腹部B超及門脈CT造影預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈破裂出血的臨床研究

胡慧農(nóng)，馮 娟

（1.長沙康乃馨醫(yī)院消化內(nèi)科；2.長沙市第四醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 長沙410000）

Moodley等［1］報(bào)道在發(fā)展中國家，肝硬化患者有50%～66%發(fā)生EV風(fēng)險(xiǎn)，若無治療，約3/4的患者一年內(nèi)有再出血致死亡危險(xiǎn)。因此，有針對(duì)性地采取EVB防控措施顯得尤為重要。目前，檢查門靜脈側(cè)支循環(huán)血管的方法很多，如胃鏡、上消化道鋇餐、超聲內(nèi)鏡、門靜脈數(shù)字減影血管造影、磁共振血管造影等，Mittal等［2］研究發(fā)現(xiàn)B超是評(píng)估門靜脈血流方向公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不會(huì)干擾血流動(dòng)力學(xué)等特點(diǎn)，并具有無創(chuàng)性，患者易接受。多層螺旋CT門靜脈造影（multi-slice spiral computer tomography portography，MSCTP）具有無創(chuàng)性，是在容積掃描和數(shù)據(jù)采集基礎(chǔ)上進(jìn)行的，可多角度觀察門-體間側(cè)支循環(huán)血管的位置、形態(tài)及周圍血管等信息。本文結(jié)合B超和MSCTP各自的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)門靜脈側(cè)支循環(huán)狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行全面評(píng)估，研究B超與MSCTP對(duì)肝硬化EVB預(yù)測(cè)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

135例于湘雅醫(yī)學(xué)院附屬三醫(yī)院消化內(nèi)科2012-01～2013-12期間住院且被確診為肝硬化患者。

1.2 方法

1.2.1 患者中有80例進(jìn)行了MSCTP檢查，對(duì)其門靜脈主干（MPV）、門靜脈左支（LPV）、門靜脈右支（RPV）、脾靜脈（SPV）及胃左靜脈（LGV）各血管直徑進(jìn)行測(cè)量；據(jù)胃鏡檢查將患者分為出血組和非出血組；比較兩組間上述指標(biāo)差異有無顯著性，并用受試者工作特征曲線下面積（AUC）評(píng)估上述各指標(biāo)預(yù)測(cè)EVB發(fā)生的特異性和敏感性。

1.2.2 患者中120例進(jìn)行了B超檢查，記錄其血小板計(jì)數(shù)（PC），B超探測(cè)脾臟長徑（SL）、厚徑（ST）、脾動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、門靜脈直徑（DPV）、門靜脈平均血流速度（PBVmean），計(jì)算PC/DPV、PC/SL、PC/ST、PC/脾臟指數(shù)（SI）、門靜脈血流量（PBF）及門靜脈壓力（PPV）；比較出血組和非出血組間上述指標(biāo)差異有無顯著性，并用AUC評(píng)價(jià)上述各指標(biāo)預(yù)測(cè)EVB的價(jià)值。

1.2.3 患者中65例同時(shí)進(jìn)行了兩種檢查方法，分別計(jì)算兩種方法的檢出率（預(yù)測(cè)出血的例數(shù)/實(shí)際出血的例數(shù)），比較兩種方法對(duì)EVB的檢出率是否具有顯著性差異；參照胃鏡檢查結(jié)果，分別比較MSCTP和B超檢查與胃鏡檢查結(jié)果是否具有一致性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)；組間均數(shù)的比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；運(yùn)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curves，ROC）下面積（areas under the receiver operating characteristic curves，AUC）評(píng)價(jià)各觀察指標(biāo)預(yù)測(cè)EVB的敏感度和特異度；配對(duì)設(shè)計(jì)的2×2列聯(lián)表應(yīng)用McNemar檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 B超檢查分析

