重慶市主城區(qū)肺結(jié)核耐藥情況分析＊

汪清雅，胡代玉，劉 英，沈 靜

（重慶市結(jié)核病防治所區(qū)縣防治科 400050）

結(jié)核病是一種嚴重危害人類健康的慢性傳染病。自20世紀90年代以來，全球結(jié)核病疫情出現(xiàn)“復(fù)燃”趨勢，耐藥肺結(jié)核（DR-TB），尤其是耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）的出現(xiàn)是造成全球結(jié)核病疫情回升的主要原因之一，在很多國家已成為重大的公共衛(wèi)生問題，也是全球結(jié)核病控制工作難題。

中國于2007～2008年開展了全國耐藥結(jié)核病基線調(diào)查，結(jié)果顯示［1］：初治肺結(jié)核耐多藥率為5．7%，復(fù)治肺結(jié)核耐多藥率為25．6%，肺結(jié)核總的耐多藥率為8．3%，估算中國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者為12萬。根據(jù)2010年全國第五次結(jié)核病流行病學調(diào)查結(jié)果顯示［2］，估算中國現(xiàn)有15歲及以上耐多藥肺結(jié)核患者33．9萬，廣泛耐藥患者10．5萬。據(jù)WHO估計［3］，2011年中國的耐多藥結(jié)核病負擔居世界第1位。

為了解重慶市主城區(qū)肺結(jié)核耐藥現(xiàn)狀，現(xiàn)將主城8個區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)2009年9月至2010年6月期間登記的181例涂陽肺結(jié)核患者資料進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 連續(xù)選擇重慶市主城8個區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)于2009年9月至2010年6月期間新登記的初治及復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者進行研究。181例肺結(jié)核患者中，男139例（76．8%），女42例（23．2%）；年齡12～81歲，平均（42．08±30．23）歲；其中小于或等于35歲者64例（35．4%），36～50歲者54例（29．8%），大于或等于51歲者63例（34．8%）；文化程度為文盲7例（3．9%），小學33例（18．2%），中學（包括初中、高中、中專）120例（66．3%），大專及以上21例（11．6%）；體力勞動者86例（47．5%），非體力勞動者95例（52．5%）。

1．2 方法 本研究采取現(xiàn)狀研究、連續(xù)抽樣的方法，分析評價重慶市主城區(qū)肺結(jié)核患者耐藥情況。

1．2．1 患者信息收集 對新登記的初治及復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者進行問卷調(diào)查，收集患者基本資料（年齡、職業(yè)、文化程度等）、既往治療史（抗結(jié)核藥物治療史）、臨床指標（癥狀、體征等）。

1．2．2 痰培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗 主城區(qū)各結(jié)核病防治機構(gòu)對痰涂片抗酸染色陽性痰標本采用改良羅氏培養(yǎng)基進行培養(yǎng)（污染率控制在5%以內(nèi)），然后將陽性菌株運送至市級參比實驗室，由通過國家參比實驗室藥敏試驗熟練度測試的市級參比實驗室對陽性菌株進行藥敏試驗，采用比例法，對異煙肼（H）、鏈霉素（S）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、氧氟沙星（Of x）、卡那霉素（Km）等藥物進行敏感性測定。門診醫(yī)生結(jié)合患者病史、胸部影像學及實驗室等相關(guān)檢查，對患者進行確診。

1．3 耐藥性分類［4］從肺結(jié)核患者分離的結(jié)核分支桿菌，體外試驗顯示在一種或多種抗結(jié)核藥物存在時仍能生長，即可確診為耐藥肺結(jié)核。（1）單耐藥：僅對一種抗結(jié)核藥物耐藥。（2）多耐藥：對一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，除外同時對異煙肼和利福平耐藥。（3）耐多藥：至少對異煙肼和利福平同時耐藥。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用Epi Data3．0軟件進行數(shù)據(jù)雙向錄入并核對，然后運用SAS8．0軟件進行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗分析各組間率的差異，在α＝0．05雙側(cè)檢驗水準下，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2．1 總體耐藥情況 181例肺結(jié)核患者中50例患者對1種或1種以上藥物耐藥，總耐藥率為27．62%。初治患者總耐藥率為18．18%，復(fù)治患者總耐藥率為63．16%。復(fù)治肺結(jié)核患者的總耐藥率明顯高于初治患者（P＜0．001）。181例肺結(jié)核患者中19例患者為耐多藥肺結(jié)核，總耐多藥率為10．50%，初治患者耐多藥率為6．99%，復(fù)治患者耐多藥率為23．68%。復(fù)治肺結(jié)核患者的耐多藥率明顯高于初治患者（P＜0．001），見表1。

表1 181例肺結(jié)核患者總體耐藥情況［n（%）］

2．2 抗結(jié)核藥品耐藥順位情況 在檢測的6種藥中，181例肺結(jié) 核 患 者 耐 藥 率 順 序 為H（19．34%）、S（18．23%）、R（13．26%）、E（11．05%）、Of x（6．08%）、Km（2．21%）；初 治 患者的耐藥率順序為H（13．99%）、S（13．29%）、R（7．69%）、E（7．69%）、Ofx（2．80%）、Km（2．10%）；復(fù) 治患者的耐 藥率順序為H（39．47%）、S（36．84%）、R（34．21%）、E（23．68%）、Of x（18．42%）、Km（2．63%），見表2。

表2 抗結(jié)核藥品耐藥順位情況［n（%）］

2．3 不同耐藥類型耐藥譜 50例耐藥患者中，共計有20種耐藥譜型，包括單耐藥5種、多耐藥8種、耐多藥7種。單耐藥中以S（38．9%）最高，其次為H（27．8%）、R（16．7%）。多耐藥中以H＋S（33．3%）最高，其次為H＋S＋E（16．7%）。在耐多藥中以HR＋S＋E（30%）最高，其次為HR＋S＋E＋Of x（25%），見表3。

