經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除103例分析

楊曉勇，夏祥國，李 昊，顧應江，陳禮剛，冷繼剛

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川瀘州646000）

經(jīng)蝶入路最早由Schoffer 于1907年采用，目前絕大多數(shù)的垂體腺瘤都可經(jīng)鼻蝶竇入路切除，且安全性高、并發(fā)癥少。本文回顧分析本院103例患者行經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤術，并不斷改進手術方式，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年1月至2013年1月在本院行經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤術患者103例，其中男46例，女57例；年齡17～74 歲，平均44.3 歲。伽瑪?shù)缎g后復發(fā)4例，經(jīng)鼻蝶竇術后復發(fā)2例，口服溴隱亭后效果不佳1例。頭痛29例；視力下降和（或）視野缺損60例；上瞼下垂2例；閉經(jīng)29例；泌乳18例；性功能減退14例；肢端肥大11例。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)分泌檢查 激素正常28例，泌乳素（PRL）升高42例，生長激素（GH）升高8例，促甲狀腺素（TSH）升高5例，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）升高4例，多激素升高16例。其中，同時伴有皮質(zhì)醇低下15例，伴甲狀腺功能低下9例。

1.2.2 影像學檢查 均行頭顱CT和MRI 檢查。垂體腺瘤直徑小于10 mm 1例，10～＜20mm 60例，20～＜30 mm 38例，≥30 mm 4例。

1.2.3 手術方式 術前有皮質(zhì)醇低下者，術前3 d 給予氫化可的松100 mg／d 靜脈滴注。術前1d 以氯霉素液滴鼻并修剪鼻毛。經(jīng)口插管全身麻醉患者，取仰臥位頭正中，常規(guī)消毒鋪巾，僅暴露雙側鼻腔。碘復棉球反復消毒雙側鼻腔，以3 mg 腎上腺素配5 m L 生理鹽水紗條填入雙側鼻腔3～5 min，取出右側鼻腔紗條，將擴鼻器深入蝶竇開口前方。于骨性鼻中隔交界處折斷骨性鼻中隔推向對側，撐開窺鼻器，分離黏膜充分顯露蝶竇前壁及雙側蝶竇開口。用骨鑿鑿開蝶竇前壁，聚維酮碘沖洗蝶竇，剝離蝶竇黏膜，鑿開鞍底骨質(zhì)，電灼硬腦膜后切開，多數(shù)情況下可見腫瘤涌出。用活檢鉗、刮匙等切除腫瘤組織，鞍膈塌陷復位，顯微鏡下見腫瘤切凈。2007～2008年均用明膠海綿壓迫徹底止血，偶有腦脊液漏取自體脂肪塊堵塞，并常規(guī)使用耳腦膠固定修補鞍底。2009～2012年，均用纖絲包裹明膠海綿后壓迫止血，常規(guī)使用耳腦膠固定修補鞍底。2012～2013年，常規(guī)使用纖絲速即紗包裹明膠海綿后壓迫止血，但不再使用耳腦膠或其他材料固定修補鞍底。取出窺鼻器，復位鼻腔黏膜及骨性鼻中隔，用直徑約1 cm、長約8 cm的空心硅膠管涂抹石蠟油后，分別塞入雙側鼻腔，絲線固定。5 d 后拔出。術后平臥10 d，頭抬高15 °～30 °。把2009年以前的病例分為A組（n＝31），2009年以后的病例分為B 組（n＝72），其中術前激素正常而術后也正常及術前激素異常而術后有不同程度恢復視為手術有效；術前激素正常而術后異常及術前激素異常而術后無明顯改變視為手術無效。按上述分組法，分析有無尿崩，無尿崩視為有效，有尿崩視無效。即明膠海綿壓迫＋耳腦膠固定法、纖絲包裹明膠海綿后壓迫＋耳腦膠固定法、紗包裹明膠海綿后壓迫法3 種方法處理鞍底，無腦脊液漏視為有效，有腦脊液漏視為無效。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

103例患者，鏡下全切除88例，其直徑小于20 mm的均達到全切除；次全切除15例，其中直徑大于30 mm的4例均僅能次全切除。典型病例術前3 d 及術后10 個月復查MRI，見圖1。

圖1 典型病例MRI 檢查結果

2.1 術后臨床表現(xiàn) 術前頭痛29例，術后頭痛不同程度的緩解28例，其中頭痛完全消失9例；術后頭痛無緩解1例。術前視力下降和（或）視野缺損60例，術后不同程度的改善51例，無改善9例；無術后視力下降和（或）視野缺損加重病例。

2.2 術后內(nèi)分泌改變 術前激素異常75例，術后激素恢復正常水平34例，不同程度下降23例，多激素中某一激素恢復正常余激素不同程度下降6例，無明顯改變12例；其中術前伴有皮質(zhì)醇和甲狀腺功能低下24例，術后不同程度上升22例，無明顯改變2例；術前激素正常術后激素低下9例。

