美國(guó)伊利諾伊州大學(xué)芝加哥分校醫(yī)學(xué)中心門診臨床藥師的工作模式

李 琴，李曉宇，劉皋林

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，上海 200080)

作者2012年被選拔參加“中國(guó)藥學(xué)會(huì)青年藥師赴美培訓(xùn)項(xiàng)目”，前往美國(guó)伊利諾伊州大學(xué)芝加哥分校(University of Illinois at Chicago, UIC)學(xué)習(xí)美國(guó)同行是如何開展臨床藥學(xué)工作的。作者觀摩了美國(guó)藥學(xué)博士的教育培養(yǎng)體系，參觀了UIC醫(yī)學(xué)中心的藥師診療門診，認(rèn)為門診臨床藥學(xué)服務(wù)也是我國(guó)臨床藥學(xué)未來(lái)發(fā)展的方向之一，可以成為臨床藥師工作的另一個(gè)突破點(diǎn)。在UIC醫(yī)學(xué)中心，藥師門診分為臨床藥師管理門診和臨床藥師參與門診。臨床藥師管理門診由臨床藥師單獨(dú)接診、管理病人，臨床藥師參與門診由臨床藥師和臨床醫(yī)師一起接診、管理病人。本文介紹美國(guó)UIC醫(yī)學(xué)中心門診臨床藥師的工作模式以及績(jī)效考核方法，為國(guó)內(nèi)醫(yī)院的管理部門及臨床藥師提供參考。

1 門診臨床藥師工作模式

1.1 臨床藥師管理門診 這類門診包括抗凝門診、藥物治療管理門診和戒煙門診等。

如果一個(gè)醫(yī)院沒有臨床藥師門診，相對(duì)而言抗凝門診是一個(gè)比較好開展藥學(xué)服務(wù)的藥師管理門診。在抗凝門診，藥師可以開展很多工作。UIC醫(yī)學(xué)中心的抗凝門診周一到周五全天開診，醫(yī)師推薦并預(yù)約病人就診抗凝門診?？鼓T診覆蓋的疾病主要是一些需要服用抗凝藥物預(yù)防或治療的疾病，包括房顫、肺栓塞、靜脈血栓、缺血性腦卒中、外周血管疾病、各種高凝狀態(tài)、大型骨科手術(shù)等。就診病人大多數(shù)是服用華法林需要監(jiān)測(cè)隨訪，絕大部分病人是門診隨訪，極少數(shù)病人是電話隨訪。由于每位病人的生理及疾病情況不同，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率(international normalised ratio，INR)控制目標(biāo)值和療程也不同。雖然這是一個(gè)藥師管理門診，但I(xiàn)NR控制目標(biāo)值和療程由醫(yī)師決定，藥師如果覺得醫(yī)師的治療方案不妥，可以提出建議并參與討論。在抗凝門診，接診一位服用華法林的老病人，大概需要25 min。工作模式是：(1)藥師通過電子病歷系統(tǒng)了解病人的病史，過去服用華法林及其他藥物的綜合用藥情況。(2)技師檢測(cè)病人INR值，用相應(yīng)的儀器和試紙，取手指血立即顯示檢測(cè)結(jié)果，如果藥師懷疑某次檢測(cè)結(jié)果，則通知病人去實(shí)驗(yàn)室重新檢測(cè)。(3)藥師開始問診，問題主要包括：①是否有出血或瘀傷，是否有便血或血尿，是否有胸悶、胸痛，是否有摔倒，摔倒是否頭部觸地，要排除顱內(nèi)出血。②了解病人每天服用華法林的劑量及最近7 d中是否漏服。一般藥師建議病人在晚上服用華法林，這樣如果隨訪當(dāng)天INR值過高，晚上可停服，如果過低，晚上劑量可增加，便于調(diào)整劑量。③了解病人最近服用的其他藥物及劑量是否改變。由于華法林與多種藥物有相互作用，所以應(yīng)了解病人是否開始服用新的藥物以及以前服用的藥物是否停服等。④詢問病人最近是否接受手術(shù)或有創(chuàng)性操作，最近食用富含維生素K的食物(如菠菜等)總量是否改變等。(4)調(diào)整華法林劑量。由于華法林起效慢、作用持續(xù)時(shí)間久，所以應(yīng)根據(jù)檢測(cè)INR值和過去1周服用華法林的總劑量來(lái)調(diào)整劑量。如果病人INR控制目標(biāo)值是2～3，實(shí)測(cè)INR值<2，那么周劑量增加5%～15%； INR值為3.1～3.5，則周劑量下調(diào)5%～15%； INR值為3.6～4.0，則周劑量下調(diào)10%～15%，同時(shí)隨訪當(dāng)晚停服1劑； INR值>4.0，則周劑量下調(diào)10%～15%，并停服華法林1～2劑。(5)藥師給病人一張華法林的用藥教育說(shuō)明，內(nèi)容包括病人的INR控制目標(biāo)值，此次隨訪INR值，接下來(lái)服用華法林藥片的規(guī)格、顏色、每天的劑量和下次隨訪時(shí)間。在UIC醫(yī)學(xué)中心，華法林制劑規(guī)格有1～10 mg共7個(gè)規(guī)格，每個(gè)規(guī)格藥片顏色不同，這樣既方便病人服用，減少用藥差錯(cuò)，也方便藥師調(diào)整劑量，真正做到個(gè)體化用藥。(6)接診結(jié)束后藥師將該病人的就診情況詳細(xì)記錄在電子病歷系統(tǒng)里，以便下次隨訪該病人時(shí)參考。如果病人沒有按預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到訪，藥師在當(dāng)天進(jìn)行電話隨訪，并重新預(yù)約下次隨訪時(shí)間。藥師根據(jù)病人服用華法林治療的時(shí)間和INR控制情況來(lái)調(diào)整隨訪頻率。一般來(lái)說(shuō)治療初期需要密切隨訪，如果INR值控制好，最長(zhǎng)可12周隨訪一次。

