腰椎間盤突出癥的治療進(jìn)展

韓秀月

天津市薊縣人民醫(yī)院骨科 301900

腰椎間盤突出癥是現(xiàn)在骨科常見病和多發(fā)病，也是腰腿痛最常見的原因。腰椎間盤突出的治療方法大致分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩類。非手術(shù)治療有臥床休息、牽引、理療、全身及局部藥物治療。手術(shù)治療有傳統(tǒng)的后路全椎板或半椎板切除腰椎間盤摘除術(shù)、椎板間開窗腰椎間盤摘除術(shù)及前路腰椎間盤摘除術(shù)，借助穿刺針、顯微鏡、腹腔鏡及椎間盤鏡進(jìn)行的腰椎間盤摘除術(shù)。腰椎間盤摘除后或行椎間融合或行人工椎間盤置換。本文僅就治療進(jìn)展情況作如下綜述。

1 非手術(shù)治療

大多數(shù)腰椎間盤突出癥的病人經(jīng)非手術(shù)治療都可緩解，在某種程度上它是自愈性或自限性疾病。非手術(shù)治療是腰椎間盤突出癥治療的基本治療方法。無論是坐骨神經(jīng)痛還是腰痛，非手術(shù)治療都有效?？傆行试?0%～90%，適用于大多數(shù)初次發(fā)病、神經(jīng)根損害較輕、影像學(xué)上無椎管狹窄年輕病人。具體方法包括牽引、手法按摩、藥物治療、理療、臥床休息等。但大多數(shù)治療方法不能改變突出物的自然進(jìn)程。

1.1 牽引治療 骨盆牽引是治療腰椎間盤突出癥的有效方法。報道有微機(jī)控制三維牽引、靜態(tài)持續(xù)牽引等多種方法，其中三維牽引報道比較多，效果也比較顯著[1］。盆牽引可使椎間隙增寬，椎間盤內(nèi)壓下降[2］，使椎間盤得到休息和恢復(fù)，并可利用纖維環(huán)周圍韌帶的張力，使突出的髓核全部或部分復(fù)位，從而解除對神經(jīng)的壓迫和刺激。牽引療法治療腰椎間盤突出癥可緩解患部的肌痙攣，糾正患椎小關(guān)節(jié)紊亂，拉開患椎間隙從而促使突出髓核還納，或使其形態(tài)改變而減少或消除對神經(jīng)根的刺激而取得療效。但有個別病人因牽引不適而中止治療。

1.2 手法按摩 是傳統(tǒng)中醫(yī)藥的瑰寶，很受病人歡迎。運(yùn)用推、按、滾、揉、扳等法治療，可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性滲出物的吸收，降低肌肉張力，松解粘連，緩解痙攣，使解剖位置恢復(fù)正常，促進(jìn)自我恢復(fù)[3］。也有麻醉下采用大推拿、小推拿等法，是手法按摩治療的升華。

1.3 藥物治療 （1）中藥治療，腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛”、“痹證”的范疇，與脾腎虛，復(fù)感風(fēng)寒濕邪或跌仆閃挫，氣滯血淤等有關(guān)。傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在腰椎間盤突出癥的治療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗，中藥辨證施治靈活，有活血利水法[4］、補(bǔ)腎活血法[5］、壯腰活血法[6］、益氣活血、利水化痰法[7］等，主要以補(bǔ)脾益腎、行氣活血、利水化淤等為主。（2）西藥治療，急性期多采用脫水、消炎、營養(yǎng)等治療，如選用甘露醇注射液、激素、維生素、消炎鎮(zhèn)痛藥等，可減少局部組織的炎性滲出，減輕充血，消退水腫，減壓鎮(zhèn)痛。穴位封閉及針灸多局部注入激素、維生素、擴(kuò)血管藥等藥，上述藥物直接作用于病變局部，改變局部微循環(huán)，減輕神經(jīng)根水腫、充血及炎性粘連，并可營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)組織代謝和神經(jīng)細(xì)胞的再生，從而增強(qiáng)對致病因素的抵抗力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明穴位注射直接觸及機(jī)體局部感受器或神經(jīng)干，引起神經(jīng)沖動，傳至中樞，產(chǎn)生一種良性調(diào)節(jié)作用，從而獲得治療效果。穴位注射和針灸，二者具有針刺效果，針刺局部受刺激后產(chǎn)生酸、麻、脹等針感，作用于經(jīng)絡(luò)、臟腑，以起到調(diào)和陰陽、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用，從而達(dá)到治療的目的[8］。

