血透、腹透 如何選擇

周恩超

對于大部分腎衰患者來說，透析療法是無法回避的治療方法。所謂透析療法，是使體液內(nèi)的成分（溶質(zhì)或水分）通過半透膜排出體外的治療方法，一般可分為血液透析和腹膜透析兩種。那么，患者該如何選擇呢？

兩種方式各有優(yōu)劣

血液透析民間俗稱“洗血”或“洗腎”，即利用透析器（又叫人工腎）進(jìn)行透析。目前最常用的是由不同膜材料做成毛細(xì)血管樣的空心纖維膜，膜上有許多小孔，這種小孔不能通過紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血漿蛋白等較大分子，而能通過各種電解質(zhì)，如鈉、鉀、鎂和各種不與蛋白結(jié)合的分子。人工腎的入管與人體動(dòng)脈相接，血液流經(jīng)纖維中心時(shí)與外面透析液進(jìn)行透析，最后人工腎出管與人體靜脈相接，使經(jīng)過透析的血液回到人體。由于人工腎構(gòu)造比較復(fù)雜，需要一定的設(shè)備條件，一般的小醫(yī)院和基層醫(yī)院尚未普及。

腹膜透析民間俗稱“洗肚子”。即利用患者自己的腹膜作為半透膜，在腹部作一小切口插一根管子到腹腔，透析液通過管子出入，每次注入透析液2000毫升，保留一定時(shí)間后放出，如此反復(fù)灌洗，一天約應(yīng)用透析液8000～10000毫升，可以達(dá)到透析目的。

血液透析是一種安全、方便的血液凈化方法，它和腹膜透析各有優(yōu)缺點(diǎn)。就費(fèi)用而言，兩者無明顯差距，血透（每周3次）與腹透每日8000毫升置換液相當(dāng)；就近期療效而言，腹透的主要方式CAPD（連續(xù)性不臥床腹膜透析）不比血透差；至于遠(yuǎn)期療效，血液透析占優(yōu)，5年生存率達(dá)70%左右，最長的已生存25年以上。

腹透更值得推廣

目前全世界選擇血透患者約90%，而腹透只占10%。在我國，2012年有30萬尿毒癥患者透析，其中血透26萬，腹透4萬（據(jù)調(diào)查，我國有約100萬～150萬尿毒癥患者因種種原因沒有得到透析）。這主要是因?yàn)檠敢话愣际菍⒒颊呒性卺t(yī)院或透析中心，易于管理，推廣起來容易；而腹透多為家庭式，需患者自我管理能力強(qiáng)才行。不過，腹透的發(fā)展比較迅速。比較而言，腹透是醫(yī)學(xué)界近年來大力推廣的透析方式，原因是腹透有如下優(yōu)越性——

1.透析效率高，對中分子物質(zhì)清除好，對貧血及神經(jīng)病變的改善優(yōu)于血透，而透析性骨病通常較血透輕，血壓控制亦較理想。

2.適用范圍廣，可用于各種患者，安全而有效。腹透無需體外循環(huán)，心血管穩(wěn)定性好，是伴有嚴(yán)重心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病及老年患者首選的透析方法。由于腹透飲食限制少，對兒童的生長發(fā)育影響小，且可免除透析時(shí)的穿刺痛苦，特別適用于兒童患者。不需要肝素化，有出血傾向的患者可采用腹透。

3.與其他透析方法比，腹透是最接近生理狀態(tài)的療法。腹透沒有血液動(dòng)力學(xué)的驟然變化和體液容量、血生化的起伏波動(dòng)，從而避免或減少了由于內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定而產(chǎn)生的透析并發(fā)癥如失衡綜合征，心血管病變等。

4.保持殘存腎功能 （肌酐清除率、尿量）比血透好。血透患者往往數(shù)周或數(shù)月就無尿，而CAPD患者的殘存腎功能常常能在透析前的水平上維持較長時(shí)間。

5.生活質(zhì)量高，對生活、工作的影響較其他透析療法小。腹透患者能自由活動(dòng)，全日工作，而且操作易掌握，不需依賴機(jī)器或他人，可在家里進(jìn)行透析，安全簡單?；颊吒擢?dú)立性，能增強(qiáng)自尊和自信，提高生活質(zhì)量。

血透、腹透 并非水火不容

一般來說，患者在住院過程中，醫(yī)生會根據(jù)其患者情況，如血管條件、血壓控制情況、腹部有無手術(shù)疤痕及腹腔異物、有無出血及出血傾向、年齡及體質(zhì)狀況、家離透析中心的距離、自我管理能力和意愿，等等，來決定采用血透或腹透。選擇透析方式的目標(biāo)和原則是：第一，患者能生存下來，這是基本前提；第二，有生活質(zhì)量，最好的質(zhì)量就是能回歸社會，即除了透析時(shí)間外，能像正常人一樣工作、學(xué)習(xí)、社交；第三是考慮能活得長。

如果患者在恰當(dāng)時(shí)機(jī)就開始透析，而不是到“山窮水盡”時(shí)才透析，則可以避免由于尿毒癥時(shí)間過長，造成重要器官不可逆轉(zhuǎn)的病變。當(dāng)然也不主張還沒達(dá)到透析標(biāo)準(zhǔn)就過早透析，因?yàn)檫@會使其較長時(shí)間段的非透析治療無法發(fā)揮作用，還會造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。

血管條件好，動(dòng)靜脈造瘺易成功者；腹部有疤痕或腹膜失功或有疝氣者；家離醫(yī)院或透析中心距離近（不超過1小時(shí)路程）者，一般首選血透方式。如果患者自覺性強(qiáng)、生活有規(guī)律能自理，腹部無疤痕、無腹腔異物，且容易出血或有出血傾向者，則宜選擇腹透方式。當(dāng)然，如果條件均合適，既可做血透，也適合做腹透的，一般醫(yī)生會讓患者自行選擇。

目前隨著透析水平的不斷提高，血透和腹透之間的選擇界限沒有以前那么明顯了。例如，以往糖尿病腎病引起的尿毒癥透析一般首選腹透，但近年來，因?yàn)楣芾矸奖?，還是采取血透的更多。如果條件合適，有部分患者可以在充分透析一段時(shí)間后，選擇腎移植。如果腎移植失敗或若干年后移植腎失功，又能回過來繼續(xù)做透析。因此，透析方式的選擇，是在醫(yī)患之間充分溝通的前提下，量身定做的個(gè)體化方案，并且隨著情況變化可作出相應(yīng)的調(diào)整。