從病例探討內(nèi)分泌相關(guān)低鉀血癥的診治思路

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科 齊翠娟 肖新華

鉀是人體內(nèi)的重要物質(zhì)之一，在機體內(nèi)起著維持細(xì)胞膜靜息電位、參與細(xì)胞新陳代謝、調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡等重要作用。正常人體內(nèi)含鉀總量為50～55mmol/kg體重，總鉀量的2%左右在細(xì)胞外液中，98%左右存在于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鉀濃度高達(dá)160mmol/L，是細(xì)胞內(nèi)最主要的陽離子，而血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/L。低鉀血癥定義為血清鉀含量低于3.5mmol/L，其臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于血鉀濃度、低鉀血癥持續(xù)時間、血鉀下降速度和患者的耐受性等。多數(shù)患者并沒有臨床表現(xiàn)或僅有全身乏力、勞累感或便秘等不典型癥狀。若血鉀<2.5mmol/L，則可以出現(xiàn)肌肉疼痛。若血鉀<2.0mmol/L，則可出現(xiàn)上行性肌麻痹，甚至心律紊亂、呼吸肌麻痹等致死性表現(xiàn)[1]。嚴(yán)重低鉀血癥可以致命，因而對于臨床醫(yī)師而言，如何正確、及時地診斷低鉀血癥是一個非常重要的問題。下面介紹1例低鉀血癥病例的診治思路。

病例資料

張**，男，48歲，主因發(fā)現(xiàn)血鉀低2月于2013-8-30日入院。患者于2013年7月初出現(xiàn)頸部疼痛伴發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“亞急性甲狀腺炎”，并同時發(fā)現(xiàn)血鉀低，最低至2.88mmol/L，經(jīng)予口服及靜脈補鉀后血鉀可維持在3.5mmol/L左右，停藥后血鉀波動在2.8～3.0mmol/L，患者無明顯乏力、惡心及軟癱、肢體麻木等低鉀血癥表現(xiàn)。既往“高脂血癥、高尿酸血癥、脂肪肝”病史，否認(rèn)高血壓病史。入院查體：BP 100/65mmHg，Ht 176cm，BMI 21.8kg/m2，甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)韌，無壓痛，頸左部可及一個2cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地偏硬，活動度可，無壓痛；心界不大，心率91次/min，律齊，心音弱；雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：PLT 439×109/L↑，WBC 8.33×109/L， RBC 4.79×1012/L，HGB 133g/L。尿常規(guī)：PH 7.0，SG 1.010，NIT NEG，GLU NEGmmol/L，PRO NEGg/L，BLD TRACECells/μl。便常規(guī)：(-)。血沉：15mm/h。肝功能：Alb 47g/L，GGT 28U/L，ALP 57U/L，AST 35U/L，ALT 37U/L。腎功能：Urea 5.25mmol/L ，Cr(E) 84μmol/L 。電解質(zhì)：K+2.8mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-96mmol/L，Ca2+2.24mmol/L，P 1.37mmol/L，Mg2+0.47mmol/L。血脂：TC 6.93mmol/L，TG 1.75mmol/L，LDL-C 5.20mmol/L。24hUCa2+0.20mmol/24h，24hUK+56.5mmol/24h(血鉀3.2mmol/L時)。血氣分析：pH 7.482，PO285.4mmHg，PCO237.3mmHg，SO297.1%，ABEc 4.50mmol/L，SBEc 4.20mmol/L，cHCO3

-(P)c 27.60mmol/L。甲功能：TSH 30.729μIU/ml，F(xiàn)T40.791ng/dl，F(xiàn)T32.51pg/ml。立位醛固酮試驗：腎素活性(PRA2) 1.6ng/ml/h，血管緊張素Ⅱ(ATII2)122.86pg/ml，醛固酮(ALD)18.01ng/dl。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)(8AM) 27.1pg/ml。血皮質(zhì)醇(F)14.45μg/dl。

診療思路

一般情況下，血清鉀濃度低于3.5mmol/L則可稱為低鉀血癥，但某些客觀因素可影響血清鉀測定。機體通過胃腸攝入與腎臟、腸道排泄維持鉀的平衡，并依靠細(xì)胞Na＋-K＋泵維持細(xì)胞內(nèi)外鉀離子的濃度。所以鉀攝入不足、細(xì)胞內(nèi)外鉀分布異常、鉀丟失過多均可造成血鉀降低。下面我們將結(jié)合本病例詳細(xì)講解一下低鉀血癥診治思路。

