2005～2012年某院剖宮產率與剖宮產指征動態(tài)變化及增長速度分析

陳智慧，胡 燕，王柳燕，胡 珊

（武警重慶總隊醫(yī)院婦產科，重慶400061）

剖宮產術在處理各類高危妊娠和異常分娩、挽救孕產婦和圍生兒生命方面具有不可替代的作用。但剖宮產術具有一定的創(chuàng)傷性和風險性，將影響產婦的身心健康［1］。近年來，重慶市為降低孕產婦病死率采取了多種措施，住院分娩率逐年提高，但剖宮產率也呈上升趨勢［2-4］。本院采取了多種有效舉措，近2年來剖宮產率顯著降低，2012年在所屬重慶市南岸區(qū)中剖宮產率最低。本文對本院剖宮產率及剖宮產指征的臨床資料進行回顧性分析，以期合理掌握剖宮產指征，尋求降低剖宮產率的具體、有效干預措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料2005～2012年在本院住院分娩產婦5573例，分析每年分娩總數、剖宮產率、順產率、每年各種剖宮產指征所占比例、8年來剖宮產指征變化、剖宮產指征的發(fā)展速度及增長速度。剖宮產指征統(tǒng)計中，當同一病例有幾個指征時，以第一指征進行統(tǒng)計。剖宮產指征參照凌羅達主編的《頭位難產》［5］。

1.2 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計學處理，應用χ2檢驗、Fisher精確概率檢驗、動態(tài)數列進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 剖宮產率及順產率變化情況 總分娩人數自2010年呈現上升趨勢，2012年與2010年相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。剖宮產率在2007～2010年保持在相對較高的水平，2011年、2012年呈現下降趨勢。2007年剖宮產率最高達到71.46%，2012年剖宮產率最低為46.58%，2012年與2007年比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。順產率在2007～2010年保持在相對較低的水平，2011年、2012年呈現上升趨勢。2007年 順 產 率 最 低 為28.54%，2012年 順 產 率 最 高 為53.42%，2012年 與2007年 比 較，差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義（P＜0.05），見表1。

表1 2005～2012年剖宮產率、順產率變化情況

2.2 剖宮產手術指征構成比及增長速度趨勢 本院8年間剖宮產指征中，2005～2010年居首位的是社會因素，2011年以后瘢痕子宮成為首位因素，見表2。8年間剖宮產指征平均發(fā)展速度及增長速度前3 位的為瘢痕子宮、巨大兒、臀位；瘢痕子宮的平均增長速度最大，為34.5%；增長速度最小的是產程異常，為-7.8%，見表3。

表2 2005～2012年剖宮產手術指征構成比［n（%）］

表3 2005～2012年剖宮產指征構成比的平均發(fā)展速度、平均增長速度（%）

3 討 論

3.1 剖宮產率的動態(tài)變化 剖宮產率上升是國內外的共同趨勢，重慶市三級、二級助產機構2005、2006年剖宮產率分別為56.76%、60.50%、70.12%、67.64%［1］，本科同期剖宮產率 均低于此，但仍處于較高水平，本科在2007～2010年間剖宮產率明顯上升，這引起了本院高度重視，2011～2012年，通過努力，剖宮產率明顯下降。

3.2 剖宮產手術指征的變化2005～2010年居剖宮產手術指征首位的是社會因素。本院認識到社會因素是造成剖宮產率升高的主要原因，近2年采取了“拒絕社會因素剖宮產”等一系列措施，使社會因素指征增長速度減慢，剖宮產率明顯下降。社會因素包括醫(yī)、患、社會三方［6-7］。就醫(yī)方而言，產科醫(yī)師對產鉗助產、胎頭吸引助產、臀位助產技術熟練程度不一，擔心分娩過程中發(fā)生窒息、產傷、缺血缺氧性腦病等并發(fā)癥將受到家屬指責、增加醫(yī)療糾紛，導致醫(yī)師對剖宮產的依賴性增加；醫(yī)師對產程觀察不夠細致，如對相對頭盆不稱、宮縮乏力等所致產程異常者未能給予充分的試產機會，過早施行剖宮產術。就患方而言，產婦及家屬錯誤認為剖宮產較陰道分娩對胎兒安全，將來小孩聰明而要求剖宮產；認為一生只生一個孩子，手術簡單方便；認為一旦試產失敗需承受試產過程中的宮縮陣痛及手術創(chuàng)傷的雙重痛苦；個別孕婦及家屬迷信思想作怪，要求小孩良辰吉日剖腹取出；部分高齡初產婦因懼怕陰道分娩而不愿試產，不論有無指征強烈要求手術。社會方面而言，社會對母嬰完美結局的苛求，孕婦及家屬不允許在分娩過程中出現任何意外，致使醫(yī)療糾紛不斷出現，醫(yī)患關系緊張，我國目前衛(wèi)生法制法規(guī)不健全，使部分醫(yī)師為避免醫(yī)療糾紛不拒絕以社會因素為指征的剖宮產。