1.4 理化治療 有超短波、電療、磁療、熱療、激光療等，有一定治療作用。

1.5 其他治療 康復(fù)治療有臥硬板床休息，臥床休息是最基本的治療。大多數(shù)人認(rèn)為臥床1周即可。還有戴腰圍活動和腰背肌鍛煉等，可使腰背得到休息，保護(hù)腰背肌力使其逐步增強(qiáng)，減輕髓核的壓力。

2 手術(shù)治療

臨床診斷腰椎間盤突出癥后，有10%～20%的病人需要手術(shù)治療。腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效，或者保守治療有效經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者，出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙、馬尾綜合征是手術(shù)治療的指征。

2.1 微創(chuàng)技術(shù) 自化學(xué)髓核溶解法用于治療腰椎間盤突出癥取得良好療效以來，隨著影像學(xué)發(fā)展、特殊器械和微侵襲概念的應(yīng)用，各種微創(chuàng)方法相繼出現(xiàn)，如經(jīng)皮切吸、經(jīng)皮椎間盤切除、內(nèi)鏡下椎間盤切除等。其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低易于被病人接受，但能否成為腰椎間盤突出癥的常規(guī)操作技術(shù)還需要高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)的研究觀察。

2.1.1 髓核化學(xué)溶解療法。用木瓜蛋白酶作髓核溶解，可使有手術(shù)指征病人中的3／4免于手術(shù)而獲得痊愈。木瓜蛋白凝乳酶的應(yīng)用原理主要是使髓核中蛋白多糖解聚，溶解髓核，降低椎間盤內(nèi)壓，達(dá)到解除神經(jīng)根壓迫的目的。其主要適應(yīng)證為腰椎間盤突出癥的病史不少于2個月，行其他非手術(shù)保守治療無效；病人有手術(shù)指征，經(jīng)保守治療無效；經(jīng)手術(shù)治療效果欠佳者。即使失敗不影響手術(shù)治療，又具有安全、有效的特點，是腰椎間盤突出癥治療方法之一，有效率為47%～82%。膠原酶[9］與木瓜蛋白酶比較過敏反應(yīng)少，但療效不如后者。

2.1.2 經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)。1975年 Hijikata[10］首先應(yīng)用此法獲得成功，在我國20世紀(jì)90年代中期才開始普及。其機(jī)制是通過去除椎間盤組織降低椎間盤壓力，從而減弱或消除神經(jīng)根損害的張力。此法具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點。但它有較嚴(yán)格適應(yīng)證，一般年輕病人單純性突出或膨出療效肯定，退行性變嚴(yán)重或間盤巨大、粘連、脫入椎管者療效欠佳，且成本較高，一般醫(yī)院難以開展。臨床報告優(yōu)良率相差很大，從30%～100%，隨機(jī)對照研究優(yōu)良率不足70%。而且適應(yīng)證窄，只有10%～15%需手術(shù)治療的病人適用于此技術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，操作盲目性大，與技術(shù)熟練程度有關(guān)。其療效和可靠性不及化學(xué)融核術(shù)和內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)，目前多不單獨應(yīng)用此技術(shù)，可與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用。

2.1.3 經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)。經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)是通過激光氣化退變髓核組織，進(jìn)而降低椎間盤內(nèi)的壓力，緩解對神經(jīng)根的壓迫和刺激。choy 1992年報道了經(jīng)皮激光切除椎間盤的實驗研究與臨床應(yīng)用，優(yōu)良率為78%，但隨后大多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果表明療效低于化學(xué)髓核療法。目前該方法有待進(jìn)一步觀察[11］。

