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    小兒腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征20例臨床診治分析

    2014-03-06 09:51:21徐兵余溪洋孫傳成孫華王亮蘇義林王忠榮
    疑難病雜志 2014年9期
    關(guān)鍵詞:吻合術(shù)夾角空腸

    徐兵,余溪洋,孫傳成,孫華,王亮,蘇義林,王忠榮

    臨床研究

    小兒腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征20例臨床診治分析

    徐兵,余溪洋,孫傳成,孫華,王亮,蘇義林,王忠榮

    目的探討小兒腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征(SMAS)的臨床診斷和治療方法。方法總結(jié)2000年8月—2012年8月安徽省立醫(yī)院兒外科收治20例SMAS患兒的臨床資料,并結(jié)合文獻(xiàn)就其病因、診斷及治療進(jìn)行分析。結(jié)果經(jīng)1~8年隨訪,保守治療9例,6例痊愈,3例復(fù)發(fā);手術(shù)治療11例(包括屈氏韌帶松解、空腸十二指腸吻合術(shù)4例,Ladd手術(shù)7例)均痊愈。結(jié)論本綜合征臨床癥狀無特異性,確診依靠上消化道鋇劑造影,B型超聲、CT血管成像可直接測定腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角。保守治療無效應(yīng)手術(shù)治療,Ladd手術(shù)可徹底解除腸系膜上動(dòng)脈對(duì)十二指腸壓迫,且無需腸吻合,手術(shù)安全,值得推廣。

    腸系膜上動(dòng)脈綜合征;Ladd術(shù);治療;小兒

    小兒腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征(superier mesenteric artery syndrome,SMAS)是由英國Wilkie于1927年詳細(xì)描述,故又稱Wilkie病,其是導(dǎo)致良性十二指腸淤滯的主要原因。本病多見于成年女性,發(fā)病率僅0.013%~0.030%[1],由于癥狀無特異性,臨床容易誤診。我院2000年8月—2012年8月收治20例小兒SMAS,現(xiàn)分析報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組20例,男13例,女7例,男女之比約1.83∶1;年齡4~15歲,中位年齡7.8歲;病程3個(gè)月~8年,中位數(shù)為2年。主要癥狀為反復(fù)性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐,病程長者常伴消瘦、貧血等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。

    1.2 術(shù)前檢查 20例上消化道鋇餐或泛影普胺造影:十二指腸水平部見鋇劑縱行壓跡,即“筆桿征”,遠(yuǎn)端鋇劑稀少,近端十二指腸不同程度擴(kuò)張,其中13例動(dòng)態(tài)觀察見十二指腸水平部呈順向蠕動(dòng)和逆向蠕動(dòng),表現(xiàn)為“鐘擺樣運(yùn)動(dòng)”。11例彩色多普勒超聲(CDFI)檢查:腸系膜上動(dòng)脈(SMA)與腹主動(dòng)脈(AAO)夾角為14°~28°。4例CT血管成像:SMA與AAO夾角<30°(正常平均值為57.1°±14.0°)[2]。

    1.3 治療方法 9例保守治療,包括禁食,胃腸減壓,應(yīng)用解痙或胃動(dòng)力藥,糾正水、電解質(zhì)紊亂,靜脈營養(yǎng)支持,少吃多餐,餐后改變體位等措施。11例手術(shù)治療,其中行屈氏韌帶松解加十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)4例,Ladd手術(shù)7例,均附帶切除闌尾,1例同時(shí)行膽囊切除。

    1.4 預(yù)后及隨訪 保守治療9例癥狀完全緩解出院,手術(shù)治療者11例除1例術(shù)后腹脹未完全緩解轉(zhuǎn)院,其余患者癥狀完全消失。經(jīng)1~8年隨訪,中位數(shù)2.5年,非手術(shù)治療9例中6例痊愈,3例多次癥狀復(fù)發(fā),其中1例再次住院治療;手術(shù)治療11例中2例(2種術(shù)式各1例)術(shù)后早期癥狀復(fù)發(fā),經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后未再復(fù)發(fā),其余9例均無癥狀,營養(yǎng)、發(fā)育良好。

