股骨頸頭下型骨折的治療策略

何軒　李文銳

【摘要】 股骨頸頭下型骨折后股骨頭的血液循環(huán)大部分中斷，具有較高的發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥的幾率。本文詳細(xì)介紹如何根據(jù)患者年齡、認(rèn)知功能、功能要求選擇內(nèi)固定或者髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸頭下型骨折，以提高患者骨折術(shù)后的功能水平，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高臨床治療效果。

【關(guān)鍵詞】 股骨頸頭下型骨折； 內(nèi)固定； 髖關(guān)節(jié)置換

隨著社會(huì)老齡化日益加重，股骨頸骨折的發(fā)病率逐年增加，發(fā)病率約為全身骨折的3.6%[1]，髖部骨折的 53%，成為了骨科常見病。股骨頸頭下型骨折的骨折線位于股骨頭與股骨頸的交界處，由于股骨頭僅有小凹動(dòng)脈很少量的血供，因此此類骨折愈合困難，股骨頭容易發(fā)生缺血壞死。目前學(xué)術(shù)界上對(duì)股骨頸頭下型骨折的治療策略存在諸多爭(zhēng)議，為此筆者對(duì)近年來的治療進(jìn)展綜述如下。

1 股骨頸頭下型骨折手術(shù)方法

對(duì)于股骨頸骨折，大多數(shù)學(xué)者都主張手術(shù)治療[2-4]，保守治療容易導(dǎo)致骨折再次移位、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥，并且老年患者容易發(fā)生褥瘡及墜積性肺炎等并發(fā)癥。手術(shù)治療股骨頸頭下型骨折基本上分為兩類：內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)方式的選擇主要取決于是否為移位型股骨頸頭下型骨折或者是無移位型股骨頸頭下型骨折。

1.1 內(nèi)固定 無移位的股骨頸頭下型骨折，不論患者年齡大小，都應(yīng)選擇閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。如果患者的髖關(guān)節(jié)軟骨是健康的，那么最好是盡可能地保留它，而不是使用金屬或者陶瓷置換它，因?yàn)槟壳皼]有任何一種假體的使用期限和功能能媲美骨折愈合后的自身關(guān)節(jié)，自身的關(guān)節(jié)擁有最佳的髖關(guān)節(jié)生物性能。目前內(nèi)固定術(shù)式有單釘類、多釘類、滑動(dòng)式釘板固定裝置以及加壓內(nèi)固定類，而空心加壓螺釘加壓微創(chuàng)內(nèi)固定治療新鮮股骨頸骨折已成為國際上首選方式。它的最大優(yōu)點(diǎn)是：（1）釘進(jìn)入股骨頸的方式為擰入，對(duì)股骨頸骨質(zhì)和血運(yùn)的損傷較??；（2）釘只有前端有螺紋，這樣在固定時(shí)螺紋完全越過骨折線后，可以使骨折斷端加壓緊密對(duì)合，有利于骨折的愈合；（3）三枚螺釘呈等腰三角形分布于股骨頸內(nèi)，并且有較好的抗張及抗壓能力；（4）釘?shù)那岸斡新菁y，不易發(fā)生退釘、松動(dòng)等情況；（5）手術(shù)操作簡單，時(shí)間短，切口小，出血少。Chen等[5]研究報(bào)道，選擇符合內(nèi)固定術(shù)治療沒有移位的股骨頸頭下型骨折患者，6個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，愈合率高達(dá)94.59%，總體成功率達(dá)83.78%，失敗率僅為16.22%。因此，對(duì)于無移位的股骨頸頭下型骨折患者，閉合內(nèi)固定是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

移位的股骨頸頭下型骨折年輕患者通常具有良好的骨質(zhì)量，選擇行緊急切開解剖復(fù)位內(nèi)固定成為最近的一個(gè)治療趨勢(shì)。這類患者在行切開解剖復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)需注意以下事項(xiàng)以保證手術(shù)治療效果：準(zhǔn)確的螺釘位置是至關(guān)重要的，股骨頸下方的螺釘需要緊貼股骨距旋入，以發(fā)揮最大的固定效果。另外在螺釘?shù)牟季稚希犊招尼斊叫谐省捌贰弊中蔚纳锪W(xué)性能最優(yōu)，其中“倒三角型”構(gòu)型比“正三角型”更具有力學(xué)優(yōu)勢(shì)[6-8]，并且能降低螺釘切出的風(fēng)險(xiǎn)。除了使用螺釘固定，釘板系統(tǒng)也能固定牢靠[9]，并能減少骨折的剪切力。Zahid等[10]對(duì)33例移位的股骨頸頭下型骨折年輕患者研究發(fā)現(xiàn)，切開內(nèi)固定術(shù)2年后隨訪，20例患者完全愈合，27例患者達(dá)到骨愈合的平均時(shí)間為4.7個(gè)月，6例為患者未愈合，沒有患者發(fā)生股骨頭缺血壞死。因此，移位的股骨頸頭下型骨折年輕患者，選擇切開內(nèi)固定治療不僅有利于達(dá)到解剖復(fù)位，而且有利于提高骨折愈合率，減少骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的發(fā)生。

