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    阿根廷女總統(tǒng):八月摔傷 十月頭痛

    2014-03-05 18:25:57王有國(guó)
    家庭醫(yī)藥 2014年3期
    關(guān)鍵詞:克里斯蒂娜硬膜腦膜

    王有國(guó)

    對(duì)于年過(guò)花甲的阿根廷總統(tǒng)克里斯蒂娜來(lái)說(shuō),半年前發(fā)生的一幕,一定讓她記憶猶新,后悔不已。

    2013年8月12日,她不慎摔倒,右頭部受到輕傷,由于沒(méi)有什么明顯癥狀,她沒(méi)有特別在意,也沒(méi)有做進(jìn)一步檢查。然而50天后,意外出現(xiàn)了:10月初她出現(xiàn)頭痛等癥狀,繼而出現(xiàn)左臂麻木。法瓦洛羅基金會(huì)醫(yī)院為她做了CT檢查,發(fā)現(xiàn)存在右側(cè)硬腦膜下血腫。10月8日,她接受了鉆顱血腫引流手術(shù)。

    所幸,手術(shù)很成功,術(shù)后也恢復(fù)良好,第二天克里斯蒂娜總統(tǒng)便開(kāi)始進(jìn)食,甚至還能在妹妹陪同下看場(chǎng)電影,不久后便得到出院許可,不過(guò)醫(yī)生仍建議她再遠(yuǎn)離工作休息3周……

    像克里斯蒂娜總統(tǒng)這樣似輕實(shí)重的頭部外傷,如此漫長(zhǎng)的發(fā)病經(jīng)過(guò),恐怕都是一般人很少聽(tīng)說(shuō)過(guò)的。但腦外科醫(yī)生卻表示,這種情況并不罕見(jiàn),外傷引起的顱內(nèi)血腫,大約10%出現(xiàn)這種情況。有時(shí)候,“遲到”的腦血腫更加可怕,而從克里斯蒂娜的經(jīng)歷中,我們可以得到很多啟示。

    受傷后血腫緩慢形成

    克里斯蒂娜總統(tǒng)的CT檢查結(jié)果為硬腦膜下血腫,這是一種特殊類型的腦血腫,它有哪些特殊之處呢?

    可緩慢形成 慢性硬膜下血腫,是指輕微頭部外傷后皮質(zhì)小血管或矢狀竇旁橋靜脈損傷,緩慢出血后在硬膜下腔所形成的血腫,且傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的顱腦損傷者。多數(shù)患者能回憶起輕微頭部外傷史,外傷甚至可在數(shù)月數(shù)年之前。僅少數(shù)患者(老人、酒后、癡呆或精神異常者等)缺乏頭部外傷的記憶。

    所以,腦外科醫(yī)生總是反反復(fù)復(fù)地追問(wèn)患者以前腦部是否受過(guò)傷,患者可不要覺(jué)得不耐煩,因?yàn)槟菍?duì)診斷很有意義。

    發(fā)病率不低 慢性硬膜下血腫積血量可達(dá)100~300毫升,發(fā)生率也不低,約占顱腦損傷的1%,顱內(nèi)血腫的10%。

    易漏診誤診

    慢性硬腦膜下血腫之所以似輕實(shí)重,其中一大原因便是癥狀不典型,易誤診漏診,耽誤治療,這在老年人身上體現(xiàn)得更加明顯。常見(jiàn)的漏診誤診原因有——

    (1)輕微外傷史被忽略,患者及陪護(hù)對(duì)病史敘述不準(zhǔn)確,或醫(yī)師了解病史不詳盡。

    (2)老年人腦實(shí)質(zhì)體積減少,血腫占位效應(yīng)不明顯,癥狀出現(xiàn)較晚。有些患者無(wú)明顯臨床體征,醫(yī)生未及早行顱腦CT或磁共振(MRI)檢查。

    (3)老年人常患有高血壓、腦血管硬化、腦血栓形成、老年性癡呆等疾病,癥狀與其容易混淆。

    (4)患者拒絕費(fèi)用較高的檢查而誤診。

    國(guó)內(nèi)有多組報(bào)道,合計(jì)348例慢性硬腦膜下血腫病例,誤診率達(dá)24.1%,也有誤診率達(dá)50%的報(bào)告。

    延誤治療可發(fā)生多種危險(xiǎn),應(yīng)引起注意的是,位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫多在傷后5~7天開(kāi)始出現(xiàn)包膜,到2~3周基本形成,由于多種復(fù)雜的機(jī)制,有導(dǎo)致血腫不斷擴(kuò)大趨勢(shì)。其危險(xiǎn)主要在于血腫的占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓,局部腦受壓,腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性,且癲癇發(fā)生率高達(dá)40%。加重神經(jīng)功能缺失。甚至有因再出血內(nèi)膜破裂,形成皮質(zhì)下血腫等。這些均可危及生命。