2.1.4 內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)。內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科可以在影像監(jiān)控下進(jìn)行精確定位、適量切除和有效減壓。分為三種類型。（1）后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間盤鏡[12］：工作區(qū)包括椎間外孔、經(jīng)椎間孔到達(dá)椎管內(nèi)，因此可處理極外側(cè)型、椎間孔內(nèi)和旁中央型椎間盤突出。（2）前路腹腔鏡[13］：適用于包含型椎間盤突出且不伴椎管狹窄者，其優(yōu)點是無椎管內(nèi)操作及相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后殘留腰疼較少。（3）后路椎間盤鏡[14］：即標(biāo)準(zhǔn)版椎間盤手術(shù)入路，適用于單階段中央突出、脫出及椎管內(nèi)游離間盤突出等類型。優(yōu)點是創(chuàng)傷小對脊柱穩(wěn)定性影響小、恢復(fù)快，近期優(yōu)良率高。但是顯露局限，技術(shù)難度大、難徹底，故遠(yuǎn)期療效還有待觀察。

2.2 傳統(tǒng)開放直視手術(shù) 開放直視手術(shù)暴露視野充分，直視操作摘除髓核，神經(jīng)根減壓充分，術(shù)后效果肯定。有后路及前路兩種手術(shù)方法。后路手術(shù)有全椎板切除椎間盤摘除術(shù)、半椎板切除椎間盤摘除術(shù)、椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)等，行椎板切除后，部分病人在椎板缺損區(qū)形成大量纖維淤痕組織或不規(guī)則新生骨，與硬脊膜或神經(jīng)根粘連，造成繼發(fā)性椎管狹窄，壓迫硬膜囊或神經(jīng)根，使癥狀復(fù)發(fā)。其中“開窗”式椎間盤髓核摘除術(shù)，對骨質(zhì)損傷少，對脊柱穩(wěn)定性影響不大。但全椎板或大部分椎板切除加椎間盤髓核摘除，往往影響腰椎穩(wěn)定，可導(dǎo)致術(shù)后腰痛、腰椎滑脫等[15］。對輕微膨出的椎間盤，一些醫(yī)生主張后路手術(shù)時可不切除。前路手術(shù)不通過腰背部軟組織，不影響椎板及關(guān)節(jié)突，術(shù)后腰痛較少，不需觸動神經(jīng)根，不會引起粘連和壓迫神經(jīng)根等復(fù)雜的并發(fā)癥[16］。其中前路腹膜外腰椎間盤切除術(shù)特別適于治療腰椎體腫瘤及腰椎滑脫等。因不能看見神經(jīng)根及馬尾，故不適用于黃韌帶肥厚、神經(jīng)根嚴(yán)重粘連或受壓和椎管狹窄等非椎間盤突出癥以及游離垂脫型所致的腰腿痛?？捎心c麻痹、排尿困難等并發(fā)癥。

2.3 椎間融合術(shù) 目前不少學(xué)者主張切除椎間盤的同時行植骨融合，認(rèn)為較單純切除椎間盤而不融合者效果好[17］。椎間盤組織切除后，植入物可維持椎間隙高度，還可恢復(fù)后方纖維環(huán)的張力，使椎間孔擴(kuò)大，增加腰椎的穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥[18］。有單純植骨融合和利用骨質(zhì)加椎間融合器（BAK，TFc）施行脊柱界面融合術(shù)。從力學(xué)原理和腰椎組織結(jié)構(gòu)的特點考慮，椎體前方融合較后方融合更為合理有效。

2.4 椎間盤假體運(yùn)用 椎間盤假體有人工椎間盤假體和人工髓核假體。全部或部分置換椎間盤，重建一個穩(wěn)定。能活動和能負(fù)重的人工椎間盤，恢復(fù)運(yùn)動節(jié)段的生物特性，預(yù)防相鄰節(jié)段進(jìn)一步退變，是有應(yīng)用前景的脊柱外科技術(shù)。但人工椎間盤難以復(fù)制出人體天然椎間盤的生物力學(xué)特性，椎體和內(nèi)置物之間也難以實現(xiàn)生物結(jié)合，而且屢有內(nèi)置物移位、松動、斷裂、假體變形和侵蝕椎體的現(xiàn)象，需進(jìn)一步完善改進(jìn)[19］。

