比較研究氣管導(dǎo)管套囊不同充氣方法對導(dǎo)管套囊壓與氣管黏膜損傷的影響＊

趙邦術(shù)，劉新偉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶400016）

在全身麻醉誘導(dǎo)插管時，通常需要將氣管導(dǎo)管套囊充氣封閉氣道以維持機械通氣。套囊充氣不足，機械通氣漏氣，潮氣量下降，通氣不足，甚至有發(fā)生誤吸風(fēng)險。套囊充氣過多，套囊壓力過大，易造成氣管黏膜損傷，導(dǎo)致氣管插管后相關(guān)并發(fā)癥增加。臨床上大多數(shù)情況下都是憑麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗為全身麻醉插管患者氣管導(dǎo)管套囊充氣，不同的麻醉醫(yī)師為氣管導(dǎo)管套囊充氣方法多不相同，導(dǎo)致氣管導(dǎo)管套囊壓力差別較大。套囊壓力大小決定套囊是否會損傷氣管黏膜的重要因素［1］。因此，選擇合適的套囊充氣方法，維持合適的套囊壓力，減少全身麻醉氣管插管患者氣管黏膜損傷，在臨床上具有重要意義。本研究通過比較氣管導(dǎo)管套囊不同充氣方法的套囊壓力和氣管黏膜損傷的差異，進一步明確氣管導(dǎo)管套囊不同充氣方法的安全性，為臨床選擇合適的導(dǎo)管套囊充氣方法、減少氣管黏膜損傷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇擇期全身麻醉下行婦科腫瘤手術(shù)患者120例，采用隨機、單盲研究。將120例患者隨機分為3組，每組40例，全身麻醉誘導(dǎo)插管后分別予相應(yīng)的套囊充氣方法給導(dǎo)管套囊充氣：（1）指感法；（2）測壓法；（3）最小封閉壓力法。所有患者均經(jīng)口插管，氣管導(dǎo)管套囊均為高容低壓套囊。納入標準：（1）年齡18～70歲；（2）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～30 kg／m2；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；（4）帶管時間120～180 min。（5）自愿參加本研究并簽訂知情同意書。排除標準：（1）近期有上呼吸道感染或肺部感染者；（2）哮喘患者；（3）一次插管未成功或插管困難患者；（4）有咽喉部手術(shù)或外傷史患者；（5）合并咳嗽、咽喉部疼痛不適患者；（6）氣腹手術(shù)患者。

1．2 一般情況比較 3組患者年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、手術(shù)時間、帶管時間、吸痰次數(shù)、氣道峰壓間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1．3 材料與儀器 氣管導(dǎo)管（Lo-Contour Oral／Nasal Tracheal Tube Cuffed Reiforced，ID7．0 mm，covidien）、Portex專用氣囊測壓表、可視纖維喉鏡（產(chǎn)品型號：A10，珠海運德豪醫(yī)用科技有限公司）、麻醉機（Fabius GS premium，Draeger Medical AG﹠CO．KG）及數(shù)碼相機（Power Shot SX50 HS，CANON INC）。

1．4 麻醉方法 所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥0．1 g、東莨菪堿0．3 mg?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、脈氧飽和度（Sp O2）。麻醉誘導(dǎo)以咪達唑侖0．05～0．1 mg／kg、丙泊酚1．5～2 mg／kg、舒芬太尼0．4μg／kg聯(lián)合萬可松0．1 mg／kg。所有患者均經(jīng)口插管，氣管導(dǎo)管均為ID 7．0 mm設(shè)有高容低壓套囊的加固氣管導(dǎo)管。氣管插管后接麻醉機行機械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)使呼氣末二氧化碳（Et CO2）在35～40 mm Hg。麻醉維持用丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1聯(lián)合瑞芬太尼8～10μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，輔以低流量0．5～1．0 MAC七氟烷吸入，間斷靜注萬可松。術(shù)畢患者均帶管送至麻醉恢復(fù)室（PACU），在患者術(shù)畢蘇醒達到拔管指征時均抽空導(dǎo)管套囊空氣，拔出氣管導(dǎo)管［2］。

1．5 方法 所有患者在麻醉誘導(dǎo)插管后，根據(jù)分組采用相應(yīng)的充氣方法給氣管導(dǎo)管套囊充氣。指感法是用注射器接套囊外接壓力指示小氣囊進行充氣，麻醉醫(yī)師憑經(jīng)驗用手指感覺壓力指示小氣囊，根據(jù)壓力指示小氣囊的軟硬程度判定套囊壓力；測壓法使用專用套囊測壓表上的充放氣裝置向套囊充放氣，將套囊壓力調(diào)整為25～30 cm H2O［3］；最小封閉壓力法是將聽診器置于患者的甲狀軟骨下監(jiān)聽氣體泄漏情況，向套囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，后抽出0．5 mL氣體，聞少量漏氣聲后再緩慢充氣直到漏氣聲消失。在氣管導(dǎo)管套囊充氣完成以后，用專用套囊測壓表分別測定3組患者的套囊壓力。術(shù)畢在患者蘇醒拔出氣管導(dǎo)管過程中，用可視纖維喉鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管直接觀察患者氣管黏膜損傷情況，邊退氣管導(dǎo)管邊觀察，并用數(shù)碼相機對氣管黏膜攝像記錄。拔出氣管導(dǎo)管后記錄患者從插管到拔管總的帶管時間。

