干眼癥的治療

倪書(shū)欽

(河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

干眼癥是指任何原因造成的淚液質(zhì)或量的改變，或淚液動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降并伴有眼部不適和/或眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱[1]。隨著社會(huì)生活環(huán)境的改變、視屏終端的普及、人們用眼負(fù)擔(dān)的加重等多種原因的變化，干眼癥發(fā)病逐年增多，不僅在成人有逐年增多的趨勢(shì)，且有低齡化趨勢(shì)，其治療也成為眼科的一大課題。干眼癥病因復(fù)雜，尋找并針對(duì)病因治療是治療的關(guān)鍵。根據(jù)其發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制，1995年美國(guó)國(guó)立眼科研究所建議將干眼分為淚液缺乏型干眼(ATD)和淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼。其中ATD分為Sjogren’s綜合征(SS)的ATD和非SS的ATD。淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼不僅包括脂質(zhì)性淚液缺乏型干眼(LTD)，且包括脂質(zhì)異常(如瞼板腺功能障礙)或其他原因(如瞬目不全)引起的蒸發(fā)過(guò)快等情況。而劉祖國(guó)等[2]將干眼分為蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼、水液缺乏型干眼、黏蛋白缺乏型干眼、淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼和混合型干眼，以利于更好地針對(duì)病因進(jìn)行治療?，F(xiàn)就當(dāng)前干眼癥的治療作一綜述。

1 西醫(yī)治療

1.1物理治療 脂質(zhì)缺乏或脂質(zhì)異常導(dǎo)致的淚液蒸發(fā)過(guò)快最常見(jiàn)的是瞼板腺疾病，多見(jiàn)于油性皮膚及老年患者，近年在行眼線美容手術(shù)的女性中發(fā)病率也在提高[2]，因此眼瞼的清潔必不可少。干眼癥的物理治療包括眼部清潔、熱敷、按摩。首先熱敷5～10 min，然后進(jìn)行瞼板按摩，方法是以指腹在瞼緣上方做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，促進(jìn)瞼板分泌物的排出。瞼緣清潔：用無(wú)菌棉簽蘸以溫水或溫和的嬰兒用清潔液擦洗瞼緣。Craig等[3]觀察結(jié)果顯示，瞼板腺按摩后患者淚膜破裂時(shí)間和淚膜變薄時(shí)間明顯長(zhǎng)于未經(jīng)治療的患者。Korb等[4]對(duì)瞼板腺功能不良患者進(jìn)行熱敷及清潔瞼緣治療6個(gè)月，結(jié)果所有患者瞼板腺功能均有提高，脂質(zhì)厚度從治療前不足60 nm增加到110 nm，并且認(rèn)為熱敷較清潔瞼緣效果更好，因?yàn)榍鍧崒?duì)減輕前部瞼緣炎更有效，而熱敷可以增加瞼板腺分泌，同時(shí)減輕后部瞼緣炎癥狀。

1.2人工淚液 人工淚液是目前最常用的治療干眼癥的首選方法。目前臨床上可選的人工淚液種類繁多，自1908年面世，至今已發(fā)展了5代，隨著成分的改變，其性能逐漸改善，新的人工淚液不含防腐劑，在濕潤(rùn)眼表的同時(shí)也大大減小了不良反應(yīng)。王皓月等[5]應(yīng)用倍然、淚然治療干眼癥各134例，顯示二者對(duì)干眼癥患者癥狀、體征均有明顯改善作用，可不同程度促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，且安全可靠，療效顯著。鄭浩等[6]研究對(duì)比了淚然、愛(ài)麗2種人工淚液對(duì)飛行員干眼癥治療效果，結(jié)果顯示2種滴眼液治療干眼癥均有明顯效果。目前醫(yī)院及藥房出售的人工淚液如聚乙烯醇滴眼液(瑞珠)、瀟萊威眼水、新淚然(怡然)、愛(ài)麗、思然、羥糖苷等均不含防腐劑。一般情況下，輕度干眼癥可以選用黏稠度較小的人工淚液，此類滴眼液不會(huì)引起一過(guò)性視物模糊。對(duì)中重度干眼癥可選擇黏稠度較高的人工淚液，它在眼表停留的時(shí)間可較長(zhǎng)一些，減少用藥次數(shù)。眼表炎癥較重、淚液動(dòng)力學(xué)異常、脂質(zhì)層異常的干眼癥患者則應(yīng)選用不含防腐劑的人工淚液。點(diǎn)眼次數(shù)以不超過(guò)6次/d為宜，過(guò)頻的點(diǎn)用眼藥，可以將正常的淚膜成分沖走，反而加重了淚液的蒸發(fā)，加重干眼。