病人在長(zhǎng)期服用華法林的過程中有時(shí)需要接受手術(shù)或有創(chuàng)操作，藥師根據(jù)病人即將接受有創(chuàng)操作的類型和日期，調(diào)整華法林和低分子肝素劑量，并給病人一張用藥教育說(shuō)明，內(nèi)容包括病人每天服用華法林和注射低分子肝素的劑量。這樣方便病人使用藥物，從而提高用藥依從性。藥師接診新服用華法林病人的時(shí)間大概需要1 h，必須對(duì)病人做一個(gè)完整的華法林用藥教育，并給病人一份華法林的用藥教育材料，內(nèi)容包括華法林的詳細(xì)信息(藥理作用、適應(yīng)證等)和服藥期間遵醫(yī)囑、定期檢測(cè)INR值等注意事項(xiàng)。

和抗凝門診一樣，藥物治療管理門診也只有臨床藥師，周一至周五全天開診。這個(gè)門診涉及的是一些常見病和慢性病。病人往往合并有多種疾病，所以服用的藥物種類繁多。就診這類門診病人面臨的問題，包括保健服務(wù)、護(hù)理連續(xù)性、醫(yī)囑重整、低健康素養(yǎng)以及與藥物有關(guān)的問題(如服用的藥物、服藥劑量和頻次、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)事件、用藥依從性)等。針對(duì)病人在服用多種藥物過程中可能出現(xiàn)的這些問題，藥師提供的服務(wù)包括協(xié)助病人的保健服務(wù)，增強(qiáng)病人的用藥依從性和隨訪醫(yī)療門診的依從性，監(jiān)測(cè)藥物療效和不良反應(yīng)，對(duì)病人進(jìn)行用藥教育等。

