無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并肺性腦病的臨床研究

卓安山，李奕，官振標，曾葭，李雷，趙紅霞

論著·臨床

無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并肺性腦病的臨床研究

卓安山，李奕，官振標，曾葭，李雷，趙紅霞

目的觀察無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)聯(lián)合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)合并肺性腦病的療效。方法將AECOPD合并肺性腦病的患者78例隨機分成2組，觀察組39例，在綜合治療的基礎上，采用NPPV聯(lián)合納洛酮治療；對照組39例，除不用納洛酮外，其他治療同觀察組。觀察2組搶救成功率和失敗率，并比較治療前及治療后3 d呼吸頻率(RR)、心率(HR)、指脈氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及動脈血氣指標的變化。結果(1)觀察組總搶救成功率(92.3%)雖較對照組(84.6%)高，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；(2)與治療前比較，2組治療3 d后RR、HR均改善(P<0.01)，2組治療后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。呼吸困難程度評分治療前與治療后比較：觀察組[(1.70±0.61)分 vs. (2.78±0.64)分]、對照組[(1.72±0.58)分 vs. (2.44±0.33)分]均改善明顯(P<0.05)，2組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(3)與治療前比較，治療3 d后觀察組pH、SaO2、PaO2、PaCO2、SpO2、PETCO2均改善，對照組除SpO2外，其余指標亦改善(P<0.05或P<0.01)。2組pH、PaCO2、PETCO2比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論NPPV治療AECOPD合并肺性腦病具有較好的療效，及早聯(lián)用呼吸興奮劑納洛酮，可提高治療效果，提高搶救成功率,降低氣管插管率和病死率。

慢性阻塞性肺疾?。患毙约又仄?；肺性腦??；無創(chuàng)正壓通氣；納洛酮

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并肺性腦病是呼吸系統(tǒng)的一種常見急危重癥，單用藥物治療很難取得理想的療效，通常需要機械通氣治療，但傳統(tǒng)的機械通氣方法大多需氣管插管建立人工氣道，屬有創(chuàng)通氣，不僅給患者帶來一定的痛苦，同時也增加呼吸道感染的機會，甚至導致各種嚴重并發(fā)癥[1，2]。近20年來，多報道應用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療呼吸衰竭具有較好的療效[3，4]，呼吸興奮劑對糾正呼吸衰竭和肺性腦病有一定作用[5，6]，但關于NPPV聯(lián)用呼吸興奮劑治療肺性腦病的文獻報道不多。為此，我們對78例AECOPD合并肺性腦病的患者在常規(guī)綜合治療基礎上，采用NPPV治療，對其中39例患者聯(lián)用納洛酮治療，取得了滿意效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月—2013年12月因AECOPD合并肺性腦病入院的患者78例，AECOPD診斷標準符合文獻[1]。肺性腦病診斷標準參照文獻[2]，選擇輕中度患者。所有患者均有下列表現(xiàn)：(1)不同程度的意識障礙(嗜睡或淺昏迷)；(2)有明顯呼吸困難，呼吸頻率>30次/min，有吸氣性三凹征；(3)動脈血氣PaCO2>80 mm Hg,PaO2<60 mm Hg, pH<7.30。并除外下列情況：(1)自主呼吸微弱，或有中樞性呼吸衰竭，呼吸節(jié)律不整，呼吸停止或即將停止；(2)血流動力學不穩(wěn)定，存在嚴重的心律失常，或血壓進行性下降并難以糾正；(3)患者極度煩躁不安，不能合作；(4)呼吸道內痰液較多，不能自主咳嗽排痰者。78例隨機分成2組。觀察組39例，男25例，女14例，年齡63～90(67.7±11.5)歲；病程10～26(16.0±8.6)年；治療前血氣分析：PaCO280～90 mm Hg者8例，PaCO291～100 mm Hg者11例，PaCO2101～110 mm Hg者6例，PaCO2>111 mm Hg者14例。對照組39例，男27例，女12例，年齡61～87(65.3±12.6)歲；病程9～28(14.9±9.1)年；治療前血氣分析：PaCO280～90 mm Hg者6例，PaCO291～100 mm Hg者10例，PaCO2101～110 mm Hg者7例，PaCO2>111 mm Hg者16例。2組基礎疾病有冠心病、高血壓病、糖尿病、腦梗死后遺癥、輕中度貧血、心律失常等，并發(fā)癥有慢性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、低蛋白血癥、水電酸堿平衡失調、肝腎功能損害等。2組患者在性別、年齡、病程、病情及治療前血氣分析等指標方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均簽署知情同意書經本院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予常規(guī)綜合治療(包括抗感染、對癥、止咳、平喘、氧療、營養(yǎng)支持等)，對照組在此基礎上加用NPPV治療(瑞思邁公司生產ResMed VPAP-III型或泰科醫(yī)療公司SmartAir ST呼吸機)；觀察組在對照組基礎上加用呼吸興奮劑納洛酮(成都諾迪康醫(yī)藥公司提供)治療。呼吸機用法：上機前檢查鼻腔是否通暢，用1%麻黃素液滴鼻，根據(jù)患者臉型大小選用合適的口鼻面罩，然后固定行NPPV治療。通氣模式為自主/定時(S/T)，呼吸頻率(RR)為16～22次/min,初始吸氣壓力(IPAP)8～10 cm H2O,待患者適應同步后，逐漸增至18～22 cm H2O，呼氣壓力(EPAP)為3～5 cm H2O。通過面罩的側孔給氧，氧流量4～8 L/min，盡可能使氧飽和度維持在95%以上。通氣過程中可根據(jù)患者病情間歇卸除面罩，卸除面罩時改用鼻塞吸氧，同時讓患者進食、飲水、咯痰和服藥等。通氣時間:開始3 d持續(xù)應用NPPV，待患者病情穩(wěn)定和動脈血氣改善后，逐漸減少每天使用NPPV的時間，延長面罩卸除時間。當每天使用NPPV≤6 h，患者用鼻導管吸氧時臨床表現(xiàn)和動脈血氣指標持續(xù)穩(wěn)定，終止NPPV治療改用鼻導管吸氧。呼吸興奮劑用法：納洛酮4 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，以2～3 ml/h速度靜脈滴注，連用5～7 d。所有患者在治療開始 1周內應予密切觀察，并在NPPV過程中協(xié)助及鼓勵患者排痰，閉唇深吸氣，注意口鼻面罩有無漏氣，隨時調整呼吸機工作參數(shù)以保證通氣的同步性。如治療4 h后臨床癥狀無明顯改善，PaCO2下降<20 mm Hg,pH<7.20,SaO2<90%，即予以緊急氣管插管有創(chuàng)通氣。

