程。當(dāng)患者尿墊重量>400 g/24 h被醫(yī)師推薦使用AUS；患者尿墊重量100～400 g/24 h被推薦使用AUS或懸吊術(shù)；患者尿墊重量<100 g/24 h被推薦使用懸吊術(shù)。最終共有84例患者使用懸吊術(shù)，49例使用AUS進(jìn)行治療。按照醫(yī)師的建議應(yīng)有63例患者使用AUS，46例患者使用懸吊術(shù)，由此不難推斷，大多數(shù)患者接受醫(yī)師的建議，而當(dāng)提供選擇AUS或懸吊術(shù)時(shí)，更多的患者選擇后者。

2 尿道球復(fù)合懸吊術(shù)

尿道球復(fù)合懸吊術(shù)的手術(shù)簡(jiǎn)要步驟為經(jīng)會(huì)陰倒U形切口，顯露會(huì)陰尿道球海綿體肌。膀胱鏡引導(dǎo)下，確定球部懸吊點(diǎn)。在陰莖腳內(nèi)側(cè)和球海綿體肌外側(cè)向上解剖分離。恥骨上一橫指切開皮膚、皮下組織達(dá)腹直肌前鞘，在中線兩側(cè)以自制穿刺針，沿恥骨后間隙向球部尿道側(cè)面穿刺。手指引導(dǎo)下將吊帶的懸吊線引至腹壁。兩側(cè)懸吊線在腹壁相距1.5～2.0 cm。膀胱尿道鏡檢確定懸吊線未穿入膀胱和尿道，提拉懸吊線可見球膜部尿道向上閉合。將用于托起球部尿道的聚丙烯網(wǎng)片與球海綿體肌妥善固定。

Horstmann等[15]對(duì)10例尿失禁患者成功實(shí)施尿道球復(fù)合懸吊術(shù)后，3～6個(gè)月內(nèi)5例患者不用尿墊，3例患者每日使用1片，2例使用2片；患者生活質(zhì)量顯著改善；最大尿道閉合壓(58 cmH2O vs 40 cmH2O)和功能尿道長(zhǎng)度(40 mm vs 31 mm)顯著增加；最大尿流速?gòu)?6 mL/s減到12 mL/s。由此認(rèn)為，術(shù)中尿動(dòng)力學(xué)控制結(jié)合尿道球復(fù)合懸架調(diào)整吊帶張力能提高患者術(shù)后治愈率而不引起任何長(zhǎng)期臨床不良反應(yīng)。Rehder等[16]認(rèn)為，尿道球復(fù)合懸吊術(shù)的手術(shù)步驟中安放的懸吊索需要相當(dāng)強(qiáng)的張力用來復(fù)位近端尿道海綿體，術(shù)中的動(dòng)態(tài)尿流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)于調(diào)整張力大小具有一定的作用，術(shù)前后尿流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)亦非常關(guān)鍵。

3 二次經(jīng)閉孔尿道球部懸吊術(shù)

Soljanik等[17]收集了35例首次經(jīng)ATS治療失敗后再次行懸吊術(shù)的患者。術(shù)前和術(shù)后評(píng)估包括日常墊使用、1 h墊測(cè)試、殘余尿量、尿流率和生活質(zhì)量評(píng)分。6個(gè)月后，與1 h墊測(cè)試相比，45.5%的患者不用日常墊，30.3%的患者用1片干墊；3%用1片濕墊，6.1%用2片墊；3%(1/33)用墊量降低>50%；12.1%治療失敗。繼續(xù)隨訪治療有效的29例患者16.6個(gè)月，34.5%患者不用日常墊，37.9%用1片干墊，3.4%用1片濕墊，3.4%用2片墊，10.3%尿墊重量降低>50%，10.4%治療失敗。治療前后患者殘余尿和尿流率測(cè)定結(jié)果無顯著變化，生活質(zhì)量評(píng)分顯著升高，僅23.6%的患者術(shù)后出現(xiàn)急性尿潴留。因此針對(duì)第1次ATS失敗的患者，Soljanik等[17]認(rèn)為二次ATS是一種安全有效的治療選擇。

4 恥骨后尿道懸吊術(shù)

Wadie[18]收集前列腺手術(shù)后，每日使用尿墊5片以上的患者40例實(shí)施恥骨后尿道懸吊術(shù)，隨訪結(jié)果顯示平均尿失禁時(shí)間為3年(0.5～14年)，34例治愈，其中10例在術(shù)后3～6個(gè)月再次行懸吊加緊手術(shù)，術(shù)后尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無顯著變化，最大尿道閉合壓力和功能性尿道長(zhǎng)度沒有顯著增加。Hurtes等[19]收集72例前列腺手術(shù)患者隨機(jī)分為A組和B組，A組行單純機(jī)器人輔助腔鏡下前列腺切除術(shù)，B組在A組治療同時(shí)行前懸吊及后修補(bǔ)術(shù)，隨訪15 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，尿自制率A組分別為3.6%、7.1%、15.4%和57.9%；B組分別為5.9%、26.5%、45.2%和65.4%，其中1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，B組尿自制率顯著高于A組，認(rèn)為腔鏡下前列腺切除術(shù)時(shí)行前懸吊及后修補(bǔ)術(shù)有助于男性尿失禁的早期恢復(fù)，而無任何不良作用。

5 小 結(jié)

男性獲得性尿失禁是前列腺切除術(shù)和復(fù)雜性后尿道手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，治療較為棘手。AUS植入的療效肯定，控尿效果好，但僅適用于嚴(yán)重的尿失禁，且價(jià)格昂貴，易發(fā)生尿道腐蝕、萎縮、機(jī)械故障等并發(fā)癥，再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)率高。球部尿道懸吊術(shù)是近年來發(fā)展迅速的一種治療男性獲得性尿失禁的新方法。本術(shù)式治療機(jī)制主要為：①通過壓迫和抬高腹側(cè)尿道，增加尿道對(duì)腹壓的阻力，以恢復(fù)控尿，如恥骨后球部尿道懸吊術(shù)及骨鉚釘?shù)鯉g(shù)等；②通過增加功能性尿道長(zhǎng)度，達(dá)到控尿的目的.如經(jīng)閉孔球部尿道懸吊術(shù)[20]。微型吊帶系統(tǒng)由于其快速和微創(chuàng)，并發(fā)癥低和低成本，較AUS植入顯示更多的優(yōu)勢(shì)，是唯一可以替代AUS植入的治療措施。

眾多的懸吊系統(tǒng)中，很難確定哪種最有效，但總體而言,吊帶系統(tǒng)可以被推薦為持續(xù)性輕度或中度尿失禁，部分重癥患者尿失禁以及首次懸吊術(shù)失敗患者的一項(xiàng)治療舉措。

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