1.3自體血清 自體血清成分最接近淚液成分，無(wú)過(guò)敏、排斥等反應(yīng)，無(wú)毒副作用，是最好的淚液代用品。其具體制備方法是：取自體血10 mL，1 500 r/min轉(zhuǎn)速下離心5 min，將上方血清成分取出置于棕色藥瓶中，防止維生素A見(jiàn)光分解。自體血清可稀釋至20%，或不稀釋，每天6～10次點(diǎn)眼，并輔以其他常規(guī)治療。因其制備較繁瑣，臨床一般只用于角膜并發(fā)癥較明顯的情況。

1.4保存淚液 盡管人工淚液可補(bǔ)充部分淚液，但長(zhǎng)期使用藥物尤其若含防腐劑會(huì)對(duì)眼表上皮產(chǎn)生一定損害，所以盡量保存自身淚液，減少人工淚液的使用。①患眼前置硅膠眼罩或濕房鏡，可以減少眼表淚液的蒸發(fā)，甚至一些患者可以停用人工淚液，但價(jià)格昂貴，所以國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，長(zhǎng)期佩戴有些患者還會(huì)出現(xiàn)皮膚過(guò)敏。配戴軟性親水接觸鏡，如此可增加角膜表面濕度，減少角膜表面淚液的蒸發(fā)，有絲狀角膜炎者尤適宜戴用軟性親水性接觸鏡，但中重度患者配戴的鏡片常干燥脫落，故很少應(yīng)用。角膜接觸鏡還有導(dǎo)致角膜血管化及角膜感染的風(fēng)險(xiǎn)。重癥干眼可以行瞼裂粘連術(shù)，減小瞼裂來(lái)減少淚液的蒸發(fā)，缺點(diǎn)是影響美觀和視力。②封閉淚小點(diǎn)：淚小點(diǎn)栓塞術(shù)是一種利用硅膠淚小點(diǎn)栓封閉淚點(diǎn)的新方法，它簡(jiǎn)單有效可逆無(wú)排斥，使用淚小點(diǎn)栓可以減少人工淚液的使用率[7]。郭麗等[8]對(duì)42例水液缺乏型干眼癥患者應(yīng)用Smart Plug淚小管塞進(jìn)行治療，觀察治療前后患者的自覺(jué)癥狀、BUT、淚液分泌試驗(yàn)及角膜熒光染色等指標(biāo)，結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善。由此證明淚小點(diǎn)栓對(duì)于輕型干眼癥不失為一種好方法。重癥干眼癥使用淚小點(diǎn)栓子無(wú)效后可以考慮永久性淚小點(diǎn)封閉如熱燒灼或手術(shù)閉合。但對(duì)輕癥干眼癥或一過(guò)性干眼者，封閉淚點(diǎn)可能形成不可逆的溢淚，且有可能形成瘢痕，甚至形成瘢痕性瞼內(nèi)翻或外翻的缺點(diǎn)。

1.5增加淚液的分泌 一些藥物可以增加淚液的分泌,如必嗽平、匹魯卡品。具體用法是：匹魯卡品5 mg，2次/d，口服；或必嗽平片16 mg，3次/d，口服。劉鳳等[9]應(yīng)用于干眼癥的治療取得一定效果，但臨床評(píng)價(jià)不一，限制了其廣泛應(yīng)用。

1.6黏液溶解藥物 絲狀角膜炎是干眼的并發(fā)癥之一，特征是角膜上附著變性的上皮細(xì)胞和黏液構(gòu)成的細(xì)絲，這些黏液絲可黏附外部的灰塵和細(xì)菌，致異物感、視物困難。通常可在表面麻醉下以無(wú)菌棉簽拭去這些黏絲，點(diǎn)用促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的藥物和5%乙酰半胱氨酸滴眼液有助于溶解這些黏液絲，促進(jìn)角膜修復(fù)。

1.7抑制眼表炎癥 研究表明，炎癥反應(yīng)是干眼癥發(fā)病的重要因素，此屬于非感染性免疫反應(yīng)相關(guān)的炎癥反應(yīng)，炎癥的程度與干眼嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。臨床資料表明，抗炎治療可以減輕干眼癥狀和體征，主要藥物是糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢霉素A、抗生素等。

1.7.1皮質(zhì)類固醇類藥物 該類藥物用于嚴(yán)重干眼癥，為了減少其并發(fā)癥，一般用于短期沖擊治療。其主要并發(fā)癥有停藥后反彈、青光眼、白內(nèi)障等。

