1例食管癌術(shù)后肺栓塞行溶栓治療患者的護(hù)理

莊麗紅 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院腫瘤外科，福建省泉州市 362000

惡性腫瘤是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的一個重要病因[1］。目前治療惡性腫瘤的主要手段仍是手術(shù)治療。接受手術(shù)治療的惡性腫瘤患者中VTE發(fā)病率高于非手術(shù)者，該差異隨著手術(shù)時間延長而更明顯[2］。食管癌惡性程度占第二位[3］，手術(shù)較復(fù)雜、時間長、創(chuàng)傷大，容易發(fā)生肺栓塞。急性肺動脈栓塞（APE）是指上腔靜脈或右心腔內(nèi)形成的栓子突然脫落順血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈或其分支，導(dǎo)致肺動脈急性阻塞而發(fā)生肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。是一種嚴(yán)重危害患者生命的致死性疾病，33%的患者發(fā)病后1h內(nèi)死亡，最常見的栓子是血栓。70%～95%來源于脫落的深靜脈血栓[4］。其臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咯血、胸痛暈厥等，輕者沒有明顯的癥狀，嚴(yán)重的患者則表現(xiàn)為低血壓、休克，甚至出現(xiàn)猝死等現(xiàn)象，對于此疾病，需及時治療，以降低死亡率[1］?，F(xiàn)將我科1例食管癌術(shù)后發(fā)生急性肺動脈栓塞行溶栓治療患者的護(hù)理情況報告如下。

1 臨床資料

患者，女，57歲，以“進(jìn)行性吞咽困難半年余”為主訴于2012年11月14日收住院。門診胃鏡＋病理報告：食管（距門齒約27～29cm）鱗狀細(xì)胞癌。肺功能、心電圖、血常規(guī)、手術(shù)前凝血、腹部彩超、心臟彩超均無明顯異常?；颊呶春喜⒁鹧òl(fā)生的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等。予完善各項相關(guān)檢查未見明顯手術(shù)禁忌證，于2012年11月25日在全麻下行經(jīng)左胸食管大部切除術(shù)＋食管胃弓上吻合術(shù)，術(shù)后于抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療，病情恢復(fù)良好，至2012年12月5日所有的引流管均拔除。2012年12月10日彩超示右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)管子回聲，中心靜脈導(dǎo)管；左頸內(nèi)靜脈、雙側(cè)腋靜脈、肱靜脈及血流未見明顯異常；下腔靜脈，雙側(cè)髂內(nèi)、髂外靜脈，雙側(cè)下肢深靜脈及血流未見異常。2012年12月10日縱隔CT平掃：食管MT術(shù)后，左側(cè)胸膜肥厚，左肺炎癥改變。2012年12月11日患者主訴活動后氣促明顯，縱隔CT＋增強(qiáng)掃描示雙側(cè)肺動脈栓塞，BNP 316pg／ml，D－二聚體＞500ng／L。遂急診在 DSA下行“下腔靜脈濾器置入術(shù)＋右肺動脈造影＋右股靜脈直管溶栓術(shù)”，術(shù)后予NS 48ml＋尿激酶30萬U以4ml／h自溶栓導(dǎo)管泵入1次；NS 48ml＋肝素鈉100mg以2ml／h同時經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入2次；并于低分子肝素鈣6 150U皮下注射q12h，華法林3.75mg口服qd，拜阿司匹林0.1g口服qd抗凝治療。術(shù)后復(fù)查凝血功能、FIB、APTT、PT正常對照值均波動于正常范圍。PT波動于32.1～54.6S，INR波動于2.4～3.85。經(jīng)過積極地治療和精心護(hù)理，該患者未出現(xiàn)溶栓并發(fā)癥，于2012年12月13日在DSA下行經(jīng)溶栓導(dǎo)管肺動脈造影術(shù)，顯示血栓已溶解，拔除導(dǎo)管，局部加壓包扎。2012年12月21日雙下肢彩超示雙下肢深靜脈及血流未見異常。2012年12月24日在局麻下行下腔靜脈濾器取出術(shù)，術(shù)后拔除右股靜脈長鞘管，局部加壓包扎，繼續(xù)予制酸、抗凝、營養(yǎng)支持等治療，臥床休息。2012年12月29日患者病情穩(wěn)定，予辦理出院，門診隨訪，定期復(fù)查凝血功能，1個月后入院化療。目前患者生存良好。

