假性血鉀、血鈉檢測結果的識別與避免

吳加平(綜述)，陳學兵(審校)

(湖北省荊門市第一人民醫(yī)院檢驗科，湖北 荊門 448000)

血鉀、血鈉測定是常見的檢驗項目，血清K+、Na+水平異常可能危及生命。假性血鉀、血鈉結果是指雖然實驗室檢測過程正常，但是檢驗結果卻不能反映血清(漿)中被檢測物的真實水平。錯誤的結果如果不能及時發(fā)現(xiàn)，可能會誤診而致錯誤輸液，造成患者病情惡化和住院費用增加。假性正常結果更容易被誤認為正常而忽視，延誤治療。因此，臨床醫(yī)師若懷疑結果準確性，應結合患者的臨床癥狀，及時與檢驗人員溝通。檢驗人員應盡可能發(fā)現(xiàn)和減少假性檢驗結果的產(chǎn)生。

1 假性血鉀結果

1.1假性血鉀增高 血鉀假性增高比假性正常、假性降低更為常見。K+主要存在于細胞內，血鉀假性增高通常是由于血細胞內K+釋放到血清(漿)中，或者采集血液時被含鉀溶液污染。溶血是引起血鉀假性增高的常見原因，對于血清(漿)標本，外觀上很容易識別，對于全血標本則很難發(fā)現(xiàn)，如血鉀床邊檢驗采用的是全血標本。采用全血檢測所得的高血鉀結果應采用血清或血漿復檢以確認結果是否準確。假性血鉀結果主要來源于分析前環(huán)節(jié)，涉及標本的采集、運送、處理及保存。具體原因如下。

1.1.1采血技術不當 ①止血帶使用或拍打局部血管。長時間使用止血帶會導致靜脈壓力增高，血液濃縮，紅細胞、血小板破裂，K+釋放入血。建議使用止血帶1 min完成采血[1]。②前臂運動和反復握拳。反復緊握拳頭會使前臂骨骼肌細胞的K+釋放入外周血中[2]。沒有握拳動作，血鉀假性增高的比例顯著下降[3]。③消毒劑的作用。如消毒的75%乙醇沒有完全干燥，隨穿刺針入血，引起溶血致假性高血鉀結果[4]。④采血針規(guī)格及采血速度。使用小號采血針，大量紅細胞快速進入狹小針腔內，極易造成溶血。采血速度過快，也容易造成溶血[4]。國內普遍認為7號針頭為首選，但無文獻支持，有待研究。⑤經(jīng)靜脈埋置導管采血。使用注射器經(jīng)導管采血比使用注射器經(jīng)靜脈采血更容易發(fā)生溶血，使用真空負壓采血管經(jīng)導管采血比使用注射器經(jīng)導管采血更容易溶血[5]。⑥試管類型和質量。假性血鉀增高多見于血清標本。血液凝塊形成時，K+從血細胞內釋放，故一般血清鉀比相應血漿鉀高出0.3 mmol/L[6]。不同品牌的促凝試管，因使用的促凝劑的量、種類及劑型不同，血液凝固時血細胞釋放K+的量也不同，這一現(xiàn)象在血漿標本未觀察到[7]。懷疑血清鉀假性增高，應選用肝素鋰抗凝的血漿標本重測。⑦血標本被含K+溶液污染，血液標本從含乙二胺四乙酸二鉀試管中倒入其他試管；注射器針頭污染，采樣后，先將血液注入含K+的試管中，可能污染；真管采血時，先用含K+的試管收集血樣，污染K+的血液逆流進入其他試管[8]。采血管順序為：培養(yǎng)管/無菌管、普通管、凝膠管、枸櫞酸鈉管、肝素鋰管、乙二胺四乙酸管；含鉀藥物影響，在輸液的手臂上采標本，液體中如含K+，導致假性結果。

1.1.2標本運送延誤 標本運送到實驗室延誤導致血清(漿)分離延遲，K+從血細胞內釋放到細胞外，這是造成假性血鉀增高常見的原因，特別是在基層醫(yī)療機構[6]。血液標本采集后，應在4 h內分離。

1.1.3離心前標本保存溫度 Na+-K+-ATP泵維持著細胞內外K+濃度差，環(huán)境溫度偏低，ATP酶活性下降，細胞外K+濃度增加[9]。環(huán)境溫度偏高時則相反[10]。在環(huán)境溫度特別高時(>30 ℃ 24 h)，ATP酶失活，標本降解，細胞破壞，K+濃度升高[11]。

1.1.4離心 使用分離膠試管采集的血標本貯存較長時間后不宜再次離心，分離膠隔斷了上層血清(漿)與下層細胞層之間的離子交換，若再次離心，會使下層細胞外的高K+擴散到上層血清中[12]。

