低場MRI對新生兒顱內(nèi)出血的診斷及預(yù)后分析＊

黃興濤，梁秀梅△，陳 靜，張奇志，陳永權(quán)，祁 磊

（重慶市第五人民醫(yī)院：1．放射科；2．兒科，重慶400062）

新生兒顱內(nèi)出血是新生兒常見病變，為新生兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的主要原因之一。文獻報道新生兒顱內(nèi)出血中最常見的是早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，其發(fā)病率達40%～50%，其中早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血Ⅳ級的病死率達50%、致殘率達65%～100%，故早期診斷和早期治療相當重要［1-2］。本院從2009年12月開始，對新生兒顱內(nèi)出血行低場MRI診斷及預(yù)后分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2009年12月至2013年3月本院行低場磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查的病歷資料。納入標準：（1）患兒生后28 d內(nèi)進行顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血者或診斷為新生兒缺氧缺血性腦病伴腦實質(zhì)出血者；（2）患兒生后28 d內(nèi)進行顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血或診斷為新生兒缺氧缺血性腦病伴腦實質(zhì)出血并28 d后有顱腦MRI隨訪者。病例排除標準：（1）患兒生后28 d內(nèi)進行顱腦MRI檢查或診斷為新生兒缺氧缺血性腦病但不伴腦實質(zhì)出血者；（2）患兒生后28 d內(nèi)進行顱腦CT檢查并28 d后有顱腦MRI隨訪但診斷是新生兒缺氧缺血性腦病不伴腦實質(zhì)出血者；（3）患兒生后28 d內(nèi)進行顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血或診斷為新生兒缺氧缺血性腦病伴腦實質(zhì)出血但28 d后無顱腦MRI隨訪者；（4）患兒因為煩躁等原因未完成顱腦MRI檢查者。共收集到符合納入標準的新生兒顱內(nèi)出血及新生兒缺氧缺血性腦病伴腦實質(zhì)出血患兒44例，對其中1例進行了顱腦MRI隨訪。44例患兒，年齡3～9 d，平均4．77 d；其中，男32例，女12例；順產(chǎn)兒20例，剖腹產(chǎn)兒24例；早產(chǎn)兒24例，足月產(chǎn)兒20例；低體質(zhì)量兒17例，適于胎齡兒27例；新生兒窒息病史21例，新生兒搶救病史3例；原始反射（吸吮反射、擁抱反射、覓食反射、握持反射）增強或減弱20例，原始反射消失3例。臨床診斷新生兒吸入性肺炎36例，新生兒呼吸窘迫綜合征3例，呼吸暫停4例，呼吸衰竭2例，低氧血癥7例，新生兒濕肺1例，新生兒貧血8例，新生兒先天性心臟病3例。臨床擬診新生兒缺氧缺血性腦病31例，新生兒顱內(nèi)出血30例。

1．2 檢查前準備 與患兒家長溝通，取得患兒家長的知情同意。檢查前10 min左右給患兒口服10%水合氯醛（30～40 mg／kg）鎮(zhèn)靜。

1．3 檢查方法 應(yīng)用GE 0．2T低場強MRI機，采用顱腦專用線圈，常規(guī)掃描軸位T1 WI Flair序列、T2 WI序列、T2 WI Flair序列；矢狀位T1 WI Flair或T2 WI Flair序列。T1 WI Flair序列：TE 23 ms／TR 1 700 ms，T2 WI序列：TE 110 ms／TR 3 100 ms，T2 WI Flair序列：TE 113．4 ms／TR 7 000 ms；層厚8．0 mm，視野240 mm，矩陣：256＊160。

1．4 圖像分析 由2位有MRI診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師盲法閱片并達成一致意見。MRI觀察內(nèi)容包括腦室周圍-腦室內(nèi)出血、大腦半球腦實質(zhì)出血、基底節(jié)區(qū)出血、小腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫、新生兒缺氧缺血性腦病。按Papile分度法將腦室周圍-腦室內(nèi)出血分為4度，Ⅰ度：單純室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血或伴極少量腦室內(nèi)出血；Ⅱ度：出血進入腦室內(nèi)；Ⅲ度：腦室內(nèi)出血伴腦室擴大；Ⅳ度：腦室擴大，同時伴腦室旁白質(zhì)損傷或發(fā)生出血性梗死［3］。

2 結(jié) 果

44例新生兒顱內(nèi)出血病例中，腦室周圍-腦室內(nèi)出血10例，大腦半球腦實質(zhì)出血18例，小腦出血1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，硬膜下血腫22例（圖1），新生兒缺氧缺血性腦病35例，未收集到硬膜外血腫病例。10例腦室周圍-腦室內(nèi)出血病例中，按Papile分度法：Ⅰ度2例，Ⅱ度7例，Ⅲ度1例，Ⅳ度0例。44例新生兒顱內(nèi)出血病例中，1例新生兒缺氧缺血性腦?。ㄖ囟龋┌橹刖W(wǎng)膜下腔出血及腦室積血患兒進行了MRI隨訪復(fù)查（圖2～5）。