    2 討 論

    SMAS基礎(chǔ)因素是腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角過小,壓迫十二指腸第三、四段,引起十二指腸不全性梗阻。正常情況下,SMA與AAO夾角內(nèi)有脂肪組織支撐,維持夾角在40°~60°,可避免十二指腸水平部受壓。過度消瘦、長期處于高代謝狀態(tài)或消耗性疾病等[3],均可導(dǎo)致小腸系膜和腹膜后脂肪消耗減少,使SMA與AAO夾角變小,即可發(fā)生SMAS。研究表明內(nèi)臟脂肪含量與SMA/AAO夾角大小有密切相關(guān)性,故通過臍水平測量內(nèi)臟脂肪含量可作為臨床診斷依據(jù)之一[4]。采用人體成分分析儀測定體脂<10%,既能直接反映營養(yǎng)治療效果,又能間接反映SMA/AAO夾角內(nèi)的脂肪含量[5],也有助于此病的診斷。另外,腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈分出位置過低(正常在第1腰椎水平)、屈氏韌帶過短及脊柱前凸等,均可造成腸系膜上動(dòng)脈對(duì)十二指腸的機(jī)械性壓迫,且于立位時(shí)明顯,俯臥時(shí)減輕。

    本病臨床癥狀非特異性,常表現(xiàn)為慢性不全性十二指腸梗阻,也可因某種誘因突發(fā)急性高位腸梗阻。多數(shù)呈慢性、間歇性發(fā)作、病程長、且進(jìn)行性加劇。嘔吐是其主要癥狀,表現(xiàn)為進(jìn)食后腹脹,多在餐后2~3 h發(fā)生嘔吐,嘔吐物含膽汁或隔餐食物,嘔吐后腹脹緩解,站立或坐位易發(fā)生嘔吐,臥位、胸膝位或左側(cè)臥位癥狀可緩解。嘔吐嚴(yán)重者常伴水、電解質(zhì)平衡紊亂。長期厭食、體質(zhì)量下降。年長兒可能合并消化性潰瘍。少數(shù)急性發(fā)作,表現(xiàn)為上腹痛、嘔吐。腹部X片可見“雙泡征”。上消化道鋇餐造影見“筆桿征”“鐘擺樣運(yùn)動(dòng)”可確診。CDFI和CT血管成像直接測量SMA與AAO夾角更有診斷意義。CDFI由于易受檢查者手法不當(dāng)?shù)挠绊?,不僅要觀察SMA與AAO夾角是否變小,而夾角處十二指腸受壓狹窄與近端十二指腸擴(kuò)張的內(nèi)徑比值更有價(jià)值[5]。

    病程短,年齡小,上消化道造影十二指腸擴(kuò)張不明顯的患兒,可先行保守治療[6]。大多數(shù)可緩解癥狀,隨著患兒癥狀緩解,營養(yǎng)狀況改善,夾角處脂肪組織填充增多,癥狀可得到長期緩解。合理有效的腸內(nèi)營養(yǎng)療效滿意,甚至治愈[7]。如果機(jī)械因素未能徹底解除,經(jīng)保守治療6個(gè)月以上,癥狀無緩解或反復(fù)發(fā)作,上消化道造影十二指腸中重度擴(kuò)張者應(yīng)手術(shù)治療。常用的手術(shù)有: (1)tretiz韌帶松解術(shù)。 方法簡單,但緩解十二指腸壓迫有限,很少單獨(dú)使用。(2)十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。療效肯定,但該法并未解除血管對(duì)十二指腸的壓迫,在十二指腸擴(kuò)張明顯,逆蠕動(dòng)強(qiáng)烈者,術(shù)后療效不良。所以常與前者聯(lián)合應(yīng)用,效果更好[8]。(3)其他術(shù)式:如十二指腸空腸Roux-en-Y術(shù)、十二指腸環(huán)形引流術(shù)[9]、十二指腸血管前移位術(shù),胃空腸吻合術(shù),胃大部切除、BillrothⅡ胃空腸吻合術(shù)及將腸系膜上動(dòng)脈移植到腎主動(dòng)脈下方[10]等,均有特定的適應(yīng)證,且操作復(fù)雜,創(chuàng)傷大,風(fēng)險(xiǎn)大,多不適合兒童。

