超聲引導(dǎo)下平陽霉素聯(lián)合地塞米松注射治療面頸部囊性淋巴管瘤47例

謝三祥,梁順宇,朱聲榮,丁蕾

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心,武漢 430030;2.河南省駐馬店市泌陽縣人民醫(yī)院口腔科,駐馬店 463700)

超聲引導(dǎo)下平陽霉素聯(lián)合地塞米松注射治療面頸部囊性淋巴管瘤47例

謝三祥1,梁順宇2,朱聲榮1,丁蕾1

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心,武漢 430030;2.河南省駐馬店市泌陽縣人民醫(yī)院口腔科,駐馬店 463700)

目的 評價超聲引導(dǎo)下平陽霉素聯(lián)合地塞米松瘤體內(nèi)注射治療面頸部囊性淋巴管瘤的臨床療效。方法回顧性分析面頸部囊性淋巴管瘤患者47例,采用超聲引導(dǎo)下行平陽霉素+地塞米松瘤體內(nèi)注射治療囊性淋巴管瘤,觀察臨床療效指標(biāo)。結(jié)果總有效率為95.7%,其中治愈率61.7%、顯著好轉(zhuǎn)率23.4%、好轉(zhuǎn)率10.6%、無效率4.3%。結(jié)論平陽霉素聯(lián)合地塞米松瘤體內(nèi)注射治療面頸部囊性淋巴管瘤具有良好的治療效果,結(jié)合超聲引導(dǎo)定位準(zhǔn)確、安全有效。

平陽霉素;地塞米松;淋巴管瘤;超聲

淋巴管瘤(lymphangioma)是一種比較常見的先天性淋巴管發(fā)育畸形,最常發(fā)生于頭頸部,可分為大囊型淋巴管瘤和微囊型淋巴管瘤。手術(shù)切除和硬化治療是目前最主要的治療方案。手術(shù)對于頸部單發(fā)的大囊型淋巴管瘤治愈率較高,對于腮腺區(qū)、咽喉部及口腔淋巴管瘤的效果則較差,但多囊型淋巴管瘤及新生兒患者則復(fù)發(fā)率較高,且容易造成神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[1]。近年來平陽霉素注射治療微囊型淋巴管瘤作為一種微創(chuàng)、經(jīng)濟的治療方法取得較好的治療效果,然而其對大囊型淋巴管瘤的治療報道較少。因此本研究進(jìn)一步探索平陽霉素注射治療大囊型淋巴管瘤的效果。但硬化注射治療存在硬化劑注射不均勻、部分淋巴囊遺漏及穿刺時誤傷致命血管等問題,而超聲定位則有效地解決了硬化劑注射中存在的這一問題。2008年7月至2013年1月,我科對大囊型淋巴管瘤采用超聲定位下行平陽霉素聯(lián)合地塞米松瘤體內(nèi)注射治療,取得良好的臨床效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科面頸部大囊型淋巴管瘤患者47例,所有病例均依據(jù)臨床表現(xiàn),結(jié)合彩超、MRI和穿刺細(xì)胞學(xué)檢查予以確診。其中頸部25例(侵入頸鞘9例)、頜下區(qū)9例、頦下區(qū)1例、腮腺區(qū)5例、頰部2例,另有5例累及上述鄰近多解剖區(qū)域;男28例,女19例,年齡3個月～34歲,中位年齡2歲7個月。其中8例為手術(shù)后復(fù)發(fā),2例為手術(shù)不徹底所致的淋巴液外漏。

1.2 治療方法 所有患者均于注射前檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、心電圖和胸部X線片檢查,結(jié)果正常者接受治療。幼年患者采用口服水合氯醛,不配合患兒采用無痛麻醉下進(jìn)行。注射液配制:平陽霉素注射劑(天津太河制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H12020933)8 mg、地塞米松注射劑[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H42022040] 1 mL、利多卡因2 mL、注射用水5 mL配制1 mg·mL-1平陽霉素混合液。局部消毒,B超確認(rèn)囊腔位置及大小,引導(dǎo)注射針避開致命血管,盡量抽除囊液,按囊腔大小注入混合注射液不超過1 mL;對多囊型者則首先注射深部囊腔,由深到淺,逐步對B超可觀察的囊腔進(jìn)行注射,每次劑量成人不超過16 mg,幼兒不超過0.4 mg·kg-1。注射后嚴(yán)密觀察患者的發(fā)熱情況和呼吸情況。2～4周復(fù)診行再次注射,每次復(fù)診行彩超檢查觀察瘤體變化,并復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能,1個月復(fù)查胸部X線片,無異?？衫^續(xù)接受治療,根據(jù)瘤體大小及治療情況可多次注射,平陽霉素總劑量不超過160 mg,幼兒總劑量不超過40 mg[2]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考MUIR等[3]描述的療效評價標(biāo)準(zhǔn),無效:治療結(jié)束后,隨訪觀察2個月,瘤體大小無變化或繼續(xù)增大;好轉(zhuǎn):治療后瘤體縮小,但縮小程度＜50%;顯著好轉(zhuǎn):治療后瘤體明顯縮小,縮小程度為50%～100%;治愈:療程結(jié)束后瘤體完全消失,隨訪1年無復(fù)發(fā)?？傆行?(好轉(zhuǎn)+顯著好轉(zhuǎn)+治愈)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