1.7.2非甾體抗炎藥 其作用機(jī)制是抑制環(huán)氧化酶，阻斷前列腺素的合成，穩(wěn)定細(xì)胞膜。

1.7.3環(huán)孢霉素 Sjogren’s綜合征常伴有自身免疫性疾病，因此，對(duì)于這些患者，應(yīng)聯(lián)合風(fēng)濕免疫科、內(nèi)外科或皮膚科進(jìn)行治療。

1.7.4抗生素 病理研究證實(shí)，瞼板腺功能障礙是由于瞼板腺開(kāi)口被脫落的角質(zhì)化的上皮細(xì)胞阻塞所致。其開(kāi)口阻塞后，瞼板腺脂質(zhì)變濃分泌物淤積，瞼板腺所產(chǎn)生的水解酶使淤積的脂質(zhì)釋放出游離的脂肪酸，這些脂肪酸對(duì)眼表有毒性作用，可引起眼表的炎癥反應(yīng)和淚膜不穩(wěn)定。故局部點(diǎn)用抗生素眼藥，適當(dāng)口服四環(huán)素。四環(huán)素具有抗微生物和抗膠原溶解的作用，通過(guò)抑制IL-1等細(xì)胞因子及MMP-1、MMP-3等酶的形成來(lái)治療眼表疾病，但僅用于緩解癥狀，而不能從本質(zhì)上殺滅細(xì)菌。

1.8性激素類 現(xiàn)代研究表明，干眼癥患病率與年齡有明顯關(guān)系，尤其老年女性，提示性激素尤其雄激素水平是干眼癥的重要因素之一，臨床有報(bào)道局部應(yīng)用雄激素改善淚腺和瞼板腺功能[10]，某些患者獲得了良好效果。

1.9手術(shù)治療 用于常規(guī)治療療效不佳、且可能導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損的嚴(yán)重干眼癥患者。60年代曾采用腮腺管移植術(shù)，因分泌量過(guò)多，導(dǎo)致較嚴(yán)重溢淚。因腮腺分泌受副交感神經(jīng)支配，故進(jìn)食時(shí)淚溢更嚴(yán)重，患者難以忍受。同時(shí)，腮腺分泌物為單純漿液性，不含對(duì)淚膜形成較為重要的黏蛋白，所以此術(shù)式對(duì)干眼癥的治療有其局限性，漸為臨床淘汰[11]。后出現(xiàn)了采用自體游離頜下腺移植的手術(shù)方式。自體游離頜下腺的分泌量適中，分泌液成分介于原位頜下腺液和淚液之間，較涎腺液更接近生理淚液，且含表皮生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子。肖秀林等[12]觀察術(shù)后3個(gè)月分泌量和成分即接近正常水平，追蹤1～2 a，其分泌量和成分保持穩(wěn)定，效果較好。

1.10其他治療 由于淚液動(dòng)力學(xué)異常所致干眼癥患者，最常見(jiàn)的原因是結(jié)膜堆積綜合征，本征是指下方球結(jié)膜松弛堆積于下穹隆，甚至暴露于下瞼緣以外并引起眼部刺激癥的疾病，是一種病理性老年病變，常見(jiàn)的治療方法是給予人工淚液、甾體激素類眼藥水或抗組胺眼藥。

2 中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療干眼癥

2.1中藥內(nèi)服治療 干眼癥在中醫(yī)屬于“燥癥”范疇，又稱為“白澀癥”、“神水將枯”。“白澀癥”之名最早見(jiàn)于《審視瑤函·卷之三·白痛》，并對(duì)其癥狀進(jìn)行了描述，稱之謂“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀”?？梢?jiàn)中醫(yī)治療歷史已久。中醫(yī)的整體觀念在治療疾病上有著強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)，其辨證論治體系是中醫(yī)學(xué)體系中最為重要的一環(huán)。中醫(yī)認(rèn)為干眼癥的發(fā)生與肺、肝、腎三臟有密切關(guān)系，“肝開(kāi)竅于目”、“肝受血而能視”，說(shuō)明肝可以將血液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)上輸于目；腎主水主津液，肺主宣發(fā)肅降，二者相互作用而使津液上承于目而滋潤(rùn)目珠。基于此，中醫(yī)對(duì)于干眼癥分為多種證型,對(duì)癥治療。大多分為肺陰不足型、肝腎陰虛型、脾虛氣弱型，主要是肝腎陰虛和肺陰虛為主。此外也有在此基礎(chǔ)上有夾濕、夾熱、脾虛、虛火浮越等證型。盡管各醫(yī)家分型有所不同，在臨床實(shí)踐中只有綜合考慮，辨證論治，才能取得好的療效。溫蘭雙[13]將干眼癥分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎陰虛、脾虛失運(yùn)3型。高衛(wèi)萍等[14]將干眼癥分為肺陰不足、陰虛濕熱、氣陰兩虛3型。黎喜燕等[15]將干眼癥分為3型：①肝腎陰虛型，治則滋補(bǔ)肝腎，用杞菊地黃湯加減；②肺陰不足型，治則養(yǎng)陰清肺、生津潤(rùn)燥，用養(yǎng)陰清肺湯加減；③濕熱傷陰型，治則滋陰利濕、宣暢氣機(jī)，用三仁湯合二至丸加減。觀察組68例患者中痊愈45例，顯效7例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效11例，總有效率83.82%；對(duì)照組68例患者中痊愈34例，顯效6例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效25例，總有效率63.24%。沈莉[16]分為4型：①肺陰不足型給予養(yǎng)陰清肺湯；②肝腎陰虛型予六味地黃湯；③虛火浮越型予金匱腎氣丸；④脾虛氣弱型予歸脾湯。治療組55例顯效31例，有效17例，無(wú)效7例，總有效率87.3%；對(duì)照組55例顯效18例，有效24例，無(wú)效13例，總有效率76.4%。

