靜脈用大劑量丙種球蛋白聯(lián)合布地奈德、異丙托溴銨治療重癥毛細(xì)支氣管炎的臨床研究

鄧正銘　徐春婷

【摘要】 目的：探討靜脈用大劑量丙種球蛋白聯(lián)合應(yīng)用布地奈德、異丙托溴銨霧化吸入用于重癥毛細(xì)支氣管炎患者的治療效果。方法：選取重癥毛細(xì)支氣管炎患兒120例并將其隨機分為觀察組和對照組，對照組采用常規(guī)治療，即予糖皮質(zhì)激素治療、抗病毒、吸氧等常規(guī)對癥治療方法；觀察組在對癥治療的基礎(chǔ)上采用大劑量靜脈用丙種球蛋白靜滴，同時聯(lián)合應(yīng)用布地奈德、異丙托溴銨霧化吸入的治療方法。經(jīng)治療5 d后，觀察和比較兩組患者喘息、哮鳴音減輕或消失情況及治療后癥狀體征消失時間。結(jié)果：治療5 d后，觀察組顯效率和有效率分別為56.5%和95.0%；明顯高于對照組的41.7%和78.3%（P<0.01）。觀察組呼吸困難、咳嗽、喘息、哮鳴音、痰鳴音等消失時間與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：大劑量丙種球蛋白靜脈滴注聯(lián)合布地奈德、異丙托溴銨霧化吸入治療重癥毛細(xì)支氣管炎能從多角度、多渠道抑制免疫反應(yīng)，減少趨化因子和細(xì)胞介質(zhì)的釋放，舒張支氣管平滑肌，改善肺功能，提高機體非特異性免疫力，療效確切，是一種安全有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 丙種球蛋白； 布地奈德； 異丙托溴銨； 重癥毛細(xì)支氣管炎

毛細(xì)支氣管炎是一種嬰幼兒常見的下呼吸道感染性疾病，僅見于2歲以下的小兒，高峰發(fā)病年齡在6個月左右的嬰兒，多由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，如治療不及時，容易引起哮喘和呼吸功能損害，重癥者危及生命。目前對該病僅采取對癥方法進(jìn)行治療，療效并不顯著。為此，本科對6O例重癥毛細(xì)支氣管炎患兒在對癥治療的基礎(chǔ)上，加用布地奈德，異丙托溴銨霧化吸入和使用大劑量丙種球蛋白靜脈滴注，取得了顯著的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2012年12月本科收治的重癥毛細(xì)支氣管炎患兒120例，所有患兒均符合毛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，根據(jù)Lavell評分均低于10分（確定為重癥），在治療前3 d均未曾用過激素、支氣管擴張劑及免疫抑制劑者，并除外先天性心臟病、結(jié)核、氣管異物?；純耗挲g2～16個月，平均（5±0.5）歲。將120例患兒隨機分為觀察組和對照組各60例。其中對照組男23例，女37例；呼吸道合胞病毒感染引起者49例，副流感病毒引起者5例，腺病毒引起者2例，流感病毒引起者4例。觀察組中男40例，女20例；呼吸道胞病毒感染引起者44例，副流感病毒引起者6例，腺病毒引起者4例，流感病毒引起者6例。兩組患兒在年齡、性別、入院前病程上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予糖皮質(zhì)激素、抗病毒、吸氧等常規(guī)對癥治療， 并發(fā)感染時加用抗生素及對癥支持治療

1.2.2 觀察組 觀察組患兒在對癥治療的基礎(chǔ)上給予布地奈德，異丙托溴銨氧氣霧化吸入治療[2]。其中布地奈德：< 12個月者O.5 mg/次，>12個月者1.0 mg/次，2次/d，療程7～14 d。異丙托溴銨：125 ug/次，2次/d，療程7～14 d。同時，給予大劑量丙種球蛋白靜脈滴注，劑量400 mg/（kg·d），5 d一療程，并觀察其治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 觀察治療5 d后患兒喘息、哮鳴音有無減輕或消失及其癥狀、體征消失時間并記錄。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：療程結(jié)束（5 d）全部癥狀消失，呼吸頻率<40次/min，心率<120次/min，肺部聽不到濕啰音及哮鳴音。好轉(zhuǎn)：治療5 d，咳嗽及喘憋減少，心率減慢，肺部哮鳴音及濕啰音減少。無效：治療5 d，癥狀和體征無好轉(zhuǎn)[3]。有效=顯效+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒主要癥狀、體征消失時間見表1。