3 討 論

3．1 新生兒顱內(nèi)出血各種影像學檢查方法的比較 據(jù)文獻報道，新生兒及小嬰兒顱內(nèi)出血的最后確診手段是影像學檢查［3-10］。目前，檢出新生兒顱內(nèi)出血的影像學方法主要包括超聲、CT和低高場MRI。薛清梓等［3］研究結(jié)果表明超聲、CT、MRI對各型新生兒及小嬰兒顱內(nèi)出血的檢出率分別為70%、68%、100%。謝利娟等［4］報道超聲對硬膜下出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血顯示效果差，CT檢查是臨床醫(yī)師普遍接受的新生兒顱內(nèi)出血的主要檢查方法之一，但CT檢查有X線輻射損傷，尤其新生兒對X線敏感。陳國安等［5］報道MRI是檢查新生兒顱內(nèi)出血最安全可靠及無創(chuàng)性的理想檢查工具，早期應(yīng)用MRI檢查能早期確診并及早采用適當?shù)闹委煷胧瑢μ岣咧斡?、減少并發(fā)癥和后遺癥有重要價值。高場MRI較低場MRI具有較高的信噪比和空間分辨率，成像速度更快，有利于檢出微小出血灶，同時可行各種功能成像，如灌注、擴散加權(quán)成像、彌散張量成像、波譜分析、磁敏感加權(quán)成像等，以早期獲得更多病變信息，其中磁敏感加權(quán)成像在血管畸形、微量出血及腦部鐵質(zhì)的定量分析等方面有廣泛的應(yīng)用前景。諸多研究表明，磁敏感加權(quán)成像較常規(guī)MRI在檢出新生兒各種類型的腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的陽性率、病灶數(shù)目、大小方面有著明顯的優(yōu)勢，是探查新生兒顱內(nèi)出血的一種非常好的MRI新技術(shù)，可作為常規(guī)MRI的有力的補充，但由于高場MRI成本及維護費用較高，目前很多醫(yī)院尚未普及［6-8］。低場MRI檢查同樣易于檢出和顯示顱內(nèi)血腫，Sipponen等［9］報道新鮮的硬膜下血腫在低場MRI上易被檢出和區(qū)別，急性期腦內(nèi)血腫及其后的變化在低場MRI中均可被檢出。Burenchev等［10］研究了低場MRI解決疑難腦內(nèi)血腫成像的問題。本組病例中，臨床擬診新生兒顱內(nèi)出血30例、新生兒缺氧缺血性腦病31例，而MRI檢查發(fā)現(xiàn)新生兒顱內(nèi)出血或新生兒缺氧缺血性腦病伴腦實質(zhì)出血44例，亦充分顯示了低場MRI對新生兒顱內(nèi)出血有重要的診斷價值。

圖1 腦室周圍-腦室內(nèi)出血伴蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下血腫影像表現(xiàn)

圖2 患兒9 d時CT檢查圖像

圖3 患兒29 d復(fù)查MRI圖像

圖4 患兒4個月復(fù)查MRI圖像

圖5 患兒7個月復(fù)查MRI圖像

3．2 低場MRI對新生兒顱內(nèi)出血的診斷 低場MRI對新生兒顱內(nèi)出血的診斷主要包括有無顱內(nèi)出血、出血部位的判斷、出血量的分析及出血原因的分析等。本組患兒進行MRI檢查的時間在出生后3～9 d，處于血腫病灶的亞急性早期，在MRI上出血灶主要表現(xiàn)為相應(yīng)部位的稍短T1等或稍長T2信號，尤其對于腦實質(zhì)內(nèi)點片狀少量出血，在T1 WI大腦半球未髓鞘化白質(zhì)低信號的襯托下，亞急性早期少量出血的點片狀稍高信號易于顯示，所以MRI對新生兒缺氧缺血性腦病伴腦實質(zhì)少量出血的診斷優(yōu)于CT檢查技術(shù)。硬膜下血腫表現(xiàn)為局部或廣泛的大腦鐮旁、小腦幕緣、大腦凸面等的薄層條狀或條帶狀短T1高信號，在MRI上也易于顯示。MRI可進行軸位、矢狀位、冠狀位及任意斜位的成像，可很好地顯示新生兒顱內(nèi)出血的部位并給予準確的定位，對于小腦、小腦幕緣、橋腦等CT檢查有亨氏偽影干擾的后顱窩區(qū)域是否有顱內(nèi)出血，MRI檢查尤顯優(yōu)勢。少量蛛網(wǎng)膜下腔出血易被腦脊液稀釋同時很快被吸收，所以，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血常不能被低場MRI檢查所發(fā)現(xiàn)，MRI檢查顯示局部或廣泛的腦溝內(nèi)短T1高信號影充填可提示臨床有明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血。確定了出血部位，有利于分析出血的原因。早產(chǎn)兒的腦室周圍-腦室內(nèi)出血源于側(cè)腦室旁生發(fā)基質(zhì)層的出血，足月兒腦室內(nèi)出血多與新生兒缺氧缺血性腦病導(dǎo)致腦室內(nèi)脈絡(luò)叢血管損傷有關(guān)；大腦半球腦實質(zhì)點片狀出血常因缺氧缺血所致，尤其多見于早產(chǎn)兒多灶性腦實質(zhì)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血與缺氧、酸中毒、低血糖等因素有關(guān)，產(chǎn)傷也可致嚴重蛛網(wǎng)膜下腔出血；硬膜下出血多因機械性損傷使硬膜下血竇及附近血管破裂而發(fā)生，此類出血與產(chǎn)傷有直接關(guān)系；其它部位如小腦出血多由產(chǎn)傷、缺氧、早產(chǎn)兒各種病理生理過程中腦血液動力學改變等引起［3］。通過對出血原因的分析，應(yīng)重視加強對新生兒顱內(nèi)出血的預(yù)防，如盡可能增加孕周、減少早產(chǎn)、避免缺氧和產(chǎn)傷等。MRI檢查還可清晰顯示新生兒缺氧缺血性腦病導(dǎo)致的腦組織腫脹、腦水腫、缺血性腦梗死、出血性腦梗死、腦出血灶及新生兒膽紅素腦病導(dǎo)致的蒼白球異常信號改變等。所以，通過MRI檢查可以對患兒病情進行早期診斷和全面評估，為臨床提供更多的診斷信息，利于對患兒的早期治療和干預(yù)。

