妊娠晚期羊水過少的相關(guān)因素及治療

薛瑞娟，李紅梅

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 延安716000）

適量的羊水對胎兒有緩沖作用，避免胎兒受到擠壓，避免子宮肌壁或胎兒對臍帶直接壓迫所致的胎兒窘迫；臨產(chǎn)宮縮時，羊水能使宮縮壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓所致的胎兒窘迫。臨產(chǎn)后，前羊膜囊借助楔形水壓擴張宮口的陰道，破膜后羊水沖洗陰道，減少感染機會。妊娠38周時羊水量約1000 ml，此后逐漸減少，妊娠40周量約800 ml。妊娠晚期羊水量少于300 ml者，稱為羊水過少。羊水過少時，圍產(chǎn)兒死亡率明顯增高。重度羊水過少時，圍產(chǎn)兒死亡率增高47倍［1］，本文對羊水過少的相關(guān)因素及治療進展做一綜述。

1 羊水過少的超聲診斷

超聲已成為羊水過少的重要診斷方法。妊娠晚期經(jīng)B超測羊水最大暗區(qū)垂直深度（AVF）≤2.0 cm為羊水過少，≤1.0 cm為嚴(yán)重羊水過少。以臍水平線為標(biāo)志將子宮分為4個象限，經(jīng)B超測量各象限最大羊水池的最大垂直徑線，四者之和稱為羊水指數(shù)（AFI）。以AFI≤5 cm診斷為羊水過少，≤8 cm為羊水偏少。由于羊水量隨著胎齡而變化，國外學(xué)者通過大量文獻研究，總結(jié)界定出了各胎齡AFI正常值最低下限值即AFI的第五百分位數(shù)（5 th）［2］做為評判羊水量多少的標(biāo)準(zhǔn)。周俊等［3］研究認(rèn)為以AFI＜該胎齡的第五位百分位數(shù)評估羊水過少，較AFI＜5 cm標(biāo)準(zhǔn)可能更能有效預(yù)測胎兒不良圍生兒結(jié)局。目前國內(nèi)尚未見同類研究，兩種評估標(biāo)準(zhǔn)定義的羊水過少所致不良圍產(chǎn)結(jié)局是否存在不同尚無定論。

2 妊娠晚期羊水過少的原因

羊水過少主要與羊水產(chǎn)生減少或羊水外漏增加有關(guān)，部分羊水過少原因不明。妊娠早中期發(fā)生的羊水過少多為胎兒因素所致，發(fā)生于妊娠晚期的羊水過少多可排除胎兒畸形的因素；若除外母體因素和藥物影響，多考慮為胎盤功能減退所致［4］。

2.1 胎盤功能減退妊娠

子宮胎盤單位給胎兒提供氧氣及營養(yǎng)，41周后胎盤逐漸停止生長，出現(xiàn)退行性改變，當(dāng)子宮胎盤單位功能失代償時會導(dǎo)致胎兒缺血缺氧。胎兒慢性缺血缺氧會引起胎兒全身血液重新分布，分配血液到胎兒心、腦及腎上腺等重要器官，腎血流減少，胎兒尿生成減少，引起羊水過少。Ibrahim等［5］研究發(fā)現(xiàn)羊水過少者胎兒腎動脈阻力指數(shù)明顯增高，且胎兒腎動脈阻力指數(shù)增高的羊水過少患者分娩過程中因胎兒窘迫急診剖宮產(chǎn)率明顯升高。zkan等［6］研究發(fā)現(xiàn)35～40周的單純性羊水過少患者胎兒腎動脈收縮期最大血流速度與舒張期血流速度比值（S/D）高于羊水正常組，且腎血流量較低，提示單純性羊水過少與胎兒腎臟血流動力學(xué)變化和血管調(diào)節(jié)機制有關(guān)。zkan等［7］通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)延期妊娠合并羊水過少時胎兒腎動脈血管床阻力明顯增加，腎血流量降低，提示胎兒腎動脈阻力增加是導(dǎo)致羊水過少的重要因素，并建議當(dāng)延期妊娠合并羊水過少時常規(guī)檢測胎兒腎動脈血流動力學(xué)指數(shù)。羊水過少與胎兒生長受限（FGR）有密切關(guān)系，繼發(fā)性FGR時，胎盤功能下降，常伴有梗死、鈣化、胎膜黃染等，加重胎兒宮內(nèi)缺氧。Liat等［8］報道羊水量正常孕婦93.4%胎兒發(fā)育正常，而羊水少組89.4%為FGR。Morris等［9］對大量的文獻報道匯總分析后發(fā)現(xiàn)，雖然當(dāng)前研究表明羊水過少與小于孕齡兒（SGA）和新生兒死亡率密切相關(guān)，但其對圍產(chǎn)期結(jié)局預(yù)測的準(zhǔn)確性卻很低。