3 討論

3.1 嬰兒氣管、支氣管較成人短且較狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，軟骨柔軟，因缺乏彈力組織而支撐作用差，因黏液腺分泌不足易致氣道干燥，因纖毛運動較差而清除能力差，故極易引發(fā)呼吸道感染。一旦發(fā)生炎癥后易引起黏膜水腫及分泌物增加、平滑肌收縮而引起喘憋。

3.2 毛細(xì)支氣管炎多由病毒感染引起，以呼吸道合胞病毒（RSV）多見。呼吸道合胞病毒引起的氣道炎癥是由多種炎癥細(xì)胞及多種細(xì)胞因子共同參與，且以中性粒細(xì)胞為主的炎癥性反應(yīng)。T淋巴細(xì)胞中的CD4細(xì)胞是肺嗜酸性粒細(xì)胞及細(xì)胞因子分泌的有力誘導(dǎo)劑，致使肺嗜酸性粒細(xì)胞增多及血清IgE水平升高，感染細(xì)胞釋放前炎癥細(xì)胞因子及趨化因子，激活并聚集炎癥細(xì)胞進(jìn)入氣道壁和周圍組織[4]。李羚等[5]研究結(jié)果亦提示呼吸道合胞病毒（RSV）感染的毛細(xì)支氣管炎患兒血清IgE水平顯著高于正常兒童。RSV感染還能引起Thl/h2免疫應(yīng)答失衡。研究表明，在RSV感染過程中，Thl/Th2處于失衡狀態(tài)，Th2類細(xì)胞因子表達(dá)和釋放增加，Th1類細(xì)胞因子相對受抑，從而使體內(nèi)呈現(xiàn)Th2為優(yōu)勢的免疫應(yīng)答[6]。

3.3 大劑量丙種球蛋白靜脈滴注的優(yōu)勢

3.3.1 封閉各種效應(yīng)細(xì)胞FC受體，減少細(xì)胞介質(zhì)釋放、減輕呼吸道炎癥反應(yīng)，同時大劑量丙種球蛋白還具有免疫抑制功能，可抑制T、B淋巴細(xì)胞增值反應(yīng)降低白介素水平。

3.3.2 影響趨化因子或黏附因子的表達(dá)和作用，影響炎癥因子募集、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。

3.3.3 協(xié)調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)，中和整合素抗體、及抗趨化因子受體CCR5抗體、能抑制細(xì)胞趨化因子作用，減少各種炎性細(xì)胞向氣道黏膜聚集。

3.4 糖皮質(zhì)激素能減輕毛細(xì)血管黏膜充血，降低毛細(xì)血管的通透性，能抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和吞噬細(xì)胞功能，解除氣道痙攣，使支氣管舒張。布地奈德混懸液是一種純噴射霧化吸入的皮質(zhì)激素，有較高的皮質(zhì)激素受體結(jié)合力，局部抗感染作用強，通過減少IL-4等炎性介質(zhì)及P物質(zhì)的釋放，降低CD4活性等途徑，減少黏膜水腫及腺體的黏液分泌，修復(fù)呼吸道。該藥霧化后約有10%的藥物沉積在肺部，分布容積為3.7～4.8 L/kg，與肺組織親和力高且停留時間長，使用劑量小。有研究表明，布地奈德混懸液霧化吸入能明顯減輕呼吸道困難癥狀[7]。

3.5 異丙托溴銨（Atrovent）是一種具有抗膽堿能（副交感）特性的四價銨化合物，通過拮抗迷走神經(jīng)釋放的乙酰膽堿而抑制迷走神經(jīng)反射，阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體相互作用，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)-磷酸鳥苷酸（cGMP）濃度的增高，舒張支氣管平滑肌。吸入異丙托溴銨（Atrovent）的支氣管擴張作用基本上是局部的，對氣道黏膜分泌、纖毛的黏液清除作用或氣體交換均無不良作用，且無全身性作用。彭瑞芳[8]研究表明異丙托溴銨霧化吸入聯(lián)合治療AECOPD患者能有效改善肺功能（FEV1 增加15%或15%以上）。

目前治療重癥毛細(xì)支氣管炎的方法很多，但均缺乏特異性，治療效果達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)，且很易引起循環(huán)功能障礙而形成惡性循環(huán)，危及患兒生命。大劑量丙種球蛋白聯(lián)合霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨能從多角度、多渠道抑制免疫反應(yīng)，減少趨化因子和細(xì)胞介質(zhì)的釋放，舒張支氣管平滑肌，改善肺功能，提高機體非特異性免疫力，療效確切，是一種安全有效的治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：265.