3．3 低場MRI對新生兒顱內(nèi)出血的預(yù)后分析及隨訪時間的選擇 低場MRI檢查因無X線的輻射損傷，可反復(fù)多次對患兒進行隨訪復(fù)查。短期復(fù)查可了解病情的發(fā)展變化、病灶的吸收情況等；長期的隨訪復(fù)查可明確疾病的轉(zhuǎn)歸等，尤其對病情較重可能遺留后遺癥患兒。本組1例Ⅲ度腦室周圍-腦室內(nèi)出血病例，于出生后29 d和4、7個月分別進行了顱腦MRI隨訪復(fù)查，MRI顯示患兒有輕微的腦白質(zhì)軟化及腦白質(zhì)髓鞘化的延遲，提示臨床加強患兒的后期康復(fù)訓(xùn)練及提示患兒家長加強對患兒的肢體活動鍛煉等，降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生概率及嚴重程度。因血腫內(nèi)血紅蛋白隨時間而變化，其MRI信號亦隨之變化，故頭顱MRI檢查可以較早發(fā)現(xiàn)出血并根據(jù)血腫信號大致推算出血時間。一般情況下超急性期（0～6 h）血腫內(nèi)氧合血紅蛋白呈等T1等T2信號；急性期（7～72 h）脫氧血紅蛋白多呈等或稍長T1短T2信號；亞急性期的3 d至4周是由周圍向中心逐漸推進的正鐵血紅蛋白轉(zhuǎn)變，3～5 d正鐵血紅蛋白的順磁作用縮短T1，6～8 d紅細胞溶解，細胞內(nèi)外磁化率差異消失，紅細胞外正鐵血紅蛋白縮短T1并延長T2，呈短T1長T2信號；慢性期（4周以上）因半色素及含鐵血黃素沉著，含鐵血黃素再次引起磁化率異常，縮短T2，致血腫周圍出現(xiàn)低信號環(huán)，而血腫呈短T1長T2信號；囊變期（2個月以上）血腫內(nèi)部呈液化囊腔的長T1長T2信號，血腫周圍仍可見含鐵血黃素沉著的低信號環(huán)。所以，判斷有無新生兒顱內(nèi)出血首次進行顱腦MRI檢查的時間最好選擇在患兒出生后3～10 d的血腫亞急性早期，患兒有顱內(nèi)出血及其它新生兒顱腦病變的短期MRI隨訪可選擇在生后15～30 d（亞急性血腫中晚期至慢性期），患兒有明顯顱內(nèi)出血、Ⅲ～Ⅳ度腦室周圍-腦室內(nèi)出血、重度新生兒缺氧缺血性腦病等的長期MRI隨訪可選擇在3、6、12、24個月（正常兒童腦白質(zhì)髓鞘化基本完成時間是24個月）。

綜上所述，低場MRI檢查可明確診斷新生兒顱內(nèi)出血、新生兒缺氧缺血性腦病伴腦實質(zhì)出血等新生兒顱腦疾病，同時可對新生兒顱腦疾病導(dǎo)致的腦組織發(fā)育異常等進行預(yù)后分析，可避免CT檢查及CT隨訪對新生兒的X線輻射損傷，在沒有高場強MRI設(shè)備的基層醫(yī)院值得推廣。

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