    認(rèn)真檢查,早期識(shí)別

    重視頭部輕微受傷史 患者只要遭遇頭部外傷,無(wú)論輕重,都要認(rèn)真檢查、嚴(yán)密觀察,哪怕只是輕微外傷,傷后沒(méi)有出現(xiàn)頭暈、昏迷、抽搐等癥狀,也應(yīng)引起注意。有條件最好早一點(diǎn)做CT檢查。對(duì)有一過(guò)性意識(shí)喪失的患者,都要留院觀察或定期復(fù)查,及進(jìn)一步檢查。

    準(zhǔn)確判斷顱內(nèi)壓增高的特征 一是脹悶性頭痛,夜間睡眠時(shí)加重,起床活動(dòng)后減輕;二是常伴有噴射性嘔吐,與飲食無(wú)關(guān);三是常有血壓升高、脈壓差大、脈搏緩慢特征;四是看東西模糊,是因?yàn)檠鄣滓暼轭^水腫引起的,根源在高顱壓,不可錯(cuò)以為是老眼昏花。

    認(rèn)真檢查眼底 視盤水腫由顱內(nèi)壓增高所引起,視盤水腫的檢出率高者70.5%。但老年人視盤水腫的發(fā)生率低,與其顱內(nèi)儲(chǔ)備腔隙較大有關(guān),不可因此否定血腫。

    注意智力和精神變化 這需要耐心請(qǐng)教關(guān)系密切的家人幫助判別,是否有逐漸加重的記憶力減退、懶散、疲乏、注意力不集中、沉默、孤獨(dú)、理解力變差、反應(yīng)遲鈍、精神混亂、定向障礙等異常表現(xiàn)。

    細(xì)致判別有定位意義的體征 如偏側(cè)肢體麻木、偏癱、偏盲、失語(yǔ)、局灶性癲癇等。晚期可出現(xiàn)嗜睡或昏迷、四肢癱瘓、強(qiáng)直發(fā)作、癲癇大發(fā)作等。

    盡早做顱腦CT檢查 CT對(duì)顱內(nèi)血腫診斷具有特殊價(jià)值。一般統(tǒng)計(jì)的高密度血腫100%為急性,(中)密度70%為亞急性,低密度70%為慢性型。慢性硬膜下血腫對(duì)X線的吸收值明顯下降,慢性硬膜下血腫在3周以上者,多半表現(xiàn)是低密度的雙凸或平凸型。在慢性硬膜下血腫的外層再出血,形成新的帶狀密度增高外層,稱為洋蔥皮樣血腫。

    應(yīng)該注意的是,對(duì)CT掃描也不能過(guò)分依賴,忽視神經(jīng)系統(tǒng)檢查也會(huì)造成誤診漏診。如行頭顱CT掃描,當(dāng)遇到等密度無(wú)占位效應(yīng)的單側(cè)慢性硬腦膜下血腫或等密度雙側(cè)血腫時(shí),就可能無(wú)法辨別而造成誤診漏診。

    醫(yī)學(xué)界對(duì)慢性硬腦膜下血腫的治療意見(jiàn)已基本一致,一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀,即應(yīng)施行手術(shù)治療,而且首選的方法是鉆孔引流。即使高齡危重的老人,亦需盡力救治,甚至可以進(jìn)行床邊椎顱引流,只要治療及時(shí),常能轉(zhuǎn)危為安。

    手術(shù)方法這里就不詳談了,但需要注意的是,慢性硬腦膜下血腫術(shù)后,血腫復(fù)發(fā)率仍有3.7%~38%,不過(guò)這并不是不可避免的。術(shù)中使用大量0.9%氯化鈉溶液(生理鹽水)反復(fù)交替沖洗,注意等量交換,直至沖洗液清亮;術(shù)后對(duì)未完全液化的血腫應(yīng)用尿激酶溶液沖洗;或用單孔沖洗引流術(shù),此法療效好且并發(fā)癥少,有推廣價(jià)值。

    相關(guān)鏈接

    老人為何容易出現(xiàn)血腫

    慢性硬腦膜下血腫在老年人身上較為多見(jiàn),這與老年人顱腦生理解剖特點(diǎn)有關(guān)。

    (1) 老年人顱骨脆性大,外傷時(shí)易發(fā)生骨折。

    (2) 老年人常有腦萎縮,腦組織在顱腔內(nèi)的移動(dòng)度較大,即使輕微的外傷或運(yùn)動(dòng)也可造成腦的擺動(dòng)而發(fā)生出血。

    (3) 老年人有不同程度的血管硬化,彈性降低,脆性增加,出血時(shí)難以自止。

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