[2]黃建軍，秦嘉璐，增強.聯(lián)合吸入布地奈德混懸液和特布他林霧化液治療嬰兒哮喘的治療[J].實用兒科臨床雜志，2007，22（4）：301.

[3]白口，徐佩茹.毛細(xì)支氣管炎的診治進(jìn)展[J].中國實用兒科雜志，2009，24（4）：312.

[4]金小紅，陳麗麗，王昕昕，等.孟魯司特鈉治療呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎的臨床觀察[J].臨床兒科雜志，2009，27（8）：784.

[5]李羚，謝娟娟，錢俊，等.RSV感染毛細(xì)支氣管炎患兒血清Clara細(xì)胞分泌蛋白、IgE及ECR的臨床研究[J].臨床兒科雜志，2009，27（4）：350.

[6]易陽，周國平，鐘聞燕，等.中性粒細(xì)胞白介素-8和彈性蛋白酶在急性毛細(xì)支氣管炎中的作用[J].臨床兒科雜志，2009，27（2）：148.

[7]孫樹梅，謝松敏.布地奈德溶液霧化吸人對喘息性支氣管炎患兒呼吸道阻力的影響[J].實用兒科臨床雜志，2007，24（4）：59.

[8]彭瑞芳.異丙托溴銨霧化吸入治療慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，12（45）：595-596.

（收稿日期：2013-09-02） （本文編輯：陳丹云）

3.5 異丙托溴銨（Atrovent）是一種具有抗膽堿能（副交感）特性的四價銨化合物，通過拮抗迷走神經(jīng)釋放的乙酰膽堿而抑制迷走神經(jīng)反射，阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體相互作用，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)-磷酸鳥苷酸（cGMP）濃度的增高，舒張支氣管平滑肌。吸入異丙托溴銨（Atrovent）的支氣管擴張作用基本上是局部的，對氣道黏膜分泌、纖毛的黏液清除作用或氣體交換均無不良作用，且無全身性作用。彭瑞芳[8]研究表明異丙托溴銨霧化吸入聯(lián)合治療AECOPD患者能有效改善肺功能（FEV1 增加15%或15%以上）。

目前治療重癥毛細(xì)支氣管炎的方法很多，但均缺乏特異性，治療效果達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)，且很易引起循環(huán)功能障礙而形成惡性循環(huán)，危及患兒生命。大劑量丙種球蛋白聯(lián)合霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨能從多角度、多渠道抑制免疫反應(yīng)，減少趨化因子和細(xì)胞介質(zhì)的釋放，舒張支氣管平滑肌，改善肺功能，提高機體非特異性免疫力，療效確切，是一種安全有效的治療方法。

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[8]彭瑞芳.異丙托溴銨霧化吸入治療慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，12（45）：595-596.

（收稿日期：2013-09-02） （本文編輯：陳丹云）

3.5 異丙托溴銨（Atrovent）是一種具有抗膽堿能（副交感）特性的四價銨化合物，通過拮抗迷走神經(jīng)釋放的乙酰膽堿而抑制迷走神經(jīng)反射，阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體相互作用，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)-磷酸鳥苷酸（cGMP）濃度的增高，舒張支氣管平滑肌。吸入異丙托溴銨（Atrovent）的支氣管擴張作用基本上是局部的，對氣道黏膜分泌、纖毛的黏液清除作用或氣體交換均無不良作用，且無全身性作用。彭瑞芳[8]研究表明異丙托溴銨霧化吸入聯(lián)合治療AECOPD患者能有效改善肺功能（FEV1 增加15%或15%以上）。

目前治療重癥毛細(xì)支氣管炎的方法很多，但均缺乏特異性，治療效果達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)，且很易引起循環(huán)功能障礙而形成惡性循環(huán)，危及患兒生命。大劑量丙種球蛋白聯(lián)合霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨能從多角度、多渠道抑制免疫反應(yīng)，減少趨化因子和細(xì)胞介質(zhì)的釋放，舒張支氣管平滑肌，改善肺功能，提高機體非特異性免疫力，療效確切，是一種安全有效的治療方法。

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（收稿日期：2013-09-02） （本文編輯：陳丹云）