上海市閔行區(qū)藥品招標(biāo)采購(gòu)體系改革經(jīng)驗(yàn)探討

洪 波，蔣小華，杜學(xué)禮

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，上海200031；2.上海市閔行區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公室，上海201100；3.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生政策研究部，上海200031）

［本文編輯］陽(yáng)凌燕

上海市閔行區(qū)（以下簡(jiǎn)稱閔行區(qū)）以信息化為引領(lǐng)，以區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)為依托，在堅(jiān)持國(guó)家和上海市藥品招標(biāo)采購(gòu)要求的基礎(chǔ)上，整合優(yōu)化藥品采購(gòu)和供應(yīng)管理的商流、物流、資金流、信息流，同時(shí)改變傳統(tǒng)的藥品采購(gòu)供應(yīng)監(jiān)管方式，實(shí)施全程監(jiān)管，促進(jìn)合理、安全用藥，對(duì)藥品招標(biāo)采購(gòu)體系方面進(jìn)行了卓有成效的改革，在國(guó)內(nèi)引起了較大的反響。

1 主要做法

1.1 實(shí)行單一貨源承諾，以整合商流 在上海市中標(biāo)候選品種目錄的范圍內(nèi)，按照“一品二規(guī)一廠一供應(yīng)商”的原則，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為采購(gòu)主體與全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合遴選適合本機(jī)構(gòu)的中標(biāo)品種，并與中標(biāo)藥品供應(yīng)企業(yè)簽訂以單一貨源承諾為基礎(chǔ)的藥品買賣合同，使中標(biāo)藥品供應(yīng)企業(yè)在上海市統(tǒng)一規(guī)定的采購(gòu)周期內(nèi)獲得其中標(biāo)品種的全部市場(chǎng)份額，藥品企業(yè)不得對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行二次促銷。

1.2 實(shí)行供應(yīng)商管理庫(kù)存，以整合物流 依據(jù)國(guó)務(wù)院《物流業(yè)調(diào)整和振興規(guī)劃》（國(guó)發(fā)［2009］8號(hào)）文件精神，閔行區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與中標(biāo)藥品供應(yīng)企業(yè)簽訂內(nèi)部《醫(yī)藥物流委托管理協(xié)議》，在保留藥事服務(wù)責(zé)任的前提下，將內(nèi)部醫(yī)藥物流的日常業(yè)務(wù)剝離，交由藥品供應(yīng)企業(yè)完成，實(shí)施供應(yīng)商管理庫(kù)存，向上游企業(yè)讓渡醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫(kù)存藥品的所有權(quán)。藥品供應(yīng)企業(yè)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供供應(yīng)鏈集成技術(shù)服務(wù)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造內(nèi)部物流設(shè)施，優(yōu)化庫(kù)存結(jié)構(gòu)，設(shè)定最大和最小庫(kù)存量，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)企業(yè)同步實(shí)現(xiàn)安全庫(kù)存最小化，降低醫(yī)藥物流管理成本。

1.3 實(shí)行第三方結(jié)算，以整合資金流 閔行區(qū)改革藥品采購(gòu)結(jié)算方式，在收支分離的基礎(chǔ)上實(shí)行統(tǒng)一結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入全額上繳財(cái)政專戶。閔行區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局、監(jiān)察局共同制定資金撥付原則、測(cè)算公式和撥付辦法，以合理用藥為重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和采購(gòu)供應(yīng)活動(dòng)進(jìn)行考核評(píng)估，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成收入與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率掛鉤，與藥品使用的數(shù)量、金額脫鉤，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收支運(yùn)行機(jī)制由“多收多得”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皟?yōu)勞多得”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照區(qū)財(cái)政局、衛(wèi)生局規(guī)定的回款時(shí)間，依據(jù)現(xiàn)行財(cái)務(wù)制度盤點(diǎn)、對(duì)賬并提交發(fā)票，財(cái)政局、衛(wèi)生局授權(quán)結(jié)算機(jī)構(gòu)統(tǒng)一對(duì)藥品供應(yīng)企業(yè)支付貨款。在業(yè)務(wù)需要時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將實(shí)行結(jié)算外包，委托商業(yè)銀行進(jìn)行藥品貨款的支付結(jié)算，進(jìn)一步改進(jìn)和完善了第三方結(jié)算制度。