1.2 臨床藥師參與門診 臨床藥師參與門診是臨床藥師和臨床醫(yī)師一起接診并管理病人，在UIC醫(yī)學(xué)中心，臨床藥師參與的醫(yī)療門診有15個(gè)。這類門診通常有1位或幾位臨床藥師，治療團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)師、藥師、護(hù)士等。一周幾次的門診，病人是預(yù)約制，藥師是治療團(tuán)隊(duì)成員之一。臨床藥師參與門診的工作模式是：(1)藥師通過電子病歷系統(tǒng)了解病人的疾病情況和用藥情況。(2)藥師單獨(dú)接診，了解病人最近的情況。(3)問診結(jié)束后，藥師將獲取的信息陳述給醫(yī)師，然后藥師和醫(yī)師共同商定一個(gè)治療計(jì)劃。(4)醫(yī)師再簡(jiǎn)單接診病人并將治療計(jì)劃口頭告訴病人，剩下的事情就交給藥師。(5)藥師為病人開協(xié)定處方(經(jīng)醫(yī)師授權(quán))，開實(shí)驗(yàn)室檢查單，寫就診記錄，對(duì)病人進(jìn)行用藥教育等。同時(shí)藥師追蹤實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，依據(jù)檢查結(jié)果與醫(yī)師討論是否需要調(diào)整藥物劑量。這類門診有了臨床藥師的參與，節(jié)省了醫(yī)師大量時(shí)間，從而能接診更多的病人，并且在制定藥物治療方案時(shí)，臨床藥師能給出很專業(yè)的建議。

2 門診臨床藥師績(jī)效考核制度

臨床藥師的績(jī)效考核是我國(guó)很多醫(yī)院想開展的工作之一，作者在UIC醫(yī)學(xué)中心了解了臨床藥師的考核制度。在UIC醫(yī)學(xué)中心，門診臨床藥師和住院臨床藥師的績(jī)效考核制度和內(nèi)容相同，考核時(shí)間為1年1次。門診臨床藥師除了門診工作以外，還有教學(xué)工作和研究工作，教學(xué)工作包括課堂教學(xué)授課和臨床帶教。門診臨床藥師考核內(nèi)容包括臨床藥學(xué)工作、教學(xué)工作和研究工作。每部分工作占全部工作的比例為權(quán)重，權(quán)重等級(jí)包括一般、重要和關(guān)鍵3個(gè)等級(jí)，分別是1、2和3分。各部分工作的表現(xiàn)等級(jí)包括不合格、部分合格、合格和優(yōu)秀4個(gè)等級(jí)，分別是1、2、3和4分?！?工作權(quán)重等級(jí)×表現(xiàn)等級(jí))/∑工作權(quán)重=總評(píng)成績(jī)，總評(píng)成績(jī)0～1.99分為不合格，2～2.89分為部分合格，2.9～3.59分為合格，3.6～4分為優(yōu)秀。每位臨床藥師的考核內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)都不同，即同一項(xiàng)工作在每位臨床藥師的整個(gè)工作中所占權(quán)重不同。一般來(lái)說(shuō)，科研的量化考評(píng)有相應(yīng)的指標(biāo)，對(duì)于臨床藥學(xué)工作和教學(xué)工作，藥學(xué)部門領(lǐng)導(dǎo)通過與臨床藥師一起工作的醫(yī)師來(lái)考評(píng)藥師的臨床藥學(xué)工作，通過學(xué)生的反饋來(lái)考評(píng)藥師的教學(xué)工作。這是UIC醫(yī)學(xué)中心的績(jī)效考核制度，可以供我國(guó)醫(yī)院管理部門參考。

美國(guó)的臨床藥師考核制度相對(duì)較完善，這與美國(guó)臨床藥師的工作職責(zé)明確是密不可分的。美國(guó)臨床藥師發(fā)展已日趨完善，我國(guó)臨床藥師的工作模式和角色定位尚不明確，各個(gè)醫(yī)院臨床藥師的考核制度不盡相同，仍處于摸索過程中。臨床藥師的考核制度和臨床藥師職責(zé)明確密切相關(guān)，我們只有明確了臨床藥師的工作模式和工作內(nèi)容，才能探討出適合我國(guó)臨床藥師的績(jī)效考核制度。