2 護(hù)理

2.1 溶栓術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理?；颊呓?jīng)歷了食管癌手術(shù)身心嚴(yán)重創(chuàng)傷后，生理及心理剛有所恢復(fù)又發(fā)生了肺動脈栓塞，首先出現(xiàn)的呼吸癥狀使患者活動受到限制，基本生活無法自理，患者出現(xiàn)了沮喪的心理。再加上頻繁的檢查，使患者意識到自身病情的嚴(yán)重性，產(chǎn)生焦慮，甚至是恐懼的心理。認(rèn)真聽取患者的主訴，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常到床邊觀察病情，讓患者知道其受關(guān)心和重視，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。協(xié)助完成生活護(hù)理，鼓勵床上活動肢體，讓患者陪護(hù)，減輕不良心理。

2.1.2 病情觀察。出現(xiàn)呼吸急促后及時通知醫(yī)生囑患者半坐臥位休息，減少活動以降低氧耗，避免劇烈咳嗽。遵醫(yī)囑予高流量面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)、平喘等處理，抽血送檢，嚴(yán)格控制輸液速度。護(hù)送患者檢查時密切檢查生命體征變化，注意呼吸情況。協(xié)助患者做好溶栓術(shù)前的準(zhǔn)備工作，備好一切搶救設(shè)施護(hù)送入手術(shù)室。患者在發(fā)生氣促至行溶栓術(shù)期間未發(fā)生護(hù)理方面的病情變化。

2.1.3 飲食指導(dǎo)[5］。食管癌術(shù)后患者，停止胃腸減壓24h后若無呼吸困難，胸內(nèi)劇痛，患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始進(jìn)食。飲食應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則。術(shù)后3周后可進(jìn)普食，但仍應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食量過多，速度過快；避免生、冷、硬的食物，包括質(zhì)硬的藥片和帶骨刺的肉類、花生、豆類等，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺。避免進(jìn)食辛辣刺激性及濃度過高的食物，以清淡飲食為主，少量多餐。多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。飯后2h內(nèi)勿平臥，睡眠時將枕頭墊高。

2.2 溶栓術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理?；颊邔α糁糜谟覀?cè)肢體內(nèi)鞘管及溶栓導(dǎo)管的作用缺乏相關(guān)知識，且導(dǎo)管的存在限制其活動產(chǎn)生了焦慮的心理，不理解為什么要做這些治療；加上反復(fù)的抽血復(fù)查及多種藥物治療（經(jīng)靜脈、經(jīng)導(dǎo)管、經(jīng)口服）產(chǎn)生緊張及厭煩的情緒；住院時間長，治療費(fèi)用昂貴，患者易產(chǎn)生放棄治療的念頭。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該做好解釋，告知使用這些治療手段的必要性及重要性，讓其能接受并積極配合治療。并將每次檢查的情況告知患者，讓其了解自己病情的轉(zhuǎn)歸，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。多關(guān)心患者，了解其生理及心理的需要，盡量滿足患者合理的要求，以良好的心態(tài)順利度過危險期。告知患者所使用的醫(yī)藥材料可以在醫(yī)保范圍內(nèi)給予相應(yīng)的報銷，減輕其因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成的心理壓力，使其樂意接受治療。鼓勵家屬多陪護(hù)，轉(zhuǎn)移患者注意力，以良好的心態(tài)完成溶栓治療過程。