綜上所述，目前臨床上非手術(shù)治療本病的方法多種多樣，牽引、針灸、推拿、中藥內(nèi)服、物理療法等，都有各自的優(yōu)勢和特點。沒有手術(shù)指征的病人都可先行保守治療2～3個月，可根據(jù)突出的部位、突出的類型和臨床癥狀選擇治療方案。對于腰椎間盤突出引起馬尾綜合征、嚴(yán)重運(yùn)動障礙者應(yīng)及早手術(shù)。對于保守治療無效的病例要根據(jù)突出的類型選用合理的手術(shù)方案。根據(jù)病人患病的不同特點，采用多種療法綜合運(yùn)用，可以有效提高治愈率并縮短療程。

[1]王玉娟，唐受愛.中藥熏蒸配合牽引治療腰椎間盤突出癥療效觀察〔J〕.光明中醫(yī)，2010，25（7）：1174－1175.

[2]陳裕光，李佛保，黃承達(dá)，等.牽引下腰椎間盤突出的椎間距及間盤內(nèi)壓測量研究〔J〕.中華理療雜志，1994，17（2）：86－88.

[3]盧惠芳.針灸推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥48例療效觀察〔J〕.中醫(yī)中藥，2010，30（48）：56－57.

[4]張景祥.“活血利水法”治療腰椎間盤突出癥97例〔J〕.中醫(yī)藥學(xué)報，2000，（1）：42.

[5]湯建光.補(bǔ)腎活血湯治療腰椎間盤突出癥96例報告〔J〕.中醫(yī)正骨，2002，14（8）：11.

[6]周平，王伯清，付謙.壯腰活血湯治療腰椎間盤突出癥療效觀察〔J〕.中國康復(fù)理論與實踐，2003，9（6）：367－368.

[7]于沈敏，余俐敏，石仰山.益氣活血利水化痰法治療腰椎間盤突出癥〔J〕.上海中醫(yī)藥雜志，1998，（3）：25.

[8]鄭湘，宏黃霖.穴位注射及三步九法推拿治療腰椎間盤突出癥98例臨床觀察〔J〕.按摩與導(dǎo)引，2001，17（1）：27－28.

[9]Aoki Y，Yamagata M，Nakajima F，etal.Examining risk factors for posterior migration of fusion cages following transforminal lumbar interbody fusion：apossible limitation of unilateral pedicle screw fixation〔J〕.J Neurosurg Spine，2010，13（3）：381－387.

[10]Hijikata S.percutaneous nucleotomy.A new concept technigue and 12year’s experience〔J〕.Clin Orthop，1989，（238）：9－23.

[11]汪錫俊，郭文俊，楊光.腰椎間盤突出癥手術(shù)治療進(jìn)展〔J〕.人民軍醫(yī)，2001，44（9）：515－516.

[12]張春林，苗森，陳博光，等.雙牽引擺動椎間盤鏡技術(shù)治療多節(jié)段椎間盤突出癥〔J〕.中華骨科雜志，2011，1（31）：44－49.

[13]徐寶山，夏群，吉寧.可動式脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療游離椎間盤突出癥〔J〕.中華骨科雜志，2011，31（5）：431－435.

[14]Schonefeld Al，Weiner BK.Treatment of lunbar disc herniation：Evidence－basd practice〔J〕.Int J Gen Med，2010，（3）：209.

[15]曾忠友，陳國軍，吳鵬，等.下腰椎不同固定方式的生物力學(xué)對比研究〔J〕.中華實驗外科雜志，2011，28（10）：1553－1557.

[16]Posacchini F，Postacchini R.Operative management of lumbar disc herniation：the evolution of knowledge and surgical techniques in the last century〔J〕.Acta Neurochir Suppl，2011，108（1）：17－21.

[17]王博，楊群，張德強(qiáng)，等.椎間盤鏡下B－Twin椎間盤融合治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)〔J〕.中華骨科雜志，2011，31（10）：1110－1115.

[18]Kasia Y，Inaba T，Kato T，etal.Biomechanical study of the lumbar spine using a unilateral pedicle screw fixation system〔J〕.J Clin Neurosic，2010，17（3）：364－367.

[19]繆旭東，閆喬生，賈晶，等.單側(cè)椎弓根釘固定關(guān)節(jié)突融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥〔J〕.實用骨科雜志，2013，2（19）：157－158.