1.3 觀察指標

1.3.1 生命體征監(jiān)測：應用Eagle-2000型監(jiān)護儀(廣東寶來特公司生產)持續(xù)監(jiān)測患者呼吸頻率(RR)、心率(HR)。每小時測定1次并做好記錄。呼吸困難程度及評分依據(jù)文獻[7]，將呼吸困難程度分為：活動嚴重受限(休息或靜息狀態(tài)下有氣短)評分為1分；活動中度受限(輕微活動時有氣短)為2分；活動基本不受限(一般活動時無明顯氣短)為3分。

1.3.2 動脈血氣測定：比較上機前及治療后3 d呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)測定：采用OxiMax N-85 呼氣末二氧化碳測量儀測定。指脈氧飽和度(SpO2)測定：采用愛爾蘭MELLCOR,XIMAXN-65脈氧儀測定。

1.3.3 血生化指標：上機前及治療后3 d分別測定血電解質、肝腎功能和血糖。

1.3.4 不良反應: 觀察2組患者治療期間的不良反應，并做好記錄。

1.4 療效評價 (1)治療成功的標準：治療24～72 h后患者同時具備下列情況視為治療成功：①患者神志清醒，言語流暢；②呼吸困難癥狀明顯改善，三凹征消失，RR≤26次/min；③動脈血氣指標明顯改善，PaCO2<65 mm Hg,pH≥7.35,SaO2≥90%。(2)治療失敗的標準：經治療4～72 h后，患者出現(xiàn)下列情況之一則視為治療失?。孩?呼吸困難癥狀無改善或有加重趨勢，或意識障礙進行性加重；②動脈血氣指標無改善或進行性惡化,PaCO2較治療前無變化或上升>15～20 mm Hg，pH<7.25。判斷失敗者改用氣管插管行有創(chuàng)通氣。