所有患者隨訪時間均不少于1年。47例患者總有效率為95.7%,其中治愈29例(61.7%);顯著好轉(zhuǎn)11例(23.4%),隨訪期間未見增大;好轉(zhuǎn)5例(10.6%);無效2例(4.3%),均為術(shù)后復(fù)發(fā),且均為多囊型。2例手術(shù)不徹底所致的淋巴液外漏患者經(jīng)注射治療后顯著好轉(zhuǎn),局部囊腔經(jīng)隨訪無明顯增長。其中單囊型患者注射治療效果明顯好于多囊型。上述病例中4例出現(xiàn)低熱,對癥治療后體溫恢復(fù)正常。17例患者出院注射部位不同程度的水腫,但均未影響呼吸。經(jīng)B超引導(dǎo)下注射過程中均未刺破血管。所有病例均未發(fā)現(xiàn)肺纖維化。

3 討論

大約75%的淋巴管瘤發(fā)生于頭頸部,尤其是頸部、頜下區(qū)及口底等部位。淋巴管瘤多發(fā)生于幼兒, 80%～90%在2歲前被發(fā)現(xiàn),因為其生長部位及大小可能累及氣道和食管,甚至導(dǎo)致死亡,病死率3.4%～4.7%[4]。囊性淋巴管瘤的診斷根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn),結(jié)合彩超,MRI檢查和穿刺檢查即可確診,但可能會被誤診為鰓裂囊腫。目前囊性淋巴管瘤的治療主要有手術(shù)切除和硬化劑注射,手術(shù)切除曾是淋巴管瘤最主要的治療方式,被許多外科醫(yī)生所接受。但由于淋巴管瘤的自身特點,如管壁薄,病變與重要的解剖結(jié)構(gòu)如面神經(jīng)下頜緣支、副神經(jīng),頸鞘等界限不清,甚至粘連,從而導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12%～33%,復(fù)發(fā)率為15%～53%[1,5]。

平陽霉素是從平陽鏈球菌中提取的細(xì)胞毒性抗生素類抗腫瘤藥物,其化學(xué)機構(gòu)與博來霉素A5相似。因其成本低、安全、易于獲取而廣泛用于脈管瘤的硬化治療。自YURA等首次成功將其用于淋巴管瘤術(shù)后復(fù)發(fā)以來,平陽霉素注射廣泛用于淋巴管瘤的硬化治療。ERIKCI等[6]將其用于微囊型淋巴管瘤的注射治療取得良好的效果。我科通過對47例囊性淋巴管瘤患者行平陽霉素聯(lián)合地塞米松注射治療,取得良好的效果,總有效率和治愈率高,從而避免手術(shù),這一結(jié)果也與文獻(xiàn)[7]的研究結(jié)論相似。本組病例中2例手術(shù)切除后淋巴液漏所致的局部積液經(jīng)治療后顯著好轉(zhuǎn),且對術(shù)后復(fù)發(fā)病例均取得了良好的治療效果。平陽霉素主要是作用于快速生長細(xì)胞的G2期和S期,誘導(dǎo)DNA的斷裂,并通過抑制DNA連接酶而影響DNA的修復(fù)[8]。平陽霉素注射治療淋巴管瘤的確切機制并不清楚,但組織學(xué)顯示經(jīng)過平陽霉素注射治療后可抑制內(nèi)皮細(xì)胞的生長,并使其腫脹和空泡性變,導(dǎo)致囊腔硬化性狹窄,以及間質(zhì)纖維化和炎癥反應(yīng),從而達(dá)到治療效果[6]。應(yīng)用平陽霉素后典型的并發(fā)癥有發(fā)熱、輕微的流感樣癥狀、水腫、皮膚色素沉著、暫時性脫發(fā),肺纖維化等[8]。本組病例中4例患者出現(xiàn)低熱,經(jīng)補液對癥治療后體溫恢復(fù)正常;部分患者局部水腫可能系注射后局部輕度的炎癥反應(yīng)所致,均未引起呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥,水腫多發(fā)生于24 h內(nèi),并持續(xù)5～7 d。因此對接受硬化注射治療的患者均需住院1 d,嚴(yán)密觀察并發(fā)癥并及時處理。