2011～2012年居剖宮產手術指征首位的是瘢痕子宮，瘢痕子宮更是8年間平均發(fā)展速度及增長速度之首位，分析原因為第1 次剖宮產指征掌握不夠嚴格，剖宮產率急劇升高，致使瘢痕子宮增加；受Edward Craigin“一次剖宮產，次次剖宮產”的影響［8］；社會期望值過高，醫(yī)患關系緊張，醫(yī)務人員為降低風險不得已而為之。降低初產婦無指征的剖宮產率，可減少瘢痕子宮的發(fā)生，從長遠上有望降低瘢痕子宮的剖宮產率。WHO提出剖宮產術后陰道分娩（VBAC）比例應大于60%，歐洲國家的VBAC 亦達到50%；有文獻報道，前次剖宮產史者試產子宮破裂的可能性小于1%。故產科醫(yī)師對合并瘢痕子宮但前次手術指征已不存在，此次無新并發(fā)癥的孕婦，在和孕婦及家屬進行積極有效溝通后，應在嚴密監(jiān)護下試產，以降低剖宮產率。

由于孕婦不合理膳食、運動減少，導致巨大兒比例明顯增加。需繼續(xù)加強孕期保健，合理膳食指導，應用妊娠圖監(jiān)測胎兒發(fā)育，避免胎兒過大，進而降低剖宮產率。

降低剖宮產率需要社會、家庭和管理層對產科工作者的支持和理解，充分認同產科工作的高風險性，產科工作的壓力不應只由產科醫(yī)師來承擔；還需要從政府和衛(wèi)生決策者那里得到政策支持和資金投入；通過醫(yī)療保險、人身保險、聘請法律顧問等手段，為產科醫(yī)師創(chuàng)造寬松、和諧、安全的醫(yī)療環(huán)境，使其敢于承擔風險。

要達到WHO提出的剖宮產率必須在15%以內的標準任重道遠，本科繼續(xù)降低剖宮產率需從以下幾方面著手［9-13］：開展營養(yǎng)門診；應用無痛分娩技術；開展VBAC；加強產科兒科合作，提高新生兒窒息復蘇水平；開展胎盤E3 測定，胎兒頭皮血p H值測定等，進一步提高胎兒窘迫診斷水平。

［1］ 李力，韓建.重視剖宮產并發(fā)癥的預防［J］.中國計劃生育和婦產科，2012，4（4）：5.

［2］ 周曉軍，熊鴻燕.重慶市剖宮產現狀及其影響因素分析［J］.重慶醫(yī)學，2007，36（19）：1999-2000.

［3］ 周曉軍，黃仕芬，熊鴻燕，等.重慶市剖宮產的現狀及其影響因素研究［J］.重慶醫(yī)學，2010，39（1）：73-75.

［4］ 章曉婷，鐘曉云，吳艷，等.重慶市婦幼保健院16年新生兒出生情況對比分析［J］.重慶醫(yī)學，2009，38（24）：3053-3055.

［5］ 凌羅達.頭位難產［M］.2版.重慶：重慶出版社，1990：208.

［6］ 華少萍，胡春霞，莫秀蘭，等.剖宮產率及剖宮產指征動態(tài)變化及增長速度分析［J］.現代婦產科進展，2008，17（6）：455-457.

［7］ 龔令.剖宮產指征變化臨床分析［J］.重慶醫(yī)學，2011，40（23）：2364-2365.

［8］ Plauch é WC.Cesarean hysterectomy：indications，technique，and complications［J］.Clin Obstet Gynecol，1986，29（2）：318-328.

［9］ 中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.孕前和孕期保健指南［J］.中華婦產科雜志，2011，46（2）：150.

［10］ 陳卓，馬潤玫.降低剖宮產策略［J］.中國計劃生育和婦產 科，2012，4（4）：15-18.

［11］ 劉杰，周英，魏征，等.普貝生促宮頸成熟降低剖宮產率療效觀察［J］.重慶醫(yī)學，2010，39（7）：860-861.

［12］ 趙燁，熊小英，萬波，等.聯合干預措施對降低孕產婦剖宮產率的臨床觀察［J］.中國計劃生育和婦產科，2012，4（2）：20-23，28.

［13］ 廖化敏，夏欽紅.孕婦學校培訓對促進產婦自然分娩的效果［J］.重慶醫(yī)學，2011，40（22）：2263-2264.