總之，并不是每個(gè)醫(yī)療門診都需要臨床藥師，藥師參與的醫(yī)療門診通常涉及到多種藥物治療的疾病，如腫瘤、精神疾病、移植等。在醫(yī)療門診，臨床藥師能提供很多服務(wù)。首先藥師可以接診一些情況較簡(jiǎn)單的病人，為醫(yī)師節(jié)省時(shí)間；藥師可以參與制定給藥方案，并隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，調(diào)整給藥劑量；當(dāng)醫(yī)師遇到藥物方面的問題時(shí)，比起自己花時(shí)間和精力查資料，他們更愿意咨詢身邊值得信賴的藥師；另外，藥師還對(duì)病人進(jìn)行用藥教育，告訴病人針對(duì)自己的病情，服用什么藥物，服用藥物后的期望值，需要監(jiān)測(cè)和隨訪的事項(xiàng)，藥物不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，如果遇到緊急情況該如何處理等。如果病人了解自己服用的藥物，他們會(huì)更清楚地知道如何處理藥物不良反應(yīng)和困惑，從而提高用藥依從性。更重要的是，門診不同于住院，病人就診結(jié)束后立即離開醫(yī)院，當(dāng)病人離開醫(yī)院后醫(yī)師才發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤將可能釀成醫(yī)療事故。如果藥師參與醫(yī)療門診，那么在病人離開前藥師能確保所開處方的藥品、劑量、頻次等這些與藥物相關(guān)的問題都是相對(duì)合理的，在這一過程中，藥師起到了再次核對(duì)的作用。

UIC藥學(xué)院的教師不僅承擔(dān)藥學(xué)院的教學(xué)工作，也參與醫(yī)學(xué)中心的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。該醫(yī)學(xué)中心配備有大量的臨床藥師，所以很多醫(yī)療門診均配備有臨床藥師。由藥師單獨(dú)管理的門診通常是解決慢性疾病長(zhǎng)期服藥過程中可能會(huì)出現(xiàn)的一些問題，這些問題相對(duì)比較簡(jiǎn)單，藥師能夠單獨(dú)處理。在藥師參與門診，藥師則是協(xié)助醫(yī)師解決病人就診過程中的藥物相關(guān)問題。這是UIC醫(yī)學(xué)中心門診臨床藥師的工作模式，美國(guó)其他醫(yī)院的臨床藥師不全都是按此種模式開展工作，這與醫(yī)院自身配備的臨床藥師數(shù)量、臨床工作要求等相關(guān)。目前，由于受醫(yī)院臨床藥師人員數(shù)量限制，我國(guó)醫(yī)院為門診病人提供的藥學(xué)服務(wù)主要局限于發(fā)藥窗口的藥學(xué)咨詢。臨床藥師一般在病房開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為住院病人提供藥學(xué)服務(wù)，然而門診臨床藥學(xué)服務(wù)可以成為臨床藥師的另一個(gè)工作切入點(diǎn)，部分醫(yī)院已開展藥師門診工作[1-3]，但還處于摸索階段。其他醫(yī)院的藥師可以參考他們的模式逐漸開展這項(xiàng)工作。臨床藥師在醫(yī)療門診和醫(yī)師合作一起處理病人的用藥相關(guān)問題，追蹤實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，依據(jù)檢查結(jié)果和醫(yī)師討論是否需要調(diào)整藥物劑量，對(duì)病人進(jìn)行用藥宣教等。這樣可以讓臨床藥師在各個(gè)崗位更好地為病人提供藥學(xué)服務(wù)。證明臨床藥師的價(jià)值是一個(gè)艱難而又漫長(zhǎng)的過程，需要花很多時(shí)間和努力。只要臨床藥師在工作中勤思考、多努力，就會(huì)探索出更好的服務(wù)模式，凸顯臨床藥師的價(jià)值。

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