1.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 由于移位明顯的股骨頸骨折的老年患者行內(nèi)固定手術(shù)后常發(fā)生骨不連和缺血性股骨頭壞死[11]，目前許多外科醫(yī)生建議對(duì)于骨折前仍有行走能力的老年患者可選擇行一期人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：（1）一次手術(shù)解除患者痛苦：股骨頸頭下型骨折不愈合的幾率大，股骨頭壞死幾率高，選擇其他方法治療不能保證骨折愈合和股骨頭不壞死，選擇髖關(guān)節(jié)置換，可一次解決問題。（2）縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥：術(shù)后3 天即可下床扶拐活動(dòng)，這樣就大大為患者減輕痛苦，亦明顯減少因長期臥床帶來的并發(fā)癥。（3）生活能自理，提高生活質(zhì)量：患者術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)無疼痛，無跛行，生活可完全自理。減輕家庭成員的護(hù)理強(qiáng)度，同時(shí)提高生活質(zhì)量[12]。

Rogmark等[13]對(duì)12個(gè)醫(yī)院的450例身體狀況良好的移位型股骨頸頭下型骨折老年患者（年齡>70歲）進(jìn)行研究比較內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換（半髖置換或者全髖置換）發(fā)現(xiàn)，手術(shù)12個(gè)月后內(nèi)固定組失敗率高達(dá)43%，其中骨折不愈合和骨壞死是主要問題；置換術(shù)組失敗率為6%，其主要問題為假體脫位和假體松動(dòng)。而且，相對(duì)于內(nèi)固定，關(guān)節(jié)置換組有更好的功能。長期隨訪這兩組人群發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定組有45.6%的失敗率，而關(guān)節(jié)置換只有8%。研究表明，對(duì)于移位的股骨頸頭下型骨折的老年患者，身體狀況良好的情況下關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)。

目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式分為全髖置換和半髖置換術(shù)。身體情況良好、生活質(zhì)量較高者要首選全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而合并較多基礎(chǔ)疾病，尤其合并腦血管意外后遺癥活動(dòng)量小者，及無法耐受大型手術(shù)者可考慮行半髖關(guān)節(jié)置換[14]。

Blomfeld等[15]對(duì)120例移位型股骨頸頭下型骨折老年患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)擁有更好的髖關(guān)節(jié)功能水平，在長期隨訪中，全髖關(guān)節(jié)組的優(yōu)勢(shì)更大[16]。Keating等[17]對(duì)298例移位型股骨頸頭下型骨折老年患者研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)三者中，全髖關(guān)節(jié)置換組擁有最高的髖關(guān)節(jié)功能水平，醫(yī)療費(fèi)用最少的是內(nèi)固定術(shù)組，但是如果把后期并發(fā)癥和再次手術(shù)所產(chǎn)生的費(fèi)用算進(jìn)去，醫(yī)療費(fèi)用最高的是內(nèi)固定術(shù)組。結(jié)合眾多研究資料，作為臨床外科醫(yī)生，在手術(shù)方式選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適合的手術(shù)方式。

2 認(rèn)知功能對(duì)術(shù)后預(yù)后的影響

傳統(tǒng)手術(shù)方案的選擇主要依據(jù)股骨頸頭下型骨折是否存在移位，近幾年來，國內(nèi)外眾多研究更強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視患者的年齡、功能要求和個(gè)體情況對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響。以上文獻(xiàn)討論的都是智力健全的老年股骨頸骨折患者。那么認(rèn)知障礙的老年患者，治療結(jié)果又會(huì)怎么樣呢？ Soderqvist等[18]對(duì)213例股骨頸頭下型骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)隨訪追蹤研究報(bào)道，認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響股骨頸頭下型骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的預(yù)后，36%的患者術(shù)后需靠輪椅生活，39%的患者完全喪失生活能力。Johansson等[19]對(duì)100例股骨頸頭下型骨折老年患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率高達(dá)32%，再次手術(shù)率為5%。2年后，認(rèn)知功能障礙患者死亡率高達(dá)57.8%，而認(rèn)知功能正常患者死亡率僅為12.8%。既然知道對(duì)于認(rèn)知障礙的股骨頸骨折老年患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，那么如何來處理這種問題呢？目前國內(nèi)外眾多學(xué)者推薦，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療認(rèn)知障礙的股骨頸骨折老年患者中，可以考慮選用較大股骨頭頸直徑比的人股骨頭，隨著股骨頭直徑的增大，脫位的發(fā)生率明顯降低[20]。至于不同的手術(shù)入路在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否真的對(duì)治療效果有不同的影響，需要繼續(xù)研究。因此，在選擇手術(shù)方式治療股骨頸頭下型骨折患者時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的需求選擇合適的手術(shù)方式，特別是面對(duì)認(rèn)知功能障礙的患者時(shí)更應(yīng)慎重，爭(zhēng)取術(shù)后能夠提供更好的髖關(guān)節(jié)功能水平，降低脫位風(fēng)險(xiǎn)和二次翻修手術(shù)的可能性。endprint

3 總結(jié)

綜上所述，無移位的股骨頸頭下型骨折患者，無論多大年齡，都應(yīng)該行閉合內(nèi)固定術(shù)，合理布局空心釘?shù)奈恢茫行У墓晒蔷嗟墓切灾味际侵陵P(guān)重要的。對(duì)于有移位的股骨頸骨折患者，治療方案區(qū)別在于患者的年齡：移位的股骨頸骨折年輕患者，應(yīng)該行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)效果應(yīng)該達(dá)到解剖復(fù)位和牢靠的內(nèi)固定；移位的股骨頸骨折老年患者，應(yīng)該考慮到患者的精神狀況，認(rèn)知功能正常的患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)該是最好的選擇。對(duì)于認(rèn)知障礙的老年患者，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中建議結(jié)合較大尺寸的人工股骨頭。

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（收稿日期：2013-09-12） （本文編輯：陳丹云）endprint