2.2 母體因素

妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病時，子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，可致胎盤血流減少，影響絨毛、羊膜的灌注量，導(dǎo)致羊水過少。Souza等［10］研究認(rèn)為妊娠期高血壓疾病多伴發(fā)中度羊水過少。當(dāng)孕婦發(fā)生脫水時，血漿滲透壓增高，使胎兒血漿滲透壓相應(yīng)增高，胎尿形成減少。孕婦大劑量長期使用前列腺素合成抑制劑（如吲哚美辛）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利和依那普利）可使腎血管收縮，腎功能受損，羊水減少。也有報道異丁苯丙酸、尼氟滅酸、尼美舒利導(dǎo)致羊水過少的病例［11，12］。

2.3 羊膜病變

胎膜破裂，羊水外漏速度超過羊水生成速度，可導(dǎo)致羊水過少。某些原因不明的羊水過少可能與羊膜通透性改變，以及炎癥、宮內(nèi)感染有關(guān)。

2.4 臍帶因素

當(dāng)臍帶纏繞周數(shù)多或過緊使臍帶受牽拉，或臍帶受壓、臍帶扭轉(zhuǎn)時，可導(dǎo)致胎兒血循環(huán)受阻，胎兒缺氧。胎兒全身血液重新分布，腎血流量減少，胎尿生成減少而致羊水過少。Hashimoto等［13］觀察發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸可造成胎兒妊娠中期至產(chǎn)前的慢性缺氧，從而造成羊水過少。

2.5 胎兒畸形

Souza等［10］研究認(rèn)為胎兒畸形更常發(fā)生在重度羊水過少。以胎兒泌尿系統(tǒng)畸形為主，如Meckle-Gruber綜合征、Prune-Belly綜合征、胎兒腎缺如（Potter綜合征）、腎小管發(fā)育不全、輸尿管或尿道梗阻、膀胱外翻等引起少尿或無尿，導(dǎo)致羊水過少。Leah等［14］研究發(fā)現(xiàn)臨近分娩時發(fā)生的羊水過少，其足月新生兒較羊水正常組新生兒更易出現(xiàn)腎臟畸形（多為輕度腎臟積水）、先天性斜頸及先天性髖關(guān)節(jié)脫位，因此對合并重度羊水過少的新生兒出生后應(yīng)進行腎臟檢查。

3 妊娠晚期單純性羊水過少的治療

對于已經(jīng)排除胎兒畸形的妊娠晚期單純性羊水過少可行保守及期待療法。治療期間進行相關(guān)實驗室檢查，定期B超檢查測定羊水量，監(jiān)測胎盤功能，及早發(fā)現(xiàn)并防治妊娠合并癥及并發(fā)癥。

3.1 母體水化療法

母體水化療法療法包括飲水療法和靜脈補液療法。飲水療法治療妊娠晚期羊水過少通常是在2 h內(nèi)讓孕婦飲水2 L，連續(xù)7 d。靜脈補液療法是在2 h內(nèi)給孕婦靜脈輸注2 L低滲或等張溶液，連續(xù)7 d。有學(xué)者認(rèn)為飲水療法后羊水量的增加是由于子宮、胎盤血流灌注增加所致。也有學(xué)者認(rèn)為，母體滲透壓變化所起的作用比容量變化更具有直接的影響。Akter等［15］對32～35周羊水過少孕婦進行飲水療法后發(fā)現(xiàn)，治療組羊水指數(shù)顯著升高，37～40周分娩率和陰道分娩率順產(chǎn)率明顯上升，剖宮產(chǎn)率、新生兒低出生體重發(fā)生率、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡率明顯降低。雖然飲水療法簡單、安全、無創(chuàng)，但羊水量增長速度慢，對某些病例是否有效還需進一步觀察。靜脈補液療法被廣泛應(yīng)用于治療妊娠晚期羊水過少。Umber等［16］通過對羊水過少患者及羊水正常者進行靜脈補液治療后發(fā)現(xiàn)羊水過少組治療后AFI平均增長了4.5 cm，增長28.4%。Silvio等［17］研究顯示妊娠晚期單純性羊水過少患者母體水化能顯著增加羊水量。李苗等［18］對58例羊水過少孕婦進行飲水療法和靜脈補液治療，結(jié)果顯示飲水療法和靜脈補液治療均能顯著增加羊水量，提高羊水過少患者陰道試產(chǎn)成功率，降低羊水過少患者急診剖宮產(chǎn)率，新生兒窒息發(fā)生率及吸入性肺炎發(fā)生率也明顯減少。但靜脈補液療法短時間內(nèi)輸入較多液體易增加患者心、肺功能負(fù)荷，所以多選擇無明顯妊娠合并癥的患者。