表3 不同耐藥類型在初治與復(fù)治涂陽患者中的 耐藥譜［n（%）］

2．4 非耐藥和耐藥肺結(jié)核患者不同特征比較 非耐藥和耐藥肺結(jié)核患者一般特征（性別、年齡、職業(yè)、文化程度、吸煙情況、飲酒情況、BMI）、臨床癥狀及體征（合并糖尿病、既往接受抗結(jié)核治療、咳嗽、咳痰、咯血或（和）血痰、發(fā)熱、胸痛）比較，發(fā)現(xiàn)男性、既往接受過抗結(jié)核治療、咳嗽咳痰大于等于2周在兩組肺結(jié)核患者間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表4。

表4 非耐藥和耐藥肺結(jié)核患者不同特征比較［n（%）］

3 討 論

耐藥肺結(jié)核，特別是耐多藥患者治愈率低、病死率高。鑒于其危害性與難治性，從源頭上控制其發(fā)生和流行是關(guān)鍵，必須深刻了解其流行病學特征及臨床特點，積極探討其影響因素［5］。本研究結(jié)果顯示，重慶市主城區(qū)涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率為27．62%，低于2007年全國耐藥監(jiān)測結(jié)果（37．8%）［1］，但耐多藥率（10．5%）高于全國數(shù)據(jù)（8．3%），同時主城區(qū)總耐藥率和耐多藥率均高于2007年重慶市結(jié)核病耐藥監(jiān)測結(jié)果（14．9%、4．6%）［6］，分析原因可能為主城區(qū)經(jīng)濟發(fā)達，流動人口較多，由于流動人口具有流動性強、大多以群居方式生活、治療管理困難等特點，而更易產(chǎn)生耐藥［7］。也有國外文獻報道城市和農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病患者耐藥率沒有顯著性差別［8］。在本研究中，復(fù)治患者耐藥率和耐多藥率（63．16%和23．68%）遠高于初治患者（18．18%和6．99%），說明復(fù)治是耐藥和耐多藥產(chǎn)生的一個危險因素，這與其他相關(guān)研究一致［6，9］。

6種抗結(jié)核藥物的總耐藥率排前4位的分別是：H、S、R、E，這與米熱班·熱夏提等［10］報道的前4位順序相符，與2010年全國第五次結(jié)核病流行病學調(diào)查結(jié)果［4］和2007年重慶市結(jié)核病耐藥監(jiān)測結(jié)果比較有差異。H和S在總耐藥率、初治耐藥率、復(fù)治耐藥率中排序均為前2位，這可能與20世紀80年代中期以前，化療方案以H、S的組合為主［6］以及早期S廣泛應(yīng)用于不同傳染病治療和傷口抗感染治療［11-12］有關(guān)，也與早期防癆網(wǎng)絡(luò)不健全，督導(dǎo)管理工作不到位導(dǎo)致患者治療不規(guī)范有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)Of x在復(fù)治患者中耐藥率較高（18．42%），可能與喹諾酮類藥物在抗感染及結(jié)核病治療中的廣泛應(yīng)用有關(guān)，導(dǎo)致耐藥率不斷增加，也可能與部分綜合性醫(yī)療機構(gòu)使用不規(guī)范有關(guān)。

重慶市主城區(qū)菌株耐藥譜呈現(xiàn)多樣性，單耐藥組有5種組合，以S、H耐藥為主，多耐藥組有8種組合，以H＋S和H＋S＋E為主，耐多藥組有7種組合，以HR＋S＋E和HR＋S＋E＋Of x為主，提示有必要開展日常的耐藥監(jiān)測工作。耐藥監(jiān)測是為患者制定個性化治療方案的一個關(guān)鍵中間步驟，藥敏試驗應(yīng)當作為一項常規(guī)的檢測手段，以防止單耐藥轉(zhuǎn)變?yōu)槟投嗨帲瑫r為耐多藥患者提供有效的治療［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者中性別、抗結(jié)核藥物治療史、咳嗽咳痰是影響耐藥患者產(chǎn)生的因素，分析結(jié)果表明男性、有抗結(jié)核藥物治療史、咳嗽咳痰大于等于2周的患者更易產(chǎn)生耐藥。男性比女性更易產(chǎn)生耐藥，可能原因為男性相對女性治療依從性低，而且男性通常作為家庭主要經(jīng)濟支柱，在外工作時間較多，更容易感染耐藥結(jié)核分支桿菌［12］。也有文獻報道女性是耐多藥結(jié)核病的危險因素［14］。有抗結(jié)核治療史是患者產(chǎn)生耐藥的危險因素，和其他相關(guān)研究一致［7，14］。在抗結(jié)核治療中治療方案不合理（單用藥、濫用二線抗結(jié)核病藥等）、患者治療依從性差（中斷治療、不規(guī)律服藥等）等都可能造成耐藥?？人浴⒖忍荡笥诘扔?周的患者更易產(chǎn)生耐藥。但也有文獻報道咳嗽咳痰不是耐藥患者的危險因素［15］。

綜上所述，重慶市主城區(qū)肺結(jié)核耐藥疫情形勢嚴峻，在今后的工作中應(yīng)將耐藥結(jié)核病防治作為工作重點之一，建議將耐藥監(jiān)測工作日常化，同時關(guān)注可能產(chǎn)生耐藥的相關(guān)因素，從根本上達到控制耐藥肺結(jié)核疫情的目的。

志謝：感謝重慶市渝中區(qū)、沙坪壩區(qū)、大渡口區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、江北區(qū)、渝北區(qū)、巴南區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)的同仁對本研究給予的大力支持。

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