宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床療效分析

張海薈，李曉峰

（1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2.延安市婦幼保健院；陜西 延安716000）

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后，妊娠胚囊著床于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠，臨床發(fā)病率小于1%［1-2］。但是近年來，隨著剖宮產(chǎn)的增加，CSP的發(fā)生也相應(yīng)呈上升趨勢(shì)。若處理不及時(shí)或不當(dāng)，容易導(dǎo)致子宮破裂，陰道大出血甚至危及患者生命。因此，早期診斷和及時(shí)治療非常重要。本文對(duì)我院2007-01～2012-12 46例患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007-01～2012-12延安市婦幼保健院收治的46例CSP患者的臨床資料，所有患者均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能正常。患者年齡22～37歲，平均31.12±4.67歲，停經(jīng)天數(shù)在35～64 d，孕次為2～5次，血清β-HCG值在973～45346 mmol/L之間，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為6個(gè)月～11年。36例為第一次剖宮產(chǎn)后妊娠，10例有兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用陰道超聲診斷CSP，按照并在1997年Godin等提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正［3-4］：（1）宮腔或?qū)m頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；（2）妊娠囊或包塊位于子宮前壁宮頸內(nèi)口或剖宮產(chǎn)瘢痕處；（3）妊娠囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺損，經(jīng)手術(shù)后，將切除的病灶進(jìn)行病理檢查，子宮瘢痕處肌層內(nèi)有絨毛組織即可確診為CSP。

1.3 治療方法

46例CSP患者入院經(jīng)全面檢查后，發(fā)現(xiàn)均無甲氨蝶呤藥物禁忌證，然后在超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤50 mg，分3、9點(diǎn)宮頸局部注射［4］。1周后檢測(cè)血清β-HCG值的下降情況，若下降情況不理想考慮第2次重復(fù)注射，每周復(fù)查一次血清β-HCG值及彩色B超，直至血清β-HCG值下降至200 mmol/L以下，B超顯示妊娠包塊縮小，而且孕囊周圍無血流時(shí)，在B超監(jiān)視下進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)，完成病灶切除術(shù)，切除妊娠組織，電凝止血。密切關(guān)注患者陰道口流血及腹痛情況，監(jiān)測(cè)血象變化、肝腎功能變化及化療毒副反應(yīng)。術(shù)后按常規(guī)使用抗生素、縮宮素和止血?jiǎng)⒚恐軓?fù)查血清β-HCG值情況，直到正常為止。

2 結(jié)果

宮腔鏡下可以見到宮腔上段空虛，子宮下段前壁剖宮產(chǎn)疤痕處凹陷，附著棕黃色或暗紅色壞死組織物，新鮮組織呈白色囊樣，陳舊組織呈棕黃色或暗紅色，出血較多時(shí)宮腔鏡下可見大量血凝塊及出血壞死組織，病灶組織較大時(shí)突向?qū)m腔及腹腔。

46例CSP患者中可見胎心搏動(dòng)的10例，當(dāng)患者進(jìn)行妊娠囊穿刺抽吸后，向胎囊內(nèi)注射甲氨蝶呤，3 d后復(fù)查發(fā)現(xiàn)胎心消失；24例CSP患者進(jìn)行過兩次甲氨蝶呤局部注射，18例CSP患者進(jìn)行過3次甲氨蝶呤局部注射，其余4例患者僅進(jìn)行過一次甲氨蝶呤局部注射。經(jīng)甲氨蝶呤局部注射后，患者血清中β-HCG值均下降至200 mmol/L以下，且妊娠包塊縮小。

所有患者手術(shù)均一次性成功。術(shù)中出血量約在50～180 mL，手術(shù)時(shí)間約30 min。術(shù)后3 d后復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者血清β-HCG值均明顯下降，7～14 d后血清β-hCG值均降為正常，治愈出院，平均住院3周，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)。

3 結(jié)論

CSP患者為育齡期婦女，有過剖宮產(chǎn)史。CSP指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維完全包繞，是一種罕見的異位妊娠。1978年Larsen等首次報(bào)道了第1例CSP患者，此后關(guān)于CSP的報(bào)道研究越來越多。有文獻(xiàn)報(bào)道［5］，CSP與妊娠總數(shù)的比例為1∶1800～1∶2216，占所有異位妊娠的6.1%。雖然CSP發(fā)病率較低，但能夠?qū)е路浅?yán)重的并發(fā)癥，因此早期預(yù)防，及時(shí)診斷和治療十分重要。

