標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合顳肌切除術(shù)在治療大面積腦梗死中的應(yīng)用

馮怡墨，石滴堅(jiān)，程澤沛，孫曉川，張曉冬，夏海堅(jiān)

（1．重慶市第三人民醫(yī)院神經(jīng)科 400014；2．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016）

大面積腦梗死起病急，病情重，進(jìn)展快，常合并嚴(yán)重腦水腫，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，甚至形成腦疝，致殘率和病死率均較高，其預(yù)后差。內(nèi)科藥物治療效果差，往往需要外科手術(shù)干預(yù)。但單用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓對(duì)大面積腦梗死合并顱內(nèi)壓增高的患者治療效果目前尚無肯定效果［1］。2006年2月至2012年10月，本院選取近6年來神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科收治的30例大面積腦梗死合并顱內(nèi)壓增高的患者，分別采取2種治療方法（藥物治療、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳肌切除術(shù)）。分組治療方案均經(jīng)患者家屬簽署知情同意書?，F(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年2月至2012年10月本院住院治療的大面積腦梗死患者30例，診斷均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男20例（66．6%），女10例（33．3%）；年齡小于70歲者11例（35．5%），年齡大于70歲者19例（64．4%）；非優(yōu)勢(shì)半球梗死者12例（42．2%），優(yōu)勢(shì)半球梗死者18例（57．7%）。根據(jù)梗死部位及血供關(guān)系分為：大腦前動(dòng)脈梗死6例（15．5%），大腦中動(dòng)脈梗死7例（26．6%），大腦后動(dòng)脈梗死1例（4．4%），頸內(nèi)動(dòng)脈惡性梗死16例（53．3%），并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。單純藥物治療組（A組）15例，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為（5．6±1．5）分。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳肌切除術(shù)治療組（B組）15例，GCS評(píng)分（5．7±1．6）分。兩組患者在性別、年齡及發(fā)病時(shí)的GCS評(píng)分、梗死面積方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。入選患者均出現(xiàn)不同程度的急慢性顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)單側(cè)肢體偏癱，GCS評(píng)分在9分以下，中線移位大于或等于0．5cm，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。

1．2 治療方法 A組患者根據(jù)腦梗死面積的大小不同，給予不同劑量的脫水劑、擴(kuò)管藥、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)藥物治療。B組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳肌切除術(shù)。在術(shù)前盡量少用擴(kuò)管藥以減少出血風(fēng)險(xiǎn)，先行采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣問號(hào)型切口，前至額部發(fā)際，后至頂結(jié)節(jié)后方2cm，距同側(cè)中線2cm；游離皮瓣時(shí)，注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈；向中顱窩底盡量低的位置咬除蝶骨嵴，形成骨窗約10cm×14cm，人工腦膜減張縫合，同時(shí)沿蝶骨嵴盡量多切除大部分顳肌，充分電凝止血。所有手術(shù)均在發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行。

1．3 觀察及評(píng)價(jià)方法 以大腦中線為基準(zhǔn)，頭顱CT隨訪中線回復(fù)情況。對(duì)比兩組患者近期病死率以及治療后1個(gè)月的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1995年全國第4屆腦血管病學(xué)會(huì)議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）：5分為恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分為重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存，僅有最小反應(yīng)；1分為死亡。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11．5軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組中線回復(fù)（12±4．2）mm～（16±3．7）mm，B組（11±5．2）mm～（15±3．8）mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。30例患者中，B組治療后死亡率明顯降低（P＜0．05），其中非優(yōu)勢(shì)半球患者手術(shù)成活率較高，優(yōu)勢(shì)半球患者手術(shù)成活率較低。年齡大于75歲者，病死率明顯升高。兩組患者綜合治療6個(gè)月后隨訪，總體療效比較見表1。

表1 兩組患者治療6個(gè)月后療效比較

3 討 論

大面積腦梗死是中老年的常見病，病情危重，病死率很高。大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一。Adamas分類方法是將梗死面積大于13cm2，并累及2個(gè)以上解剖部位的大血管主干供血區(qū)者定為大面積腦梗死。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈梗死所致的大面積腦梗死，傳統(tǒng)的溶栓和抗凝治療易導(dǎo)致梗死后出血，加重腦水腫的發(fā)生、發(fā)展［2］。大面積腦梗死特別是合并急性顱內(nèi)壓增高的患者病死率較高。目前較公認(rèn)的去骨瓣減壓手術(shù)指征：顱內(nèi)壓（ICP）＞4 k Pa（30 mm Hg）；CT見大面積腦梗死和水腫，基底池受壓，＞5 mm的中線結(jié)構(gòu)側(cè)移；經(jīng)積極內(nèi)科治療無效，患者處于腦疝前期或早期；排除嚴(yán)重的其他器官病變，年齡小于80歲［3］。本研究依照該標(biāo)準(zhǔn)。雖然大骨瓣減壓術(shù)明顯降低了大面積腦梗死患者的病死率［4］，但是其生存者中重殘者、植物生存者占50%以上［5］；所以，有研究者探索大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合亞低溫治療，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳肌肉貼敷術(shù)等改良及聯(lián)合手術(shù)方式。他們的目的都是為了在挽救患者生命的同時(shí)，盡可能提高患者的生存質(zhì)量，爭(zhēng)取能更多地恢復(fù)腦功能［6］。