1．6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用百分比表示。計量資料組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 套囊壓力比較 3組患者套囊壓力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。3組患者套囊壓力進一步兩兩比較，指感法與測壓法、最小封閉壓力法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）；平均套囊壓測壓法與最小封閉壓力法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表2。

表2 3組患者套囊壓力比較（±s，c m H 2 O）

表2 3組患者套囊壓力比較（±s，c m H 2 O）

＊：P＜0．01，與指感法組比較；△：P＞0．05，與測壓法組比較。

組別 氣囊壓力指感法組49．0±11．8測壓法組 27．0±1．5＊最小封閉壓力法組 25．0±2．1＊△

2．2 氣管黏膜損傷情況 術(shù)畢在患者蘇醒拔出氣管導(dǎo)管過程中，用可視喉鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管觀察患者氣管黏膜損傷情況（圖1）。根據(jù)氣管黏膜變化分為氣管黏膜正常組和氣管黏膜損傷組，氣管黏膜損傷包括氣管黏膜充血水腫、點狀出血及斑片狀出血或糜爛。不同充氣方法發(fā)生氣管黏膜損傷情況不同（表3）。3種充氣方法發(fā)生氣管黏膜損傷比較，指感法與測壓法或最小封閉壓力法比較，氣管黏膜損傷均顯著性增加（P＜0．01）；測壓法與最小封閉壓力法比較，氣管黏膜損傷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表4。

表3 3組患者氣管黏膜損傷情況［n（%），n＝40］

表4 3組患者氣管黏膜損傷比較［n（%），n＝40］

圖1 氣管黏膜變化

3 討 論

氣管黏膜損傷是氣管插管常見并發(fā)癥，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，套囊壓力是導(dǎo)致氣管黏膜損傷的重要因素。So mri等［4］研究表明套囊壓力與氣管黏膜損傷成正比。套囊壓力過高可影響氣管黏膜的血供，引起局部氣管黏膜及黏膜下組織缺血性損傷，甚至誘發(fā)潰瘍、出血及壞死，嚴重者可出現(xiàn)氣管食管瘺［5-8］。正常成年人氣管黏膜動脈灌注壓大約30～44 cm H2O，毛細血管靜脈端壓力為24 cm H2O，淋巴管壓力為7 cm H2O［9］。當氣管導(dǎo)管套囊壓力大于30 cm H2O時，氣管黏膜血流量開始減少；套囊壓力達40．8 cm H2O時，氣管黏膜血流量明顯減少；套囊壓力維持68 cm H2O時，且持續(xù)15 min時氣管黏膜即可出現(xiàn)明顯的缺血性損傷［10］。

本研究結(jié)果顯示麻醉醫(yī)師憑臨床經(jīng)驗用指感法給氣管導(dǎo)管套囊充氣，平均氣囊壓為（49±11．8）c m H2O，最高套囊壓達96 cm H2O，高于《機械通氣臨床應(yīng)用指南》［11］推薦的壓力范圍（25～30）c m H2O，發(fā)生氣管黏膜損傷的概率達87．5%，其中氣管黏膜發(fā)生點狀出血或斑片狀出血者達72．5%。與指感法相比，測壓法平均套囊壓為（27±1．5）c m H2O，發(fā)生氣管黏膜損傷的風(fēng)險顯著性降低（P＜0．01），40例患者中發(fā)生氣管黏膜點狀出血者僅1例，無氣管黏膜斑片狀出血或糜爛的發(fā)生。因此，測量并控制套囊壓力，對防止黏膜受損極其重要［12-13］。從嚴格意義上講，氣管插管后應(yīng)當常規(guī)進行套囊內(nèi)壓力測定，但由于專用套囊測壓表價格較昂貴、操作相對復(fù)雜等致臨床上并未常規(guī)進行監(jiān)測，多是由操作者憑經(jīng)驗以指感法評估囊內(nèi)壓力。Sole等［14］研究表明臨床醫(yī)師憑經(jīng)驗為氣管導(dǎo)管套囊充氣時，僅54%的患者套囊壓力可維持在（20．4～34）c m H2O。然而，由于此法操作簡便、用時短，目前臨床上仍廣泛應(yīng)用。與指感法相比，采用最小封閉壓力法給導(dǎo)管套囊充氣，平均氣囊壓（25±2．1）c m H2O，患者發(fā)生氣管黏膜損傷風(fēng)險明顯降低（P＜0．01），最小封閉壓力法發(fā)生氣管黏膜出血的風(fēng)險僅是指感法的1／29。與測壓法比較，氣管黏膜損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

綜上所述，憑經(jīng)驗用指感法給導(dǎo)管套囊充氣，易使套囊內(nèi)壓力遠高于正常允許值，發(fā)生氣管黏膜損傷風(fēng)險高。采用測壓法或最小封閉壓力法給導(dǎo)管套囊充氣，套囊壓力基本控制在正常允許值范圍內(nèi)，2種方法均可降低患者氣管黏膜損傷風(fēng)險。采用最小封閉壓力法給導(dǎo)管套囊充氣，既可控制氣管導(dǎo)管套囊壓在安全范圍內(nèi)、減少氣管黏膜損傷，又不需使用專用的套囊測壓表，因此，可替代測壓法為導(dǎo)管套囊充氣，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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