2 結 果

2.1 臨床療效與轉歸比較 觀察組39例，34例于治療4 h后呼吸困難癥狀開始好轉，血氣指標不同程度的改善，12 h后神志逐漸清醒，3 d后呼吸衰竭和肺性腦病基本糾正，未行氣管插管有創(chuàng)通氣，判為治療成功(87.2%)；5例患者因基礎疾病(同時合并冠心病、糖尿病、腦梗死后遺癥等)治療不夠配合，于治療24～48 h后改用氣管插管有創(chuàng)通氣，判為治療失敗(12.8%)；經有創(chuàng)機械通氣治療后死亡3例(7.7%)，2例經治療后病情逐漸好轉最終成功脫機；觀察組39例患者36例最終康復出院，總搶救成功率為92.3%，平均應用NPPV治療時間為(13.7±5.1)d。對照組39例，30例于治療12～48 h后呼吸困難癥狀有不同程度的改善，3 d后呼吸衰竭和肺性腦病基本得到糾正，未行氣管插管和有創(chuàng)通氣，判為治療成功(76.9%)；其余9例判為治療失敗(23.1%)；9例中2例(5.1%)患者因基礎疾病多、年齡大，家屬簽字不同意氣管插管，分別于入院后第6、9天死亡，7例(17.9%)改用氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療，其中有3例(7.7%)成功脫機，4例(10.3%)治療無效死亡，對照組39例患者33例最終康復出院，總搶救成功率為84.6%，平均應用NPPV治療時間為(17.3±6.7)d。2組總體搶救成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 生命體征變化 2組患者治療3 d后生命體征逐漸平穩(wěn)，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。治療后，2組多數(shù)患者呼吸困難癥狀均有不同程度的改善，其中觀察組治療前(1.70±0.61)分與治療3 d后(2.78±0.64)分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組治療前(1.72±0.58)分與治療3 d后(2.44±0.53)分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組比較差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

注：與治療前比較，aP<0.01

2.3 動脈血氣變化 與治療前比較，治療3 d后觀察組pH、SaO2、PaO2、PaCO2、SpO2、PETCO2明顯改善，對照組除SpO2外，其余指標亦改善(P<0.01或P<0.05)，2組pH、PaCO2、PETCO2差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.4 不良反應 觀察組6例、對照組7例患者開始應用NPPV治療時感覺不適應，胸悶，但經1～2 h后很快能夠接受治療；觀察組4例、對照組3例出現(xiàn)面罩壓迫部位皮膚輕度損傷；觀察組7例、對照組11例感覺口咽干燥；觀察組4例、對照組3例發(fā)生胃脹氣。無1例發(fā)生誤吸和氣壓傷等并發(fā)癥。

3 討 論

肺性腦病是AECOPD患者晚期最嚴重的并發(fā)癥，病死率高。傳統(tǒng)治療需氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣，但此法難免增加患者痛苦，且易導致各種并發(fā)癥，因此，很難被患者及家屬所接受。筆者近5年來在嚴密觀察和密切監(jiān)護下對78例患者在常規(guī)綜合治療基礎上，采用NPPV或聯(lián)合呼吸興奮劑治療。結果發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在治療4～24 h后呼吸困難癥狀可獲得明顯改善，血PaO2和SaO2明顯提高，PaCO2逐漸下降(一般每小時下降可達10 mm Hg以上)；治療3 d后呼吸衰竭和肺性腦病可基本得到糾正，血氣指標大多恢復正常。觀察組治療成功率比對照組高，結果說明，NPPV特別是聯(lián)用呼吸興奮劑對絕大多數(shù)AECOPD合并肺性腦病患者具有良好的治療作用，可用NPPV代替有創(chuàng)機械通氣治療肺性腦病，能使絕大多數(shù)AECOPD合并肺性腦病患者免于氣管插管和有創(chuàng)通氣之苦。

據(jù)文獻報道，NPPV對AECOPD合并輕中度呼吸衰竭患者治療效果較好，對意識障礙或昏迷患者應列為禁忌[8～10]。本結果發(fā)現(xiàn)，如果患者自主呼吸有足夠的強度，昏迷或意識障礙不應被視作禁忌。本組11例患者，入院時PaCO2>150 mm Hg,均處于昏迷狀態(tài)，呼之不應，壓眶無反應，入院后在常規(guī)綜合治療基礎上，立即采用NPPV或聯(lián)用納洛酮治療，在經過4～24 h治療后PaCO2很快下降至100 mm Hg以下， 因此，筆者認為，對意識障礙或昏迷患者，如果患者自主呼吸有足夠的強度，可在嚴密觀察下，首先采用NPPV或聯(lián)合納洛酮治療，以避免不必要的氣管插管。如經過4 h治療無效，再考慮行氣管插管。但在NPPV治療24～48 h后如患者臨床癥狀和血氣指標無明顯改善，應及時從無創(chuàng)通氣改用有創(chuàng)通氣，可進一步提高搶救成功率。