1.1.5血液系統(tǒng)疾病 血小板增多和白細胞增多可能造成假性血鉀增高，血液凝固時，大量的血小板和白細胞中K+釋放入血，這類患者血清K+與血漿K+之差要>0.3 mmol/L，此類患者，最好采用肝素抗凝的血漿檢測。也有相反的情形，如一些嚴重白血病患者(慢性淋巴細胞白血病)，血漿K+濃度高于血清或全血[13]?？赡茉蚴菢吮倦x心時，這類患者的淋巴細胞膜被肝素破壞，K+釋放到細胞外。紅細胞膜缺陷患者(如遺傳性口形紅細胞增多癥)往往表現(xiàn)為家族性假性高鉀血癥現(xiàn)象，其紅細胞膜上的離子泵為溫度依賴型，標本溫度低于體溫時，標本中血鉀濃度即升高，血漿、血清都呈現(xiàn)異常。此類患者的標本應置37 ℃，盡快檢測[14]。

1.2血鉀假性正常 實際低血鉀的患者，檢測結果為正常，引起的原因與血鉀假性增高類似。

1.3血鉀假性降低 血標本長時間置于高溫環(huán)境，導致假性低血鉀結果。還見于嚴重的急性白血病患者，標本置于室溫環(huán)境未及時分離血清(漿)，K+會移入細胞內[15]。

2 假性血鈉結果

血鈉水平異常在電解質紊亂中常見，無論是低鈉血癥還是高鈉血癥，都有較高的發(fā)病率和病死率。區(qū)分是否假性血鈉結果十分重要。

2.1假性低鈉血癥 采用間接離子選擇電極法、火焰光度法或者酶學比色法測定Na+濃度，可能發(fā)生假性血鈉降低。這幾種檢測方法都建立在一種假設基礎上，即認為血漿含有93%的水溶液和7%的可溶性大分子，主要是脂類和蛋白質。血漿中的可溶性大分子比重增加，相應的水溶液比例會減少，采用間接法檢測時，實際被用于稀釋的水溶液低于一般認為的93%，獲得的結果也就低于真實濃度。直接離子電極法，不需要稀釋標本，直接測定血清(漿)水溶液中的鈉離子活度(與離子濃度成正比)，故所得結果反映的為真實濃度[16]。目前全自動生化分析儀非常普及，其內置的電解質分析模塊多采用間接離子選擇電極測量方式，需對血清進行一定比例稀釋(這樣也可以減少對儀器管道的堵塞)，對于大多數(shù)血清蛋白、脂類水平正常的標本，測定誤差是可以接受的，對于蛋白或脂類水平嚴重異常的標本則會產(chǎn)生假性結果。假性低鈉多見于高蛋白血癥(如多發(fā)性骨髓瘤)、嚴重的高脂血癥、嚴重的高膽固醇血癥[17]及糖尿病酮癥酸中毒[18]。

懷疑血鈉假性降低時，實驗室可進行簡單評估。測量該標本的滲透壓以及尿素、血糖、總蛋白、三酰甘油(用于計算滲透壓)，滲透壓間隙(滲透壓實測值與計算值之差)偏大說明存在血鈉假性降低[19]。間接離子電極法檢測高蛋白或高脂血標本，如果血鈉較低，應該采用直接離子電極法檢測。引起假性血鈉結果的另一個原因是血液標本采集錯誤，如在輸液一側的手臂上采血，整個血液標本被稀釋。檢驗人員很容易發(fā)現(xiàn)這種錯誤，因為其他生化指標也會下降。

2.2假性血鈉正常 低蛋白血癥或低總蛋白血癥患者，采用間接離子電極法檢測血鈉水平，結果可能偏高，低血鈉癥被誤認為正常[20-21]。假性血鈉正常在危重患者中較為普遍，這類患者往往血清蛋白水平偏低。高脂血癥或高蛋白血癥患者間接法檢測血鈉，結果會偏低。高鈉血癥會被正常結果所掩蓋[22]。對于這類患者，要求采用直接離子法檢測。

2.3假性血鈉增高 假性高血鈉結果見于間接電極法檢測低蛋白血癥患者標本，滲透壓計算值高于實測值，血清(漿)Cl-水平升高與Na+離子升高成一定比例[21]。假性高鈉另一常見原因為標本被鈉溶液污染，如被肝素鈉或枸櫞酸鈉采血管污染；有些埋置的靜脈導管鎖扣內含有枸櫞酸鈉抗凝劑，血標本若經(jīng)靜脈導管采集，可能被污染。這種被污染標本中Cl-水平并不一定升高，或與Na+離子改變明顯不成比例[23]。