1.4 建立一體化供應(yīng)鏈系統(tǒng)，以整合信息流 改造醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品信息管理系統(tǒng)，建立第三方供應(yīng)鏈管理平臺(tái)，統(tǒng)一醫(yī)藥物流信息標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)企業(yè)之間形成一體化供應(yīng)鏈系統(tǒng)。利用供應(yīng)鏈終端執(zhí)行系統(tǒng)，實(shí)行條形碼技術(shù)掃描入庫(kù)、掃描揀藥和掃描發(fā)藥［1］。截至2013年6月，閔行區(qū)全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的揀藥、發(fā)藥掃描率已經(jīng)達(dá)到95%以上。藥品供應(yīng)企業(yè)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)的藥品庫(kù)存數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行主動(dòng)補(bǔ)貨。

1.5 改變藥品采購(gòu)供應(yīng)監(jiān)管方式 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上游企業(yè)實(shí)行供應(yīng)鏈合作，閔行區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)、監(jiān)管平臺(tái)的建立為衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)的監(jiān)管方式提供了有利條件。2008年以來(lái)，閔行區(qū)全面實(shí)施居民電子健康卡和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效卡，對(duì)藥品采購(gòu)信息和使用信息全程監(jiān)管，實(shí)行實(shí)時(shí)電子病歷和電子處方，并對(duì)所有處方回溯檢查，定期針對(duì)藥品使用的合理性進(jìn)行處方評(píng)價(jià)，對(duì)使用異常、不合理的藥品進(jìn)行監(jiān)控和處理。

2 取得的成效

閔行區(qū)的藥品招標(biāo)采購(gòu)體系改革初步解決了順加作價(jià)導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)的利益趨同問(wèn)題，在藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)初步恢復(fù)了市場(chǎng)機(jī)制的作用，從根本上觸動(dòng)了醫(yī)藥購(gòu)銷中的灰色利益［2］。取得的成效集中表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1 有效降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)、供應(yīng)成本 2013年，全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)、供應(yīng)成本從2004年的9.74%降低到4.93%，比上海市的平均水平（6.95%，2009年）低2.02%，僅相當(dāng)于全國(guó)平均水平（11.64%，2009 年）的42.35%。

2.2 大大提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率 2013年，全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率由2004年的18.04次／年提高到26.30次／年，分別比上海市和全國(guó)平均水平高3.91次／年和13.96次／年。藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)期由2004年的20.23d／次減少到2010年的13.87d／次，分別比上海市和全國(guó)平均水平低5.43d／次和15.71d／次。

2.3 顯著縮短了對(duì)藥品供應(yīng)企業(yè)的回款時(shí)間 2004年，全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般回款時(shí)間為60d，拖欠企業(yè)貨款的情況時(shí)有發(fā)生。2008年以后的平均回款時(shí)間縮短到10d，同期全國(guó)的平均回款時(shí)間為5～6個(gè)月。

2.4 減輕了病人的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān) 2013年，全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診平均藥品費(fèi)為66.80元／人次，與改革前（2004年）相比減少了14.78元，降低了18.32%，相當(dāng)于上海市的61.87%。2011年全區(qū)完成門急診1 121.28萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)10.23%；業(yè)務(wù)總收入22.47億元，同比增長(zhǎng)8.65%；全區(qū)藥品收入10.31億元，同比增長(zhǎng)5.2%；但藥品占業(yè)務(wù)收入45.88%，同比下降0.88%，藥品收入與業(yè)務(wù)收入沒(méi)有同步增長(zhǎng)，有效減輕了病人藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2011年閔行區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診平均藥品費(fèi)為73.86元／人次，與2004相比減少了7.72元／人次，降低了9.46%，相當(dāng)于2009年上海市的68.41%。