文獻報道，NPPV的失敗率為7%～50%[11，13]，失敗的原因包括治療初期和后期發(fā)生的失敗。本組78例患者治療初期無失敗，治療后期失敗者14例(17.9%)，較文獻報道的失敗率低[14，15]。分析本組失敗的原因可能與以下因素有關：(1)患者年齡偏大，平均年齡均在60歲以上；(2)病情重，失敗者入院時PaCO2均在100 mm Hg以上；(3)基礎疾病多，大多合并冠心病、糖尿病、腦梗死后遺癥及器質性精神障礙等；(4)肺功能受損嚴重，患者無法行肺功能測定，呼吸困難程度及評分較低；(5)存在嚴重合并癥如貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、心力衰竭和電解質紊亂等。因此，在搶救AECOPD合并呼吸衰竭和肺性腦病時，應重視矯治基礎疾病和合并癥(如低蛋白血癥、貧血、心力衰竭及電解質紊亂等)，對提高搶救成功率有重要意義。

分析NPPV聯(lián)合納洛酮治療肺性腦病的機制可能是：NPPV能提供2個正壓的輔助通氣，即在吸氣時，給患者一個較高的吸氣壓(PSV)，以幫助患者克服氣道高阻力，增加肺泡通氣量；同時減少呼吸功能消耗，降低耗氧量和CO2產生量。在呼氣時又能給患者一個較低的呼氣末氣道正壓(PEEP)以對抗內源性呼氣末正壓(PEEPi),增加功能殘氣量，防止肺泡萎縮，改善通氣，增加肺氧含量，并排出過量的CO2，從而達到提高PaO2，降低PaCO2的目的。納洛酮為特異性的阿片受體拮抗藥，對阿片樣物質和內源性阿片樣物質有特異性拮抗作用，可通過對內源性阿片樣物質內啡肽和腦啡肽的拮抗而發(fā)揮興奮中樞神經、興奮呼吸和抑制迷走神經作用，增強呼吸中樞的興奮性來提高呼吸頻率和潮氣量，從而達到糾正缺氧和排除體內過多的CO2，正是由于上述幾個方面的作用，達到治療呼吸衰竭和肺性腦病的目的。

通過本研究，筆者體會應用NPPV具有以下優(yōu)點：(1)無需氣管插管，操作簡便、快捷，患者痛苦少，易接受；(2)同步性能好，且不影響患者說話、進食和咯痰；(3)對心血管系統(tǒng)影響小，可降低心室前后負荷，增加心輸出量，改善冠狀動脈血供；(4)保留呼吸道的正常防御功能，對氣道黏膜損傷少，發(fā)生院內感染或呼吸機相關性肺炎的幾率小；(5)不良反應少而輕，避免了有創(chuàng)通氣的一系列并發(fā)癥；(6)可明顯減少護理時間和治療費用。因此，特別對高齡患者和家屬不同意行氣管插管有創(chuàng)通氣的情況下，更為合適。其缺點是：輔助通氣的保障性較差，尤其是自主呼吸弱、痰液較多且咳嗽能力差的患者不宜采用。對呼吸驅動力差者最好及早聯(lián)合應用呼吸興奮劑納洛酮，以提高治療效果。NPPV的不良反應包括鼻面部皮膚損傷、漏氣、胃脹氣、口咽干燥、恐懼、痰液阻塞等，文獻報道總的不良反應發(fā)生率為16%左右[16]。本組未見明顯不良反應，未發(fā)生誤吸和氣壓傷等并發(fā)癥，說明NPPV治療是安全可靠的，只要注意細節(jié)，可獲得較高的成功率。

1 張炳新．納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的療效觀察[J]．中國醫(yī)藥指南，2013，8(1)：169-170．

2 Nasitowski J. The role of non-invasive ventilation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Pneumonol Alergol Pol, 2011, 79(3): 246-252.

