尿毒癥血液透析患者合并鈣化防御2例

彭麗敏，王向杰，劉麗，伊娜

短篇報(bào)道

尿毒癥血液透析患者合并鈣化防御2例

彭麗敏，王向杰，劉麗，伊娜

鈣化防御；尿毒癥；血液透析；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

例1.男，31歲，因間斷皮膚瘙癢3年，身體多部位出現(xiàn)痛性包塊2年，于2014年4月23日入院?；颊呗阅I小球腎炎尿毒癥，行常規(guī)血液透析治療10年，每周3次，透析液鈣離子濃度1.5 mmol/L，3年前出現(xiàn)皮膚瘙癢，2年前逐漸出現(xiàn)肩胛部、肘部、大腿部疼痛伴包塊，包塊分別為右側(cè)肩胛部(10 cm×8 cm)、左側(cè)肘部(3 cm×2 cm)、左大腿外側(cè)(6 cm×5 cm)，壓痛，周圍無(wú)紅腫、熱感。曾于1年前入住我院。X線檢查：肩胛部、肘部及大腿外側(cè)團(tuán)塊狀鈣化影，周圍骨質(zhì)未見(jiàn)明顯受累，雙前臂動(dòng)脈壁鈣化。診斷：鈣化防御。即予充分血液透析，透析液Ca2+濃度調(diào)整為1.25 mmol/L，同時(shí)交替做血液透析濾過(guò)治療。停止服用羅蓋全和鈣爾奇D，降低患者血磷?；颊甙Y狀改善不明顯，遂行左側(cè)肩胛部及大腿外側(cè)部手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腫塊為囊性，囊中均為鈣狀物，故未送病理。術(shù)后該區(qū)域逐漸再發(fā)腫塊，現(xiàn)患者因骨痛加重要求入院治療。實(shí)驗(yàn)室檢查(透析前)：BUN 28.2 mmol/L，Cr 1 212 μmol/L，UA 422 mmol/L，血鈣 2.8 mmol/L，血磷 2.3 mmol/L，PTH 2 894 ng/L。甲狀旁腺彩色多普勒超聲提示：雙側(cè)甲狀旁腺結(jié)節(jié)性增生，左側(cè)約16.0 mm×10.2 mm，右側(cè)約12.8 mm×9.7 mm，內(nèi)部可見(jiàn)多發(fā)鈣化。診斷：尿毒癥，血液透析，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，鈣化防御?；颊咚煊谌朐? d后行甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)后患者肩胛部及大腿部疼痛明顯減輕，并且肘部包塊自行消退。術(shù)后根據(jù)患者血鈣情況隨時(shí)調(diào)整鈣爾奇和骨化三醇用量。復(fù)查生化指標(biāo)：血鈣 2.47 mmol/L，血磷2.3 mmol/L，PTH 430 ng/L。