1. 判斷是否為真的低鉀血癥

首先要除外假性低鉀，如血白細(xì)胞大于50×109/L時，血標(biāo)本在常溫下保存1小時以上即可造成大量鉀被白細(xì)胞攝取，從而造成化驗血鉀數(shù)值偏低。本病例中患者血白細(xì)胞正常時血鉀多次低于3.5mmol/L，可判斷為真的低鉀血癥。

2. 首先需除外攝入不足和轉(zhuǎn)移性因素致低鉀血癥

2.1 攝入不足 飲食中鉀含量豐富，一般只要正常進(jìn)食就不致機體缺鉀，可見于長期不能進(jìn)食(如消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長時間禁食)的患者鉀攝入不足。本例患者中飲食正常，無胃腸疾病史，很容易除外。

2.2 鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多引起低鉀血癥，但機體并不缺鉀 ①糖原合成增強，如應(yīng)用大劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時，血清鉀隨葡萄糖大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以合成糖原，因而血清鉀降低。②急性堿中毒，細(xì)胞外液鉀急劇轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，因而引起低鉀血癥，pH每上升0.1，血清鉀濃度可下降10%～15%。③β-腎上腺素受體活性增強，刺激β受體促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。④鋇中毒，因特異性阻斷鉀從細(xì)胞內(nèi)流出之孔道，故鉀在細(xì)胞內(nèi)潴留，而細(xì)胞外低鉀。⑤低鉀血癥型周期性麻痹，為常染色體顯性遺傳病，其臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性肌無力伴低鉀血癥。其發(fā)病與編碼Ca2+通道、Na+通道、K+通道的基因突變有關(guān)，補鉀治療有一定療效。⑥甲亢周期性麻痹，臨床表現(xiàn)與周期性麻痹相似，其發(fā)病機制為甲狀腺激素增加骨骼肌細(xì)胞鈉-鉀-ATP酶活性，加速鉀從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移[2,3]。⑦快速的細(xì)胞生長(如貧血治療過程中)，鉀從細(xì)胞外快速向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移致低鉀血癥。某些毒物或藥物如棉籽油、甘草類制劑、抗精神類藥物等也可導(dǎo)致低鉀血癥發(fā)生[4]。以上疾病多有明確接觸史(如藥物、毒物)或合并疾病(如急性呼堿、甲亢、貧血等)，低鉀血癥多為短暫性、間斷性，臨床表現(xiàn)多典型?；颊哂衼喖毙约谞钕俨∈?，可有甲亢情況，但患者目前已過渡到亞臨床甲減期，仍有低鉀血癥存在，可以排除甲亢致低鉀?；颊咭酂o其他述轉(zhuǎn)移性低鉀病因，且血鉀低至2.8mmol/L時尚無明顯臨床癥狀，可判斷低鉀為長期、持續(xù)性，患者已耐受低鉀。

3. 判斷是否為腎性失鉀

鉀丟失分為胃腸道失鉀、皮膚失鉀和腎性失鉀。胃腸道失鉀多是因為長期腹瀉、嘔吐造成，特別是劇烈嘔吐患者除丟失鉀外還大量丟失氯離子和酸根，可有低鉀、低氯、堿中毒。大量出汗亦可引起低鉀血癥[5]。此患者無長期腹瀉、嘔吐及大量出汗病史，可除外胃腸道及皮膚失鉀。腎性失鉀判斷標(biāo)準(zhǔn)為：血鉀低于3.5mmol/L時，24h尿鉀大于25mmol/L；或血鉀低于3.0mmol/L時，24h尿鉀大于20mmol/L時提示為腎性失鉀。當(dāng)然某些患者因機體長期缺鉀，尿鉀可不高，這時可用尿鉀/尿肌酐比值判斷?；颊咴谘?.2mmol/L情況下查24h尿鉀56.5mmol，故腎性失鉀明確。

4. 判斷是否為內(nèi)分泌疾病致低鉀

腎性失鉀根據(jù)血氣情況可以分為伴有酸中毒的低血鉀和不伴酸中毒的低血鉀。其中，伴有酸中毒的低血鉀主要見于腎小管酸中毒，血氣表現(xiàn)為高氯性代謝性酸中毒。此患者曾查血氯降低或正常，血氣分析pH值偏堿性，提示存在低氯性代謝性堿中毒，基本可除外腎小管酸中毒可能。

不伴酸中毒的低鉀血癥可分為：伴有高血壓和不伴高血壓兩類。伴有高血壓的情況包括：

(1)高腎素高醛固酮：①腎素瘤，是由于腎球旁細(xì)胞瘤。某些Wilms瘤、腎癌以及偶見的身外惡性腫瘤(肺、肝、胰腺、卵巢旁、膀胱、腎上腺等)分泌大量腎素引起的嚴(yán)重高血壓、高腎素、高醛固酮血癥及低鉀血癥的癥候群，CT或MRI檢查有助于明確。②腎動脈狹窄，腎動脈狹窄致腎動脈血流減少引起繼發(fā)性醛固酮增多，導(dǎo)致高血壓、低血鉀，腎動脈造影可明確診斷。

