首發(fā)淺表淋巴結(jié)腫大患者病因診斷及臨床分析

楊俊超，楊一飛，李 麗，張瑞英，于艷芳，申 娜，周晨光

(河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056002)

淺表淋巴結(jié)腫大是臨床常見的一個(gè)體征，是多種疾病的一種表現(xiàn)形式，可作為重要的診斷線索，但病因診斷常較困難，誤漏診率較高。筆者對(duì)我院1998年1月—2012年10月以淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)起病方式且資料完整的150例住院患者資料進(jìn)行回顧性分析，以為首發(fā)淺表淋巴結(jié)腫大患者的病因診斷提供幫助。

1 臨床資料

1.1一般資料 以淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)的住院患者為初步入選者，并經(jīng)組織病理檢查或組織病理檢查+免疫組化檢查明確診斷者，部分患者最終經(jīng)分子生物學(xué)、基因檢測、遺傳學(xué)等檢查方明確診斷并資料完整者為最終入選病例。1998年1月—2012年10月全院住院患者中符合要求者共150例，男73例占48.7%，女77例占51.3%；年齡10～81歲，40歲以上62例占41.3%，40歲以下88例占58.7%；自發(fā)病起至明確診斷的時(shí)間數(shù)日至10余年，1個(gè)月(含1個(gè)月，以下同)內(nèi)明確診斷者89例，6個(gè)月內(nèi)明確診斷者32例，6個(gè)月～1 a內(nèi)明確診斷者14例，1～3 a內(nèi)明確診斷者8例，3 a以上方明確診斷者7例。

1.2病因診斷結(jié)果 ①良性腫大51例占34.0%，其中感染所致29例：急性細(xì)菌性感染7例，慢性細(xì)菌感染11例，病毒感染6例(全部是傳染性單核細(xì)胞增多癥，簡稱傳單)，結(jié)核感染5例；系統(tǒng)性紅斑狼瘡13例，結(jié)節(jié)病3例，變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss綜合征，CSS)1例，嗜酸粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫3例，反應(yīng)增生性腫大2例。②惡性腫大83例占55.3%，其中非霍奇金淋巴瘤(NHL)36例、霍奇金淋巴瘤(HL)6例，血管原始免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病5例；白血病24例(急性淋巴細(xì)胞白血病14例，急性非淋巴細(xì)胞白血病5例，慢性粒單核細(xì)胞白血病1例，骨髓增生異常綜合征(MDS)4例)，惡性組織細(xì)胞病2例；轉(zhuǎn)移瘤10例(肺癌2例，胃癌3例，食管癌3例，縱隔腫瘤2例)。③介于良惡性間腫大16例占10.7%，其中Castleman’s病9例；組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎7例(單純性6例，合并SLE 3例)。

1.3伴隨癥狀 ①良性腫大：急性炎癥所致均有不同程度的發(fā)熱，同時(shí)伴有皮疹者4例，全部患者出現(xiàn)局部淋巴結(jié)疼痛表現(xiàn)；慢性炎癥所致者僅2例出現(xiàn)低熱，均無其他不適；病毒感染所致者均有高熱，時(shí)間多為1周，同時(shí)伴有皮疹者3例，疼痛均不明顯；結(jié)核病所致者均有低熱，伴有盜汗者2例；免疫因素所致者均有發(fā)熱，4例SLE患者持續(xù)高熱達(dá)數(shù)月之久，且伴有關(guān)節(jié)腫痛、肌肉酸痛，皮疹多見；結(jié)節(jié)病者除伴有低熱外均有呼吸道癥狀；CSS除高熱外伴有皮疹、肌肉酸痛并出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成；反應(yīng)性增生均以中高度發(fā)熱為主。②惡性腫大均為無痛性：NHL 25例患者出現(xiàn)發(fā)熱(無明顯規(guī)律性)，伴有肝脾腫大16例，其中12例出現(xiàn)皮疹，2例伴有全身嚴(yán)重瘙癢；HL全部出現(xiàn)發(fā)熱，均為中度以上，規(guī)律性不明顯，未出現(xiàn)皮疹及瘙癢，肝脾未見腫大；白血病及MDS患者均有不同程度的發(fā)熱，20例出現(xiàn)輕度肝脾腫大及皮下淤點(diǎn)、淤斑，12例出現(xiàn)口腔血皰；惡性組織細(xì)胞病均伴有持續(xù)高熱、全血細(xì)胞減少、明顯肝脾腫大及全身衰竭表現(xiàn)；轉(zhuǎn)移瘤患者多伴有原發(fā)病表現(xiàn)如疼痛、局部壓迫癥狀、聲音嘶啞等。③介于良惡性間腫大：所有患者有中高度發(fā)熱、全身無痛性淋巴結(jié)腫大明顯，半數(shù)患者伴有皮疹，Castleman’s病5例伴有胸水或腹水；肝脾腫大明顯。