地塞米松作為一種常用的糖皮質(zhì)激素,其可抑制淋巴管瘤內(nèi)皮細(xì)胞的生長并誘導(dǎo)其退變,此外其具有抗過敏抗水腫作用,因此平陽霉素聯(lián)合地塞米松使用可發(fā)揮協(xié)同作用,并可減少平陽霉素注射可能發(fā)生的過敏反應(yīng)及注射后局部的水腫癥狀,達(dá)到更好的治療效果[9]。

囊性淋巴管瘤可能為多囊,易造成注射液分布不均勻、遺漏等問題發(fā)生;此外位于頸部的淋巴管瘤易累及頸部大血管,可能發(fā)生穿刺時誤傷致命血管,從而造成囊內(nèi)出血,導(dǎo)致局部瘤體增大,壓迫氣道造成呼吸困難甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,采用B超引導(dǎo)下注射,并采取先深后淺的注射順序,可以有效的避免誤傷致命血管,做到精確充分注射,從而減少注射次數(shù)、縮短療程、提高治療效果[10]。

對于面頸部囊性淋巴管瘤,B超引導(dǎo)下行平陽霉素聯(lián)合地塞米松瘤體內(nèi)注射是安全、經(jīng)濟、微創(chuàng)的治療方法,具有理想的治療效果。

[1] 中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會脈管性疾病學(xué)組.口腔頜面部淋巴管畸形治療指南[J].中國口腔頜面外科雜志,2010,8(5):386-390.

[2] 中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會脈管性疾病學(xué)組.平陽霉素治療脈管性疾病規(guī)范[J].中國口腔頜面外科雜志,2011,9(1):68-69.

[3] MUIR T,KIRSTEN M,FOURIE P,et al.Intralesional bleomycin injection(IBI)treatment for haemangiomas and congenital vascular malformations[J].Pediatr Surg Int, 2004,19(12):766-773.

[4] MATHUR N N,RANA I,BOTHRA R,et al.Bleomycin sclerotherapyincongenitallymphaticandvascular malformations ofheadandneck[J].IntJPediatr Otorhinolaryngol,2005,69(1):75-80.

[5] KUMAR V,KUMAR P,PANDEY A,et al.Intralesional bleomycin inlymphangioma:aneffectiveandsafenonoperative modality of treatment[J].J Cutan Aesthet Surg, 2012,5(2):133-136.

[6] ERIKCI V,HOSGOR M,YILDIZ M,et al.Intralesional bleomycin sclerotherapy in childhood lymphangioma[J].Turk J Pediatr,2013,55(4):396-400.

[7] 黃一敏.瘤內(nèi)注射平陽霉素治療囊性淋巴管瘤18例分析[J].臨床兒科雜志,2007,25(1):65-66.

[8] WIEGAND S,EIVAZI B,ZIMMERMANN A P,et al.Sclerotherapy of lymphangiomas of the head and neck[J].Head Neck,2011,33(11):1649-1655.

[9] ZHENG J W,YANG X J,WANG Y A,et al.Intralesional injection of pingyangmycin for vascular malformations in oral andmaxillofacialregions:anevaluationof297 consecutive patients[J].Oral Oncol,2009,45(10):872-876.

[10] 伍霞芳,羅春芬.超聲引導(dǎo)下局部注射平陽霉素治療囊性淋巴管瘤18例[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2001,3(5): 294-295.

DOI 10.3870/yydb.2014.10.024

R979.14;R782.05

B

1004-0781(2014)10-1341-03

2014-03-15

2014-06-20

謝三祥(1978-),男,湖北紅安人,博士,主要從事口腔頜面部癌前病變及其惡性轉(zhuǎn)化機制的研究。電話:(0) 18971622626,E-mail:xisix@163.com。

丁蕾(1980-),女,湖北武漢人,主治醫(yī)師,博士,從事口腔臨床工作。電話:027-83663438,E-mail:lding@ hust.edu.cn。