2.2針灸治療 有人試用針灸治療也取得了一定療效。魏立新等[17]采用針灸治療，遠(yuǎn)近穴位結(jié)合，選取睛明、攢竹、太陽(yáng)、曲池等，配合無(wú)煙灸溫灸，結(jié)果針灸組總有效率高于藥物組，針灸組治療前后BUT、淚液分泌試驗(yàn)、癥狀、視功能評(píng)分、淚液鏡分級(jí)比較均有顯著性差異。鞠勝[18]運(yùn)用雷火灸結(jié)合玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼治療干眼癥42例，結(jié)果治療組總有效率95.56%，對(duì)照組總有效率82.22%，認(rèn)為療效顯著，安全性好。

2.3其他中醫(yī)治療 治療干眼癥除了上述方法還有多種其他方法，如眼局部熏洗、熱敷、按摩、敷貼等。秦小燕等[19]采用敷眼貼治療視疲勞、干眼癥，眼局部敷貼每天1～2次，每次10～20 min，結(jié)果干眼癥狀緩解，認(rèn)為是一種有效的對(duì)癥治療方法。李鐘睿等[20]以中藥熏眼聯(lián)合人工淚液治療干眼癥(方用野菊花、秦皮、黃柏、薄荷、桑葉、紅花等)，治愈率30.26%,總有效率80.26%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。我院亦采用中藥(方用當(dāng)歸、麥冬、知母、北沙參、菊花、枸杞、黃芪、柴胡、升麻、白芍、甘草)熏眼治療干眼癥60例，總有效率77.8%[21]。中醫(yī)熏蒸是一種化學(xué)、物理綜合療法，不僅增加局部水液，還有利于局部血管擴(kuò)張，增加局部營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和促進(jìn)炎癥消退，從中醫(yī)角度即熱水蒸汽可以發(fā)散外邪、疏通經(jīng)絡(luò)、暢行氣血、褪紅消腫、收淚止癢，且安全性及依從性均好，操作簡(jiǎn)單，值得推廣。

3 小 結(jié)

隨著社會(huì)生活環(huán)境的改變、視屏終端的普及等，人們用眼負(fù)擔(dān)逐漸加重，干眼癥發(fā)病逐年增多，不僅在成人有逐年增多的趨勢(shì)，且逐漸有低齡化趨勢(shì)，其治療也成為眼科的一大課題。應(yīng)該從干眼癥起始病因抓起，主要以消除誘因?yàn)橹鳎黾诱Ｑ鄞螖?shù)，減少連續(xù)用眼時(shí)間，讓眼睛得到充分休息。臨床治療干眼癥的方法多種多樣，輕度干眼可以點(diǎn)用人工淚液，嚴(yán)重干眼癥可以采取手術(shù)治療。但到目前為止干眼癥的發(fā)病機(jī)制仍不是非常清楚，還沒(méi)有一種完美的治療方法。隨著干眼癥現(xiàn)代病理學(xué)研究的不斷進(jìn)步，治療方法已從原來(lái)單一補(bǔ)充淚液療法向針對(duì)多因素病因的治療發(fā)展，人工淚液點(diǎn)眼結(jié)合辨證論治的中醫(yī)藥治療，經(jīng)臨床觀察患者的干眼癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有一定程度的改善，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明了干眼癥個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)，還應(yīng)在此方面進(jìn)行深入探索。

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