1.4腫大淋巴結(jié)發(fā)生的部位與疾病的關(guān)系 ①急性炎癥以頸部多見，頜下次之；②傳單以全身淋巴結(jié)腫大為主；③慢性炎癥以頸部及耳后多見；④結(jié)核及HL均以頸部多見；⑤NHL起病以全身多見或先出現(xiàn)于頸部并逐漸波及全身，其次以咽淋巴環(huán)及扁桃體多見，其他少見部位也可累及[1-2]；⑥轉(zhuǎn)移瘤以頸部及腋窩多見(與原發(fā)腫瘤部位有關(guān))；⑦白血病及MDS均以頸部、腹股溝或全身多見；⑧介于良惡性間及惡性組織細(xì)胞病的腫大均以全身無痛性淋巴結(jié)腫大為主。

1.5腫大淋巴結(jié)的特點(diǎn)與疾病的關(guān)系 ①急性炎癥淋巴結(jié)腫大多表現(xiàn)為孤立、壓痛、質(zhì)地韌、表面有炎性反應(yīng)表現(xiàn)，局部壓痛明顯；②慢性炎癥多表現(xiàn)為孤立、質(zhì)地韌、無壓痛及其他任何癥狀；③NHL多表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性增多腫大、質(zhì)地較硬、與周圍組織粘連、表現(xiàn)無炎性反應(yīng)，部分患者淋巴結(jié)腫大呈跳躍式發(fā)展；④HL與結(jié)核均以無痛性腫大為主，HL增大較結(jié)核發(fā)展快，結(jié)核增大較緩慢，結(jié)核與周圍組織粘連較HL多見；⑤惡性組織細(xì)胞病全身腫大明顯，質(zhì)地韌，無明顯壓痛，局部無炎性反應(yīng)，與周圍組織輕度粘連；⑥介于良惡性間的多伴有明顯的全身癥狀，腫大淋巴結(jié)發(fā)展較快，均為無痛性；⑦白血病及MDS腫大淋巴結(jié)質(zhì)地較軟，呈無痛性表現(xiàn)，局部無炎性反應(yīng)，與周圍組織無粘連；⑧轉(zhuǎn)移瘤多為部位局限，累計(jì)范圍較少，質(zhì)地較硬，無壓痛及炎性反應(yīng)，早期即出現(xiàn)與周圍組織粘連。

1.6實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn) ①NHL多見IgA下降，蛋白電泳γ增高，血沉增快，CRP變化不明顯，LDH、HBDH不同程度增高。②HL多見IgA、IgG輕度增高，蛋白電泳γ增高，血沉變化不大，CRP變化不明顯，LDH、HBDH不同程度增高。③介于良惡性間者多見IgA、IgG均明顯增高，血沉增快，CRP輕度增高，LDH、HBDH明顯增高。④感染所致者Ig無明顯變化，CRP明顯增高。⑤影像學(xué)(B超、CT、MRI等)檢查可提供診斷線索并具有一定特征性。⑥分子生物學(xué)檢查、基因檢測、遺傳學(xué)檢查等聯(lián)合組織病理檢查+免疫組化檢查可明確診斷，對(duì)判斷預(yù)后、制定治療措施、隨訪觀察具有較大幫助。

1.7誤診方式 HL與結(jié)核、NHL與慢性炎癥或反應(yīng)性增生或介于良惡性間的淋巴結(jié)腫大相互誤診多見。主要與臨床表現(xiàn)相似、未深入分析病情、患者懼怕淋巴結(jié)活檢、主管醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足等因素有關(guān)。