3 小 結

檢驗人員與臨床醫(yī)師均有責任防止或識別假性血鉀、血鈉結果，避免對患者造成不良后果。臨床醫(yī)師應當了解所在醫(yī)療機構實驗室血鉀、血鈉的檢驗方法；知曉某些特殊患者的標本容易發(fā)生假性結果；結合患者臨床癥狀解釋檢驗結果；懷疑結果準確性時，及時與檢驗人員聯(lián)系。實驗室應配備直接電極測量方式電解質分析儀；應定期對員工進行培訓，盡量減少標本采集、貯運及處理環(huán)節(jié)對檢驗結果的影響。檢驗與臨床良好的溝通能有效防止假性結果的產(chǎn)生，避免造成醫(yī)療資源的浪費。

[1] Saleem S,Mani V,Chadwick MA,etal.A prospective study of causes of haemolysis during venepuncture:torniquet time should be kept to a minimum[J].Ann Clin Biochem,2009,46(Pt 3):244-246.

[2] Don BR,Sebastian A,Cheitlin M.Pseudohyperkalaemia caused by fist clenching during phlebotomy[J].N Engl J Med,1990,322(18):1290-1292.

[3] Gambino R,Sanfilippo M,Lazcano L.Pseudohyperkalaemia from finger flexion during venepuncture masks true hypokalaemia[J].Ann Clin Biochem,2009.46(Pt 2):177.

[4] Stankoveic AK,Smith S.Elevated serum potassium values:the role of preanalytic variables[J].Am J Clin Pathol,2004,121 Suppl 1:S105-S112.

[5] Grant MS.The effect of blood drawing techniques and equipment on the hemolysis of ED Laboratory blood samples[J].J Emerg Nurs,2003.29(2):116-121.

[6] Smellie WS.Spurious hyperkalaemia[J].BMJ,2007,334(7595):693-695.

[7] Hartland AJ,Neary RH.Serum potassium is unreliable as an estimate of in vivo plasma potassium[J].Clin Chem,1999,45(7):1091-1092.

[8] Sharratt CL,Gilbert CJ,Cornes MC,etal.EDTA sample contamination is common and often undetected,putting patients at unnecessary risk of harm[J].Int J Clin Prac，2009,63(8):1259-1262.

[9] Sinclair D,Briston P,Young R,etal.Seasonal pseudohyperkalaemia[J].J Clin Pathol,2003,56(5):385-388.

[10] Masters PW,Lawson N,Marenah CB,etal.High ambient temperature:a spurious cause of hypokalaemia[J].BMJ,1996,312(7047):1652-1653.

[11] Rehak NN,Chiang BT.Storage of whole blood:effect of temperature on the measured concentration of analytes in serum[J].Clin Chem,1988,34(10):2111-2114.

[12] Hira K,Ohtani Y,Rahman M,etal.Pseudohyperkalaemia caused by recentrifugation of blood samples after storage in gel separator tubes[J].Ann Clin Biochem,2001,38(Pt 4):386-390.

[13] Abraham B,Fakhar E,Tikaria A,etal.Reverse pseudohyperkalaemia in a leukaemic patient[J].Clin Chem,2008,54(2):449-450.

[14] Dalal BI,Brigden ML.Factitious biochemical measurements resulting from hematological conditions[J].Am J Clin Pathol,2009,131(2):195-204.

[15] Polak R,Huisman A,Sikma MA,etal.Spurious hypokalaemia and hypophosphataemia due to extreme hyperleukocytosis in a patient with a haematological malignancy[J].Ann Clin Biochem,2010,47(Pt 2):179-181.

[16] 葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].3版.南京:東南大學出版社,2006:372.

[17] Turchin A,Seifter JL,Seely EW.Clinical problem-solving.Mind the gap[J].N Engl J Med,2003,349(15):1465-1469.

[18] Twomey PJ,Cordle J,Pledger DR,etal.An unusual case of hyponatraemia in diabetic ketoacidosis[J].J Clin Pathol,2005,58(11):1219-1220.

[19] Weisburg LS.Pseudohyponatraemia:a reappraisal[J].Am J Med,1989,86(3):315-318.

[20] Story DA,Morimatsu H,Egi M,etal.The Effect of albumin concentration on plasma sodium and chloride measurements in critically ill patients[J].Anesth Analg,2007,104(4):893-897.

[21] Chow E,Fox N,Gama R.Effect of low-serum total protein on sodium and potassium measurement by ion selective electrodes in critically ill patients[J].Br J Biomed Sci,2008,65(3):128-131.

[22] Frier BM,Steer CR,Baird JD,etal.Misleading plasma electrolytes in children with severe hyperlipidaemia[J].Arch Dis Child,1980,55(10):771-775.

[23] Jeffrey J,Ayling RM.A simple method for excluding Citra-lockTM contamination[J].Ann Clin Biochem,2008,45(Pt 4):448.