2.2.2 病情觀察。（1）穿刺側(cè)肢體。觀察穿刺處有無滲血、皮下有無血腫、包扎的彈力繃帶松緊情況、是否有松脫。觀察術(shù)側(cè)肢體的感覺、皮膚溫度、肢端血運(yùn)情況。遵醫(yī)囑于該側(cè)肢體制動伸直。制動期間應(yīng)防止局部壓瘡發(fā)生，指導(dǎo)患者做肌肉的等長收縮，防止因制動導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成[5］。經(jīng)過精心護(hù)理及宣教，穿刺側(cè)肢體未發(fā)生任何不良問題。（2）藥物治療。使用肝素鈉、尿激酶經(jīng)微泵由溶栓導(dǎo)管泵入時，應(yīng)檢測微泵的性能及運(yùn)行情況。觀察藥物泵入的速度是否準(zhǔn)確；藥液有無發(fā)生外漏；導(dǎo)管是否通暢在位，導(dǎo)管有無脫出或打折等情況發(fā)生。使用皮下注射及口服抗凝藥物時，嚴(yán)格按照時間要求予以執(zhí)行。皮下注射經(jīng)常更換部位，防止皮下硬結(jié)出現(xiàn)，使藥物吸收不良?？诜帒?yīng)送藥到口，督促患者使用。出血是溶栓最常見的并發(fā)癥，有資料[6］顯示，輕度出血如皮膚、黏膜出血、肉眼及鏡下血尿、血痰的發(fā)生率為5%～10%；嚴(yán)重出血如顱內(nèi)出血、大量咯血、消化道出血的發(fā)生率為1%～2%。甚至可能并發(fā)神經(jīng)外科的急癥椎管內(nèi)出血[7］。用藥期間應(yīng)按醫(yī)囑定期復(fù)查凝血功能，追蹤結(jié)果，出現(xiàn)異常及時匯報?；颊咴煊皶r使用碘帕醇，術(shù)后應(yīng)檢測體溫，聽取患者主訴，檢測尿量，復(fù)查腎功能等，防止產(chǎn)生過敏及臟器損傷。該患者治療期間未出現(xiàn)明顯導(dǎo)管異常及溶栓治療并發(fā)癥。（3）導(dǎo)管護(hù)理。留置導(dǎo)管期間，保持導(dǎo)管通暢，術(shù)側(cè)肢體伸直，禁止右髖關(guān)節(jié)彎曲，防止導(dǎo)管及鞘管在血管內(nèi)發(fā)生彎曲打折導(dǎo)致堵塞；嚴(yán)重者鞘管可損傷血管，導(dǎo)致不良后果發(fā)生，增加血栓形成的風(fēng)險。期間監(jiān)測導(dǎo)管外置預(yù)留部位的長度，如有脫出情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生，不可自行回納。停止用藥拔出溶栓導(dǎo)管后，留置鞘管期間仍應(yīng)禁止右髖關(guān)節(jié)彎曲，防止導(dǎo)管堵塞及脫出。拔出導(dǎo)管后局部手壓迫20min以上，無菌敷料彈力繃帶加壓包扎5h以上，防止血液滲出產(chǎn)生血腫。該患者因沒按要求壓迫穿刺點(diǎn)，1h后出現(xiàn)右側(cè)腹股溝處一3cm腫物伴局部疼痛，解除彈力繃帶后予溫水毛巾濕熱敷后血腫逐漸消退。

2.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理。患者臥床期間協(xié)助其做好生活護(hù)理。指導(dǎo)其術(shù)側(cè)肢體的主動及被動活動；鼓勵有效咳嗽咳痰，防止肺炎發(fā)生。鼓勵多飲水，防止便秘發(fā)生；促進(jìn)造影劑排泄，減少藥物對身體的損傷。協(xié)助患者翻身，減少局部受壓。

3 出院指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)患者飲食應(yīng)以高蛋白質(zhì)、高熱量、易吞咽消化的軟食為主；不可進(jìn)食過燙、過硬的食物。建議患者每天攝入穩(wěn)定量的含Vik的食物，如菠菜、卷心菜、動物內(nèi)臟等。（2）告知患者可適當(dāng)?shù)膽敉忮憻?，勞逸結(jié)合，提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)抗病力。（3）遵醫(yī)囑按時服用抗凝藥物，定期復(fù)查凝血功能，及時調(diào)整藥量。（4）如果出現(xiàn)傷口局部紅、腫、熱、痛，體溫升高等現(xiàn)象應(yīng)及時就診。根據(jù)病理，建議行化療治療，告知術(shù)后1個月到院檢查，并定期復(fù)查。

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