2.5 規(guī)范了醫(yī)藥購(gòu)銷中的采購(gòu)供應(yīng)行為 閔行區(qū)以衛(wèi)生信息化系統(tǒng)為平臺(tái)，轉(zhuǎn)變政府監(jiān)管方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)、使用和收支實(shí)行全面監(jiān)管。聯(lián)合遴選、物流外包使醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起分工制衡的采購(gòu)供應(yīng)運(yùn)行機(jī)制，單一貨源承諾使藥品供應(yīng)企業(yè)不得進(jìn)行二次促銷，供應(yīng)鏈管理使藥品采購(gòu)供應(yīng)全過(guò)程公開(kāi)透明，第三方結(jié)算使藥品供應(yīng)企業(yè)獲得銀行信用保障，收支分離消除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大藥品銷售的利益驅(qū)動(dòng)。所有這些改革措施，改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)供應(yīng)的利益機(jī)制，切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行與藥品銷售的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，對(duì)于從源頭上治理醫(yī)藥購(gòu)銷中的商業(yè)賄賂發(fā)揮了重要作用［3］。并且閔行區(qū)相關(guān)行政管理部門發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)反饋，調(diào)查確認(rèn)后對(duì)嚴(yán)重違反診療規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員給予不良執(zhí)業(yè)行為記分。通過(guò)政府監(jiān)管，有效地規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，減少了由于醫(yī)療行為中雙方信息不對(duì)稱所造成的不合理用藥和檢查，降低了醫(yī)療費(fèi)用，維護(hù)了病人利益。

2.6 提高了藥品流通的市場(chǎng)集中度，降低了藥品流通的總成本 通過(guò)實(shí)行集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)戶企業(yè)由過(guò)去的43家減少為現(xiàn)在的11家（按產(chǎn)權(quán)關(guān)系合并計(jì)算減少為5家），提高了藥品流通的市場(chǎng)集中度，降低了藥品流通的總成本。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高了庫(kù)存周轉(zhuǎn)率、縮短了回款時(shí)間，這對(duì)醫(yī)藥物流成本的降低具有顯著影響。2010年，銷售量最大的前三家開(kāi)戶企業(yè)（按產(chǎn)權(quán)關(guān)系合并計(jì)算）占閔行區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)金額的90%，即使供應(yīng)品種最少的開(kāi)戶企業(yè)的銷售收入也超過(guò)2000萬(wàn)元，銷售規(guī)模約相當(dāng)于2004年的2.66倍，市場(chǎng)集中度顯著提高。

2.7 建立了節(jié)約分享機(jī)制，均衡市場(chǎng)主體的利益關(guān)系 閔行區(qū)建立了節(jié)約分享的利益機(jī)制和量?jī)r(jià)掛鉤、款價(jià)掛鉤、貨價(jià)掛鉤的價(jià)格形成機(jī)制，促進(jìn)病人、公立醫(yī)院和藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的共贏。通過(guò)實(shí)行供應(yīng)鏈合作和批量作價(jià)帶來(lái)的好處，應(yīng)當(dāng)由病人、公立醫(yī)院、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)合理分享。借鑒集團(tuán)采購(gòu)組織（group purchasing organization，GPO）模式，合并采購(gòu)訂單，做大采購(gòu)批量，形成對(duì)上游企業(yè)的結(jié)算價(jià)，終結(jié)順加作價(jià)條件下公立醫(yī)院與上游企業(yè)的利益趨同現(xiàn)象，形成公平競(jìng)爭(zhēng)、優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)環(huán)境，調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院參與藥品集中采購(gòu)、支持藥品供應(yīng)模式創(chuàng)新的積極性。