(2)低腎素、高醛固酮：原發(fā)性醛固酮增多癥，是指腎上腺皮質(zhì)分泌過多醛固酮，導(dǎo)致潴鈉排鉀。血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性受抑制，表現(xiàn)為高血壓、低血鉀。臨床上把血漿醛固酮/腎素比值(ARR)作為原醛的檢出試驗，大多以20～50作為切點[6]。

(3)低腎素低醛固酮：①Liddle綜合征，為常染色體顯性遺傳單基因遺傳疾病，表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、低腎素活性和低醛固酮，發(fā)生機制為上皮鈉通道(ENaC)基因突變致ENaC活性增加使腎小管重吸收鈉增加，高容量抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。②先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)，主要見于11β羥化酶缺乏癥和17α羥化酶缺乏癥，由于酶缺乏使皮質(zhì)醇合成減少，反饋刺激ACTH分泌增加，使球狀帶分泌腎上腺鹽皮質(zhì)激素的前體物質(zhì)如11-脫氧皮質(zhì)酮增加，從而出現(xiàn)高容量、高血鈉、低血鉀、堿中毒，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，但往往同時影響腎上腺網(wǎng)狀帶雄激素的合成，所以此類患者多有性征發(fā)育的異常。

(4)腎素正常醛固酮正常：庫欣綜合征，是因腎上腺皮質(zhì)分泌過多糖皮質(zhì)激素而導(dǎo)致的向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)外貌、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等癥狀為表現(xiàn)的臨床綜合征，也可引起低鉀血癥。機制為具有鹽皮質(zhì)激素活性的去氧皮質(zhì)酮、皮質(zhì)酮產(chǎn)生過多，以及皮質(zhì)醇分泌量過高，超過了遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞中2型11β-羥類固醇脫氫酶將皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為無活性皮質(zhì)素的能力，于是皮質(zhì)醇作用于鹽皮質(zhì)激素受體，發(fā)揮潴鈉、排鉀、泌氫效應(yīng)。本患者血壓正常，查腎素，醛固酮水平大致正常，無庫欣綜合征臨床表現(xiàn)，血皮質(zhì)醇正常，可除外以上疾病。

不伴高血壓的情況主要包括：利尿劑使用后、Bartter綜合征、Gitelman綜合征。Bartter綜合征和Gitelman綜合征，為常染色體隱性遺傳疾病，具有類似的發(fā)病機制，為基因突變造成髓袢升支粗段(Bartter綜合征)或遠(yuǎn)曲小管(Gitelman綜合征)的離子轉(zhuǎn)運蛋白異常，導(dǎo)致鈉重吸收障礙，致使水、鈉丟失及血容量下降，從而激活RAAS，進(jìn)而導(dǎo)致高腎素、高醛固酮血癥，致使鉀離子經(jīng)腎丟失引起低鉀血癥。與Batter綜合征相比，Gitelman綜合征癥狀多較輕，甚至無癥狀，多合并低尿鈣、低血鎂，最終需基因檢測明確[7]。

本患者最后篩查SLC12A3(16q13)基因(編碼遠(yuǎn)曲小管鈉氯共轉(zhuǎn)運體)第3及第6外顯子突變，診斷為Gitelman綜合征。予枸櫞酸鉀口服液30ml tid，氯化鉀緩釋片1.0qid，螺內(nèi)酯片20mg bid口服，血鉀維持于3.5～3.8mmol/L?？诜a鉀是較為安全的補鉀方法，包括氯化鉀、枸櫞酸鉀等，但如患者不能吞咽或劇烈嘔吐，則需靜脈補鉀，也有霧化吸入和肛注補鉀的報道。當(dāng)然，如果我們能明確低鉀血癥發(fā)生的病因，則可采取針對病因的治療，如原醛患者手術(shù)切除醛固酮瘤可達(dá)治愈目的。

總之，低鉀血癥是臨床常見的電解質(zhì)紊亂類型，也是很多內(nèi)分泌疾病的一種表現(xiàn)。嚴(yán)重嚴(yán)重的低鉀血癥可造心律失常、腎功損害、肌肉無力甚至呼吸肌麻痹影響生命。低鉀血癥病因復(fù)雜，可以根據(jù)血pH、血壓、醛固酮水平等判斷低鉀血癥的不同類型。臨床醫(yī)師了解和掌握低鉀血癥的診斷和鑒別診斷以及正確的治療選擇，對提高臨床工作水平有較大意義。

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