    筆者采用Ladd手術(shù),是由Louw等[11]在1957年首先倡導(dǎo)應(yīng)用于治療SMAS,即將十二指腸從腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈夾角內(nèi)完全移出至右側(cè)腹腔,從而完全避免腸系膜上動(dòng)脈對(duì)十二指腸的壓迫。手術(shù)要點(diǎn):(1)先游離tretiz韌帶及十二指腸空腸曲;(2)切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜,游離右半結(jié)腸;(3)游離十二指腸水平部,與十二指腸空腸曲貫通,然后將十二指腸從腸系膜上動(dòng)脈下移至右側(cè)腹腔,并盡量拉直向下;(4)將全部小腸置于右側(cè)腹腔,右半結(jié)腸推至左側(cè)腹腔;(5)闌尾因位置改變,惟恐以后病變易誤診,故宜順便切除。本術(shù)式的結(jié)果與Ladd手術(shù)一樣,臨床已證明Ladd手術(shù)治療腸旋轉(zhuǎn)不良的療效可靠。本組7例未合并腸旋轉(zhuǎn)不良,均完成手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷小,出血少、無需做胃腸、血管吻合。經(jīng)長期隨訪臨床效果良好,值得推廣。

    腹腔鏡應(yīng)用于SMAS已有多年[12,13],多是行tretiz韌帶松解和十二指腸空腸吻合術(shù),有一定的技術(shù)要求和術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥可能。如采用本術(shù)式,僅分離,不需腸吻合,將會(huì)更簡便、更安全。

    1 Yakan S,Caliskan C,Kaplan H,et al.Superior mesenteric artery syndrome:a rare cause of intestinal obstruction.Diagnosis and surgical management[J].Indian J Surg,2013,75(2):106-110.

    2 鄭楠楠,胡道予,邵劍波,等.正常腸系膜上動(dòng)脈的MSCTA表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐,2013,28(2):184-186.

    3 Smith BG,Hakim-Zargar M,Thomson JD.Low body mass index: a risk factor for superior mesenteric artery syndrome in adolescents undergoing spinal fusion for scoliosis[J].J Spinal Disord Tech,2009,22(2):144-148.

    4 Ozbulbul NI,Yurdakul M,Dedeoglu H,et al.Evaluation of the effect of visceral fat area on the distance and angle between the superior mesenteric artery and the aorta[J].Surg Radiol Anat,2009,31(7):545-549.

    5 劉娟,羅利紅,王寶平,等.彩色多普勒超聲檢測腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的價(jià)值[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,309(11):2570-2574.

    6 Shin MS,Kim JY.Optimal duration of medical treatment in superior mesenteric artery syndrome in children[J].J Korean Med Sci,2013,28(8):1220-1225.

    7 張偉,朱維銘,顧立立,等.腸內(nèi)營養(yǎng)治療腸系膜上動(dòng)脈綜合征的前瞻性研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2012,19(3):142-145.

    8 Merrett ND,Wilson RB,Cosman P,et al.Superior mesenteric artery syndrome: diagnosis and treatment strategies[J].J Gastrointest Surg,2009,13(2):287-292.

    9 楊曉波,張沿君,李崗,等.腸系膜上動(dòng)脈綜合征2種手術(shù)方式選擇的評(píng)價(jià)[J].疑難病雜志,2013,12(3):203-205.

    10 Pourhassan S,Grotemeyer D,Fürst G,et al.Infrarenal transposition of the superior mesenteric artery: a new approach in the surgical therapy for Wilkie syndrome[J].J Vasc Surg,2008,47(1):201-204.

    11 Louw JH,Sender B,Shanding B.A rational approach to the surgical treatment of duodenal ileus[J].S Afr J Lab Clin Med,1957,3(4):249-267.

    12 仲智勇,李索林,時(shí)保軍,等.腹腔鏡輔助十二指腸—空腸吻合術(shù)治療腸系膜上動(dòng)脈綜合征[J].中華小兒外科雜志,2010,31(10):739-741.

    13 李振曉,羅強(qiáng).彩色多普勒超聲及消化道造影對(duì)小兒腸系膜上動(dòng)脈綜合征的診斷價(jià)值[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2014,41(9):118-119.

    230001 合肥,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院兒外科

    10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.028

    2014-06-21)

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