3.2 肝素治療

妊娠期多種凝血因子及纖維蛋白原增多、胎盤產(chǎn)生大量的肝素酶，使血液呈高凝狀態(tài)，胎盤絨毛血管血栓形成及纖維蛋白沉積，血管受阻，胎盤阻力增加，胎兒胎盤循環(huán)減少，造成羊水過少。肝素能增強抗凝血酶Ⅲ的抗凝活性，抑制凝血過程；能抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，防止其在絨毛血管基底沉積，防止鈣化；其抗血栓形成有利于改善子宮胎盤血液循環(huán)和胎盤功能，保持微循環(huán)流暢；有利于胎兒的血液供應(yīng)，胎兒尿量增加［19］。對于妊娠34周之前，伴有血脂水平異常、凝血異常、抗心磷脂抗體陽性和（或）高凝狀態(tài)的羊水過少患者可考慮肝素治療。許多研究表明應(yīng)用肝素治療后，羊水較用藥前增多，尤其對合并子癇前期的FGR效果突出，可明顯增加胎兒體重。李勤等［20］研究顯示靜脈補液聯(lián)合小劑量低分子肝素治療妊娠中晚期羊水過少安全、簡單，療效較好，無明顯不良反應(yīng)，能增加羊水量，降低臍血流阻力，改善妊娠結(jié)局。

3.3 羊膜腔灌注

在B超引導(dǎo)下經(jīng)腹向羊膜腔內(nèi)滴注預(yù)熱約37℃的生理鹽水或林格氏液，液體總量為300～700 ml，2～3 h滴完。胎兒未成熟者3～5 d后復(fù)查B超，AFI＜7 cm可重復(fù)治療。也可滴注復(fù)方氨基酸液及促胎肺成熟藥物，對胎膜早破患者也可滴入少量抗生素預(yù)防感染。宋文俠等［21］對52例羊水過少孕婦進行羊膜腔灌注治療后發(fā)現(xiàn)羊膜腔內(nèi)灌注可以顯著增加羊水容量，延長孕周，提高胎兒經(jīng)陰道分娩的耐受力，提高圍產(chǎn)期結(jié)局。Zoltan等［22］研究認(rèn)為，羊水過少發(fā)生的越晚，產(chǎn)前羊膜腔灌注延長孕周的幾率越高。雖然羊膜腔灌注對重度羊水過少是一種有效的治療辦法，但可能導(dǎo)致較高的胎膜早破發(fā)生率，尤其是在中期妊娠時更為突出。矛盾的是，隨著羊膜腔灌注量的增加，胎膜早破的發(fā)生率反而顯著下降。雖然大多研究均認(rèn)可產(chǎn)前經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)灌注對母體及胎兒有較高的安全性，但因灌注后母體可能出現(xiàn)發(fā)熱、血白細(xì)胞升高、C-反應(yīng)蛋白增高、子宮內(nèi)膜炎、胎兒心率加快等，不主張在產(chǎn)時無胎心率減慢和羊水污染時預(yù)防性進行羊膜腔灌注［23］。

3.4 其他治療

鄔華等［24］利用硫酸鎂解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷；提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝的作用治療妊娠晚期羊水過少。中醫(yī)認(rèn)為羊水過少為氣血虧虛，脾腎不足，治療以補虛為主。黃芪能擴張外周血管，改善微循環(huán)，增加毛細(xì)血管抵抗力。孟兆慧等［25］用黃芪代茶飲配合補液治療氣血虛弱、瘀阻胞脈所致羊水過少。有學(xué)者認(rèn)為復(fù)方丹參注射液和低分子右旋糖苷聯(lián)合靜脈補液療法能調(diào)節(jié)母體和胎兒之間的液體以及物質(zhì)的運輸，維持羊水量的平衡，治療羊水過少［26，27］。中、西醫(yī)結(jié)合治療羊水過少可發(fā)揮兩種治療方式的優(yōu)點，取長補短，值得在臨床上進一步研究及推廣應(yīng)用。

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