3 童皖寧，卓安山，曹玉書，等．BiPAP聯(lián)合舒利迭對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭老年患者的療效觀察[J]．臨床肺科雜志，2013，18(6)：1057-1060．

4 Kolodziej MA,Jensen L, Rowe B, et al. Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD[J]. Eur Respir J, 2007, 30(2): 293-306.

5 敖小軍．納洛酮治療Ⅱ型呼吸衰竭肺性腦病的療效及安全性[J]．中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6(6)：62-63．

6 陳燕雄．大劑量納洛酮在COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭中的臨床應用[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(8)：156-157, 160．

7 中華醫(yī)學會呼吸病學分會．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J]．中華內科雜志，2007，30(3)：254-261．8 王娜，林育紅．無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期并2型呼吸衰竭的臨床觀察[J]．疑難病雜志，2012，11(11)：846-848．

9 Nava S, Ceriana P. Causes of failure of noninvasive mechanical ventilation[J]. Respir Care, 2004, 9(3): 295-303.

10 Garpestad E, Brennan J,Hill NS.Noninvasive ventilation for critical care[J].Chest, 2007,132;711-720.

11 劉穎，薄曉霞，郭子臣，等.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭40例臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學，2014，(3):195-197.

12 李艷肖，史金英，袁德琴，等.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并重度二氧化碳潴留效果觀察[J].臨床誤診誤治，2013，26(3)：75-77.

13 姚桂飛，梁國安.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者無創(chuàng)正壓通氣治療依從性分析[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(13)：1495-1497.

14 中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監(jiān)護學組．無創(chuàng)正壓通氣臨床應用專家共識(診療方案)[J]．中華結核和呼吸雜志，2009，32(2)：86-98．

15 況波，鄒穎琦．納洛酮與尼可剎米治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)肺性腦病的效果比較[J]．實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(4)：112-113．

16 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會．慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣指南(2007)[J]．中華急診醫(yī)學雜志，2007，16(4)：350-357．

Arandomizedcontroltrialofnoninvasivepositivepressureventilationcombinedwithnaloxoneinthetreatmentofacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseaseswithpulmonaryencephalopathy

ZHUOAnshan,LIYi,GUANZhenbiao,ZENGJian,LILei,ZHAOHongxia.

DepartmentofRespiratoryDisease,Navy411Hospital,Shanghai200081,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) combined with naloxone in treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) complicated with pulmonary encephalopathy.MethodsSeventy-eight cases of AECOPD patients with pulmonary encephalopathy were randomly divided into 2 groups, 39 cases in observation group, on the basis of comprehensive therapy, using NPPV combined with naloxone in treatment; 39 cases in the control group, without naloxone, other treatment was same as the observation group. The 2 groups were observed the success rate and failure rate, and 3 d respiratory frequency (RR), heart rate (HR), pulse oxygen saturation (SpO2), end tidal carbon dioxide partial pressure (PETCO2) and changes of arterial blood gas indexes were compared before and after treatment.Results(1) Observation group's total success rate (92.3%) is higher than the control group (84.6%), but no significant differences between the 2 groups were found (P>0.05); (2) Compared with before treatment, after 3 day treatment, RR and HR were improved in both of the 2 groups (P<0.01), no significant difference were found between the 2 groups (P>0.05). Comparison of respiratory score of before treatment and after treatment, both of the observation group [(1.70 ± 0.61) vs. (2.78 ± 0.64)] and the control group [(1.72 ± 0.58) vs. (2.44 ± 0.33)] were improved significantly (P<0.05), after treatment, there were significant difference between the 2 groups (P<0.05). (3) Compared with before treatment, after 3 days treatment, observation group's pH, SaO2, PaO2, PaCO2, SpO2, PETCO2group were improved; in the control group, except SpO2,other indicators also improved (P<0.05，P<0.01).pH、PaCO2、PETCO2were significant differences between the 2 groups(P<0.01).ConclusionThe NPPV in treatment of AECOPD with pulmonary encephalopathy has good effect;early naloxone combined with respiratory stimulant can significantly improve the therapeutic effect,improve the success rate,and reduce the rate of endotracheal intubation and mortality.

Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbation; Pulmonary encephalopathy; Noninvasive positive pressure ventilation; Naloxone

200081 上海，解放軍第411醫(yī)院呼吸科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.011

2014-04-21)