目前國(guó)際上對(duì)于CSP尚無統(tǒng)一的治療方案，而隨著剖宮產(chǎn)率的提高，患者發(fā)病年齡降低，欲保留生育功能的要求增加，為婦科臨床醫(yī)師妥善處理CSP提出了更高的要求［6］。目前對(duì)其治療主要包括藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞、手術(shù)治療三種方法，各種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。藥物處理采用甲氨蝶呤局部用藥，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，促使絨毛壞死脫落，但血清β-HCG值下降緩慢，病灶減小不快，且療程太長(zhǎng)，陰道口有流血或大出血的危險(xiǎn)［7］。雖然單純應(yīng)用甲氨蝶呤藥物治療效果不理想，但甲氨蝶呤局部注射不僅可以提高局部血藥濃度，同時(shí)也減少了全身用藥的不良反應(yīng)，且注射后血清β-HCG下降較快，可以為行手術(shù)治療奠定安全基礎(chǔ)。子宮動(dòng)脈栓塞雖然能快速止血，保留子宮或生育功能，使滋養(yǎng)細(xì)胞快速喪失活性，但它只是具有暫時(shí)的效果，仍然有復(fù)發(fā)大出血或切除子宮的可能，而且術(shù)后有發(fā)熱、腹痛、膀胱瘺、閉經(jīng)及卵巢早衰等風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。手術(shù)治療包括刮宮、子宮切除、宮腔鏡術(shù)，但單純盲目刮宮會(huì)導(dǎo)致大出血危及生命，刮宮術(shù)要在B超或腹腔鏡監(jiān)測(cè)下聯(lián)合藥物治療進(jìn)行，但創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢，術(shù)后可發(fā)生再次子宮瘢痕妊娠［10-11］。

宮腔鏡電切術(shù)治療CSP發(fā)展非?？欤?005年Wang等首次報(bào)道6例患者在宮腔鏡下進(jìn)行電切妊娠囊取得成功。宮腔鏡能將實(shí)物放大2～3倍很好地觀察宮腔內(nèi)環(huán)境，并了解孕囊和包塊位置，以及周圍是否流血過多等，此法能夠徹底清除妊娠壞死組織，并及時(shí)電凝止血，提高了手術(shù)的安全性和成功率［12］。本文采用局部注射甲氨蝶呤，當(dāng)血清β-HCG值下降至200 mmol/L左右時(shí)，胚胎活性已降至較低，發(fā)生出血幾率也極大降低，然后行宮腔鏡手術(shù)切除病灶同時(shí)即電凝止血，兩者結(jié)合大大提高了治療的安全性，減少了發(fā)生大出血的幾率，而且療效較好。

總之，我院采用宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠，46例患者均治愈出院，臨床療效好，手術(shù)創(chuàng)傷小，止血迅速?gòu)氐?，手術(shù)時(shí)間短，患者痛苦輕，術(shù)后恢復(fù)快，減輕了患者的精神負(fù)擔(dān)，值得臨床大力推廣。當(dāng)然，產(chǎn)科醫(yī)師要大力宣傳自然分娩，嚴(yán)格執(zhí)行剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，是避免CSP發(fā)生的最好方法。

［1］Ilan ET，Ana M，Rosalba S，et al.The diagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy［J］.American Journal of Obstetrics and Gynecology，2012，207（1）：441-443.

［2］錢朝霞，李群英，徐文英.子宮動(dòng)脈栓塞在宮頸或切口妊娠人工流產(chǎn)手術(shù)前的作用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2006，12（3）：200.

［3］Godin P A，Bassil S，Donnez J，et al.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar［J］.Fertil Steril，1997，67（22）：398.

［4］Ash A，Smith A，Maxwell D.caesarean scar preganey［J］.BJOG，2007，114：253-263.

［5］楊慧霞.妊娠期糖代謝異常孕婦并發(fā)子癇期的相關(guān)因素探討［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（9）：577.

［6］周顥.剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠3例臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（21）：158-159.

［7］Li N，Zhu FF，F(xiàn)u SX，et al.Transvaginal Ultrasound-Guided Embryo Aspiration Plus Local Administration of Low-Dose Methotrexate for Caesarean Scar Pregnancy［J］.Ultrasound in Medicine&Biology，2012，38（2）：209-213.

［8］Xia W，Zhang XB，Zhu J，et al.Caesarean scar pregnancy：comparative efficacy and safety of treatment by uterine artery chemoembolization and systemic methotrexate injection［J］.European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology，2012，161（1）：75-79.

［9］Yang WZ，Lan WS，Xia F，et al.Application of Transuterine Artery Chemotherapy and Embolization of Pregnancy at the Uterine Incision after Cesarean Section［J］.Radiological Practice，2006，21（9）：953-955.

［10］Chen CH，Wang PH，Liu WM.Successful treatment of cesarean scar pregnancy using laparoscopically assisted local injection of etoposide with transvaginal ultrasound guidance［J］.Fertility and Sterility，2009，92（5）：1749-1751

［11］黃春燕，馮寧，黃玉梅，等.宮腹腔鏡聯(lián)合對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，11（9）：104-105.

［12］Chao A，Wang TH，Wang CJ et al.Hysteroscopic management of cesarean scar pregnancy after unsuccessful methotrexate treatment［J］.Journal of Minimally Invasive Gynecology，2005，12（3）：374-376.