2 討 論

本組150例以首發(fā)淺表淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)而就診的患者中仍以惡性及良性腫大多見，SLE、CSS、結(jié)節(jié)病等也是引起淋巴結(jié)腫大的常見疾病，不容忽視。介于良惡性間的腫大雖發(fā)病較少，但從本組資料看并不少見，有明顯增多的趨勢，應(yīng)引起重視，其表現(xiàn)與惡性淋巴瘤相似，但性質(zhì)及預(yù)后又有明顯不同，且部分病例最終可轉(zhuǎn)化為惡性淋巴瘤[1-3]。筆者曾遇2例分別到第3年和第7年轉(zhuǎn)化為NHL，故認(rèn)為凡遇到用良性或惡性腫大不能完全解釋其臨床癥狀時(shí)并有發(fā)熱、血沉增快及IgA、IgG、LDH、HBDH等明顯增高者應(yīng)考慮本病，爭取早日進(jìn)行活組織檢查，即使已明確診斷為本病者也應(yīng)長期觀察，如有變化應(yīng)再次取不同部位的淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，并應(yīng)尋找其他病因如SLE等，只有排除這些因素后才能確診為本病。感染性疾病仍然是常見淋巴結(jié)腫大疾病之一，其中慢性感染、病毒性感染較為常見，應(yīng)引起重視。

本組資料顯示NHL淋巴結(jié)腫大以全身多見，頸部次之，與其他作者認(rèn)為本病以頸部淋巴結(jié)腫大最為多見略有不同[4-5]，究其原因可能與患者就診較晚有關(guān)。

伴隨癥狀、淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)與報(bào)道相符合，而本組資料顯示NHL有2例伴有明顯的全身瘙癢，而HL患者均未見皮疹及瘙癢，與文獻(xiàn)[2，4-5]報(bào)道不相符合，其原因尚不清楚，有待繼續(xù)積累資料進(jìn)行觀察。免疫球蛋白檢查和蛋白電泳檢查、CRP、血沉、LDH、HBDH等顯示在不同疾病的表現(xiàn)有所不同，對(duì)診斷有一定的幫助，對(duì)病情輕重、預(yù)后判斷幫助較大。結(jié)合臨床表現(xiàn)可對(duì)病因診斷提供線索，指導(dǎo)臨床應(yīng)該進(jìn)一步采取何種檢查方法，但對(duì)確診尚不能提供重要依據(jù)。

組織病理檢查是確立診斷的關(guān)鍵所在，但有時(shí)組織病理檢查并不典型，甚至對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家也是困難的。本組資料顯示，很多病例最終經(jīng)組織病理檢查+免疫組化聯(lián)合分子生物學(xué)、基因檢測、遺傳學(xué)檢查等最終明確診斷，并對(duì)預(yù)后判斷、制定治療措施、隨訪觀察具有較大幫助。結(jié)合筆者的經(jīng)驗(yàn)，建議如下：一是對(duì)病因診斷不清者應(yīng)爭取早日取活組織進(jìn)行組織病理、免疫組化等檢查，不能明確診斷者，應(yīng)及早聯(lián)合分子生物學(xué)、基因檢測、遺傳學(xué)檢查等；二是一次活檢不能明確診斷或?qū)Σ±斫Y(jié)果有疑問時(shí)應(yīng)再次取不同部位的腫大淋巴結(jié)進(jìn)行活檢；三是當(dāng)腫大淋巴結(jié)伴隨癥狀發(fā)生變化時(shí)應(yīng)再次活檢，以防腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)發(fā)生改變；四是取材部位以不易受感染因素影響的部位為佳如頸部、腋下、滑車上等處的淋巴結(jié)為佳，新近迅速增長并較大的淋巴結(jié)亦為重要的取材部位。

綜上所述，淋巴結(jié)腫大相當(dāng)常見，病因復(fù)雜，明確病因診斷至關(guān)重要。臨床表現(xiàn)、一般實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)(B超、CT、MRI等)檢查可提供診斷線索并具有一定特征性，但不能確立病因診斷；組織病理檢查+免疫組化聯(lián)合分子生物學(xué)檢查、基因檢測、遺傳學(xué)檢查等可明確診斷，并對(duì)預(yù)后判斷、制定治療措施、療效觀察具有較大幫助。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊俊超. 非何杰金淋巴瘤45例誤診分析[J]. 新醫(yī)學(xué)，1996，27(8)：425-426

[2] 馬明信，楊俊超. 淋巴瘤的診斷和鑒別診斷[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2002，5(5)：348-349

[3] 張樹基，王巨德. 診斷學(xué)基礎(chǔ)[M]. 2版. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：64-65

[4] 鄺賀齡. 內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)[M]. 3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：463-473

[5] 鄧家棟，楊崇禮，楊天楹，等. 鄧家棟臨床血液病學(xué)[M]. 上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：1035-1080