兩組之間的年齡分布、性別分布、病因分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非出血組分別為（21.16±4.39）mm-Hg和（945.39±192.74）ml/min，低于出血組的PPV和PBF分別為（26.77±3.42）mmHg和（1161.59±136.06）ml/min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.641，P=0.003；t=5.102，P=0.000）；PC/SI、PC/ST、PC/SL和PC/DPV在組間比較，差異皆無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.108，P=0.171；t=2.319，P=0.079；t=0.957，P=0.065；t=1.932，P=0.052）。PBF的AUC為0.764，其為預(yù)測(cè)EVB的較理想指標(biāo)，PBF＞1098.37 ml/min時(shí)，提示EVB發(fā)生的敏感性為77.4%，特異性為63.2%。

2.2 MSCTP檢查分析

兩組之間的年齡分布、性別分布、病因分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性；非出血組分別為（0.46±0.07）cm、（1.37±0.14）cm、（1.16±0.14）cm和（1.61±0.22）cm，顯著低于出血組的LGV、SPV、LPV和MPV直徑分別為（0.63±0.11）cm、（1.55±0.21）cm、（1.29±0.16）cm和（1.79±0.17）cm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.885，P=0.000；t=4.317，P=0.000；t=3.860，P=0.000；t=3.844，P=0.000）；而非出血組為（1.26±0.24）cm與出血組的RPV直徑為（1.30±0.22）cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.701，P=0.488）。LGV的AUC最高，為0.907，其預(yù)測(cè)能力最較好，當(dāng)LGV＞0.62 cm時(shí)，提示EVB發(fā)生的特異度為58.9%，敏感度為93.4%。

2.3 同時(shí)兩種檢查分析

兩組之間的年齡分布、性別分布、病因分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；65例患者中實(shí)際出血的患者有30例，根據(jù)PBF＞1098.37 ml/min檢出出血例數(shù)為18例，檢出率為60.00%（18/30），根據(jù)LGV＞0.62 cm檢出出血例數(shù)為28例，檢出率為93.33%（28/30），B超和MSCTP兩種檢查方法的檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.096，P=0.030），可客觀認(rèn)為B超的檢出率（60.00%）低于 MSCTP 的檢出率（93.33%）。

30例實(shí)際出血的患者通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，28例有靜脈曲張出血，2例未發(fā)現(xiàn)出血。采用McNemar檢驗(yàn)得出，MSCTP與胃鏡檢查對(duì)EVB預(yù)測(cè)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.001），采用Kappa系數(shù)法分析，顯示這兩種方法的吻合度差異具有顯著性且較強(qiáng)（吻合系數(shù)K=0.782，P=0.000）。

B超與胃鏡檢查對(duì)EVB預(yù)測(cè)結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013），采用Kappa系數(shù)法分析，顯示這兩種方法的吻合度差異無顯著性（吻合系數(shù)K=0.039，P=0.748）。

3 討論

MSCTP檢查提示：EVB發(fā)生率與MPV、LPV、SPV及LGV各血管直徑寬度呈正相關(guān)，隨血管直徑增寬，EVB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；B超檢查提示：EVB發(fā)生率與PBF和PPV也存在一定相關(guān)性，隨著PBF和PPV的增加，EVB發(fā)生率增加；與B超相比，MSCTP對(duì)LGV血管直徑的檢查對(duì)EVB有較好的預(yù)測(cè)，MSCTP能夠多角度、清晰地顯示肝硬化門脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)血管，其預(yù)測(cè)結(jié)果與胃鏡檢查結(jié)果有較高的一致性，所以MSCTP檢查技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行篩查和隨訪，以及監(jiān)測(cè)高危患者，可作為臨床預(yù)測(cè)肝硬化EVB危險(xiǎn)的參考因素之一，且可減少內(nèi)鏡檢查帶來的恐懼心理。

［1］Moodley J，Lopez R，Carey W.Compliance with practice guidelines and risk of a first esophageal variceal hemorrhage in patients with cirrhosis［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8（8）：703-708.

［2］Mittal P，Gupta R，Mittal G，et al.Association between portal vein color Doppler findings and the severity of disease in cirrhotic patients with portal hypertension［J］.Iran J Radiol，2011，8（4）：211-217.