2.8 建立了誠(chéng)信的信用體系 建立、健全信用體系是整頓和治理藥品生產(chǎn)流通市場(chǎng)秩序的治本之策［4］。2011年，閔行區(qū)衛(wèi)生監(jiān)管中心建造完成，為監(jiān)管工作的有效開(kāi)展提供了硬件支持。閔行區(qū)還不斷完善醫(yī)療信息化監(jiān)管平臺(tái)相關(guān)模塊的開(kāi)發(fā)和利用，植入性醫(yī)療器械及危急值監(jiān)管平臺(tái)已上線運(yùn)行。對(duì)危急值的報(bào)告、處置流程，植入物的購(gòu)進(jìn)、使用情況可以實(shí)行全程追溯，特別是通過(guò)與電子病歷及影像歸檔和通信系統(tǒng)的鏈接，可以對(duì)植入性醫(yī)療器械使用的適宜性及合理性進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)增加了統(tǒng)計(jì)分析功能模塊，進(jìn)一步加強(qiáng)了數(shù)據(jù)的挖掘與利用，同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)了信息化手段對(duì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的力度與深度?；谒幤繁O(jiān)管平臺(tái)對(duì)區(qū)內(nèi)一、二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥情況做到全覆蓋監(jiān)控，每季度定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用的合理性進(jìn)行分析、評(píng)估、反饋，對(duì)不合理用藥及時(shí)進(jìn)行干預(yù)及跟蹤復(fù)查。同時(shí)通過(guò)信息化平臺(tái)在較短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)門診病歷質(zhì)量及社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診工作質(zhì)量的督查評(píng)估，提升了監(jiān)管效能?；谛畔⒒O(jiān)管平臺(tái)的藥品管控體系，提升了合理用藥水平，明顯降低了病人的不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立了醫(yī)療安全預(yù)警機(jī)制。

3 經(jīng)驗(yàn)與啟示

閔行區(qū)在藥品招標(biāo)采購(gòu)體系管理方面，嚴(yán)格按照“一品二規(guī)一廠一供應(yīng)商”的原則，實(shí)行單一貨源承諾以整合商流，并且中標(biāo)藥品企業(yè)不得對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行二次促銷。同時(shí)借助現(xiàn)代信息技術(shù)，讓藥品供應(yīng)企業(yè)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供供應(yīng)鏈集成技術(shù)服務(wù)，實(shí)行供應(yīng)商自動(dòng)補(bǔ)貨以整合物流，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造內(nèi)部物流設(shè)施，同步實(shí)現(xiàn)安全庫(kù)存最小化，降低了醫(yī)藥物流管理成本。為了減少藥品企業(yè)的回款時(shí)間，閔行區(qū)在收支分離的基礎(chǔ)上，以極大的創(chuàng)新精神實(shí)施第三方結(jié)算的方式，由區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局、監(jiān)察局共同制定資金撥付原則、測(cè)算公式和撥付辦法，以合理用藥為重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和采購(gòu)供應(yīng)活動(dòng)進(jìn)行考核評(píng)估，并委托商業(yè)銀行進(jìn)行藥品貨款的支付結(jié)算。最后，閔行區(qū)還建立了一體化的供應(yīng)鏈系統(tǒng)，利用供應(yīng)鏈終端執(zhí)行系統(tǒng)，實(shí)行條形碼技術(shù)掃描入庫(kù)、掃描揀藥和掃描發(fā)藥，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)企業(yè)之間的無(wú)縫銜接，同時(shí)對(duì)這一系統(tǒng)的應(yīng)用進(jìn)行合理拓展，通過(guò)實(shí)時(shí)電子病歷和電子處方，并對(duì)所有處方回溯檢查，定期針對(duì)藥品使用的合理性進(jìn)行處方評(píng)價(jià)，改變了傳統(tǒng)的藥品采購(gòu)供應(yīng)監(jiān)管方式。

閔行區(qū)的藥品招標(biāo)采購(gòu)改革以政府為主導(dǎo)，以公立醫(yī)院為主體，調(diào)動(dòng)了政府和市場(chǎng)兩者的積極性，“閔行模式”在實(shí)踐上具有推廣的價(jià)值基礎(chǔ)，理論上具有推廣的可行性［5］。該模式運(yùn)用現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理理念與信息技術(shù)，以公開(kāi)透明、充分競(jìng)爭(zhēng)的方式遴選供應(yīng)商和配送商，并引入現(xiàn)代流通方式，全面推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上游企業(yè)的供應(yīng)鏈合作，進(jìn)一步整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)供應(yīng)的商流、物流、資金流和信息流，重構(gòu)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度，再造藥品采購(gòu)供應(yīng)流程，利用市場(chǎng)機(jī)制淘汰過(guò)剩、落后的生產(chǎn)能力，初步形成了“病人受益、醫(yī)院增效、企業(yè)滿意、政府放心”的格局。

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