例2.女，38歲，因間斷出現(xiàn)全身多處包塊2年，足背皮膚潰瘍4月于2014年3月20日入院?；颊呗阅I小球腎炎尿毒癥，行血液透析治療14年，每周2次。2年前出現(xiàn)皮膚瘙癢，并相繼出現(xiàn)全身多處皮下包塊，主要在骶椎部(10 cm×9 cm)、肩胛部(8 cm×6 cm)、右肘部(12 cm×10 cm)，表面皮膚粗糙，質(zhì)地較硬，壓痛明顯。4個(gè)月前患者出現(xiàn)右下肢末梢疼痛，右足背及腳趾出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑樣皮疹，末梢為甚，皮溫低，壓痛明顯并逐漸發(fā)展成潰瘍，現(xiàn)患者因足背潰瘍疼痛加重入院治療。入院查體：足背皮膚見(jiàn)一約5 cm×3 cm潰瘍，表面黑色結(jié)痂，周圍呈紫黑色，與周圍皮膚邊界清晰，足趾出現(xiàn)發(fā)黑、壞疽。實(shí)驗(yàn)室檢查(透析前)： BUN 30.09 mmol/L，Cr 1 240 μmol/L，UA 550 mmol/L，血鈣 2.82 mmol/L，血磷 2.36 mmol/L，PTH 3 850 ng/L。X線片示骶椎部軟組織鈣化影、脛骨骨質(zhì)疏松、纖維囊性變，肩胛部及肘部團(tuán)塊狀鈣化影。彩色多普勒超聲：甲狀旁腺未見(jiàn)腫大；雙前臂動(dòng)脈管壁斑塊形成。查雙下肢CT血管造影：(1)腹主動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈彌漫性動(dòng)脈硬化；(2)考慮左側(cè)脛后動(dòng)脈閉塞；(3)左臀部及右髂骨翼區(qū)高密度病變。診斷：鈣化防御。即予加強(qiáng)血液透析，每周3次，透析液Ca2+濃度調(diào)整為1.25 mmol/L。停止服用羅蓋全和鈣爾奇D，降低患者血磷。癥狀改善不明顯，建議行甲狀旁腺切除術(shù)，患者拒絕手術(shù)。目前以止痛及改善血液循環(huán)治療為主，予曲馬多緩釋片、氨酚羥考酮片、西洛他唑片口服治療，效果不明顯。

討論鈣化防御亦稱鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病(CUA)，是以系統(tǒng)性小動(dòng)脈鈣化和組織缺血壞死為特征的一種少見(jiàn)、致命性的血管性疾病，CRF患者CUA發(fā)病率為1%，維持性血液透析患者發(fā)病率為4.1%[1]。主要表現(xiàn)為皮膚潰瘍、動(dòng)脈血管鈣化和周圍組織缺血性壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞疽。鈣化防御的診斷主要依靠臨床、血液生化和組織病理學(xué)特征。

鈣化防御目前沒(méi)有特殊有效的治療方法，內(nèi)科治療主要減少CUA的誘發(fā)因素，糾正鈣磷代謝紊亂，采用低鈣透析液等。外科治療包括清創(chuàng)術(shù)、截肢術(shù)、腎移植、甲狀旁腺切除術(shù)。目前研究發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺切除術(shù)可以促進(jìn)鈣化的切口愈合，緩解疼痛，提高生存率[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，鈣化防御患者甲狀旁腺切除后生存率為65.5%，而未行手術(shù)治療的生存率僅為35.1%[3]。

本文報(bào)道的2例均為尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，均未行皮膚活檢，而是依據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查確診，確診后積極行內(nèi)科治療及外科對(duì)癥治療，效果差。我們體會(huì)對(duì)尿毒癥患者從透析開(kāi)始應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：(1)選擇合適的鈣濃度透析液；(2)定期檢測(cè)鈣、磷乘積及PTH值，并以此調(diào)節(jié)鈣劑及骨化三醇的用量；(3)一旦有鈣化防御的發(fā)生盡早行甲狀旁腺切除術(shù)，并減小CUA的誘發(fā)因素，如避免在富含脂肪的部位局部注射，避免使用含鈣的磷結(jié)合劑、維生素D制劑等。

鈣化防御一旦發(fā)生，治療效果差，病死率高，預(yù)防是關(guān)鍵。在日常工作中要加強(qiáng)患者鈣磷水平的管理，隨時(shí)監(jiān)測(cè)甲狀旁腺激素，以減少鈣化防御的發(fā)生。

1 陶娟,李濤,陳永華,等.鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(10):2235-2236.

2 龍光宇.維持性血液透析患者鈣化防御影像表現(xiàn)分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2012,10(2):1439-1441.

3 邙建波,丁雪青,麥惠清,等.鈣化防御1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].疑難病雜志,2010,9(8):628-629.

300381 天津，中國(guó)人民解放軍第四六四醫(yī)院血液凈化中心

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.032

2014-06-05)