本研究中30例大面積腦梗死患者，經(jīng)過對(duì)中線回復(fù)率，近期病死率統(tǒng)計(jì)及GOS預(yù)后評(píng)分隨訪，B組病死率（平均60%）較A組（80%）病死率低，B組GOS預(yù)后評(píng)分均較A組高。采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳肌切除術(shù)更能起到降低病死率，改善預(yù)后的效果。

理論上沿咬掉的蝶骨嵴盡可能多地切除大部分顳肌，可能會(huì)給密閉的顱腔多出約10 mL左右空間，在大面積腦梗死患者水腫高峰期時(shí)，會(huì)起到非常重要的作用。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳肌切除術(shù)是在行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的同時(shí)，在同側(cè)行大部分顳肌切除。優(yōu)點(diǎn)為方法簡(jiǎn)單，操作方便，可推廣性強(qiáng)；在去除大骨瓣同時(shí)切除顳肌，增加了減壓空間，充分緩解顱內(nèi)壓，減少了腦疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Cheung等［7］應(yīng)用f-MRI評(píng)價(jià)去骨瓣減壓術(shù)后患者的功能恢復(fù)的程度及位置，證實(shí)在大面積腦梗死患者的梗死側(cè)和對(duì)側(cè)半球表現(xiàn)為存在較多腦活動(dòng)的功能恢復(fù)區(qū)，并且在梗死區(qū)周邊也存在腦功能的恢復(fù)。黃啟銳等［8］認(rèn)為，單純大骨瓣減壓術(shù)因只切除部分顱骨而沒有切除梗死的腦組織，只有外減壓而沒有進(jìn)行內(nèi)減壓，減壓是不夠充分的。對(duì)于是否切除腦組織的問題歷來就有爭(zhēng)論，作者認(rèn)為梗死顯影后的頭顱CT有參考價(jià)值，但有條件行頭顱MRI能更好顯示梗死面積［9］，判斷梗死血管從而指導(dǎo)手術(shù)。在多例手術(shù)中，對(duì)于一些非優(yōu)勢(shì)半球的惡性大面積腦梗死，可切除顳極及額葉部分腦組織，以起到充分減壓的目的。雖然缺血壞死的腦組織大多都沒有功能，但腦組織受損較多會(huì)影響術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度［10］。在循證醫(yī)學(xué)尚無充分證據(jù)說明問題時(shí)，能盡量多保留腦組織對(duì)后期恢復(fù)有一定作用，同時(shí)切除腦組織會(huì)增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，外減壓較內(nèi)減壓在保留人的正常重要生理結(jié)構(gòu)上更有優(yōu)勢(shì)。

如術(shù)前有抗凝治療或溶栓治療，或術(shù)中出血量較大的患者，均有可能引起術(shù)后凝血功能降低，術(shù)后梗死壞死區(qū)出血可能性增大，從而導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。在本研究的病例中，78%患者有高血壓、糖尿病、房顫、慢支炎等疾病，這也給術(shù)后恢復(fù)帶來障礙［11］，術(shù)后反復(fù)肺部感染、傷口感染、皮下積液、皮膚愈合不良，給臨床醫(yī)師在圍術(shù)期的治療帶來困難，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)后較差。Murthy［12］的研究表明超過60歲發(fā)生大面積腦梗死的致殘率較高，年齡對(duì)預(yù)后有肯定的影響，高齡患者同時(shí)出現(xiàn)術(shù)后抑郁癥的可能性也較大，與本研究結(jié)果一致。大面積腦梗死患者病死率較高，而且存活后致殘率也較高。但采取適當(dāng)?shù)姆椒蓽p少病死率。幸存患者神經(jīng)功能缺失與梗死部位、面積及是否優(yōu)勢(shì)半球有密切關(guān)系［5］。一般來說，梗死在非功能區(qū)，面積較小，非優(yōu)勢(shì)半球的患者神經(jīng)功能缺失較小。同時(shí)非優(yōu)勢(shì)半球患者手術(shù)成活率較高，優(yōu)勢(shì)半球患者手術(shù)成活率較低。

目前的研究為在單一機(jī)構(gòu)進(jìn)行的回顧性分析，有一定局限性。本研究結(jié)果顯示，由于大面積腦梗死患者多伴有惡性顱內(nèi)壓增高，故早期充分有效的手術(shù)減壓是治療成功及降低病殘率的關(guān)鍵。B組治療后GOS評(píng)分明顯優(yōu)于A組。且隨著治療時(shí)間的延長，患者預(yù)后改善的程度可能更加明顯。這可解釋為大骨瓣減壓加上顳肌切除可充分緩解梗死后顱內(nèi)壓增高，打破腦缺血-腦水腫-顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)，挽救未完全壞死的“半暗區(qū)”腦細(xì)胞，減輕了神經(jīng)功能缺損，改善了預(yù)后。對(duì)減少患者致殘率有一定作用，在挽救患者生命方面起著重要作用。因此，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳肌切除術(shù)治療大面積腦梗死，值得臨床推廣應(yīng)用。

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