2.3 術后并發(fā)癥 一過性尿崩29例，電解質(zhì)紊亂3例，經(jīng)補液等對癥處理后均恢復正常。一過性腦脊液鼻漏19例，未經(jīng)特殊處理，均自愈；腦脊液鼻漏1例，該例患者未行修復術，患者要求自動出院。無顱內(nèi)感染、死亡病例。

2.4 有效率比較A組手術有效率為54.8%（17／31），B 組手術有效率為75.0%（54／72），其差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.113，P＜0.05）。關于尿崩，A組有效率為58.1%（18／31），B組有效率為77.8%（56／72），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.163，P＜0.05）。明膠海綿壓迫＋耳腦膠固定法有效率61.3%（19／31）；纖絲包裹明膠海綿后壓迫＋耳腦膠固定法有效率87.3%（48／55）；紗包裹明膠海綿后壓迫法有效率100.0%（17／17），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝13.502，P＜0.05）。

3 討 論

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見良性腫瘤之一，經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤已成為目前治療絕大多數(shù)垂體腺瘤的首選方法［1］。

3.1 適應證及禁忌證 臨床上常按垂體腺瘤直徑大小分類，直徑小于10 mm的稱為微腺瘤，10～30mm的為大腺瘤，大于30 mm的為巨大腺瘤。對于垂體微腺瘤的治療，目前尚有爭論。張宏偉等［2-3］認為經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體微腺瘤是安全而有效的，而且短期療效顯著。但國外部分學者更支持藥物治療泌乳素及生長激素型垂體微腺瘤，尤其是對于未育女性［4-6］。近年來，由于伽瑪?shù)兜陌l(fā)展，伽瑪?shù)吨委煷贵w微腺瘤成為治療垂體微腺瘤的又一方法，梁軍潮等［7］研究表明，伽瑪?shù)吨委煷贵w微腺瘤遠期引起垂體功能低下的發(fā)生率低，而對改善垂體功能低下有明確的效果。幾乎所有的大腺瘤都可采用經(jīng)鼻蝶竇入路切除，除（1）瘤體向鞍上發(fā)展，瘤體大部位于鞍上，僅小部位于鞍內(nèi)，呈倒葫蘆狀；（2）瘤體呈扁平橫向生長，侵入一側或雙側海綿竇；（3）影像學提示腫瘤質(zhì)地較硬者（MRIT2 加權像信號越低則腫瘤質(zhì)地越韌［8］）；（4）鼻腔或鼻旁竇炎癥；（5）嚴重心肺疾病或全身狀況差，不能耐受手術及麻醉者。

3.2 手術體會及術后并發(fā)癥的預防 熟悉掌握局部區(qū)域的解剖和變異是提高手術安全性和準確性的前提。術前矢狀位及冠狀位CT成像非常必要，一方面可以了解蝶竇氣化及分隔情況，對是否適合經(jīng)鼻蝶入路及術中尋找鞍底提供準確依據(jù)；另一方面可以評估鞍底骨質(zhì)厚度，對術中鑿開鞍底所需力度提供依據(jù)，避免用力過大，造成硬腦膜或其他組織的不必要損傷。

入路處理：嚴格沿中線方向深入，避免損傷海綿竇及頸內(nèi)動脈神經(jīng)等重要組織。打開蝶竇后聚維酮碘消毒，剝離蝶竇黏膜。蝶竇與外界相通，而常規(guī)消毒不能到達此區(qū)域，且部分患者存在慢性副鼻竇炎，故打開蝶竇后應予以消毒，既可減少顱內(nèi)感染機會，也可減少局部感染。術后尿崩的主要原因是術中損傷垂體柄或（和）垂體后葉，而術后激素紊亂則與術中腫瘤殘余或損傷正常垂體組織有關，故術中腫瘤處理為本手術的關鍵。腫瘤處理：多數(shù)垂體腺瘤質(zhì)地脆軟，容易刮除，此時吸引器的選擇和使用很重要，（1）吸引器管徑1.0～1.5 mm為宜；（2）避免使用尖頭吸引器，防止刺破蛛網(wǎng)膜和損傷正常垂體組織；（3）使用吸引器時，前端勿伸入腫瘤組織，控制吸引器力量，以剛好能吸走刮出的瘤組織即可，以避免吸除腫瘤同時損傷垂體正常組織。2009年因上述要點的改進而使得術后激素的有效恢復（有效率分別為A組54.8%，B組75.0%）及尿崩的減少（有效率分別為A組58.1%，B 組77.8%）得到改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鞍底處理：術中損傷鞍隔或破壞蛛網(wǎng)膜，術后腦脊液漏可能性大，此時需行鞍底修復［9］。本組病例中3 種方式處理鞍底，即明膠海綿壓迫＋耳腦膠固定法、纖絲包裹明膠海綿后壓迫＋耳腦膠固定法、紗包裹明膠海綿后壓迫法有效率分別為61.3%、87.3%、100%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后腦脊液漏病例減少的原因可能為：（1）耳腦膠能夠粘連局部組織，起到封閉鞍底的作用，但由于耳腦膠與正常組織相溶性差，在一定程度上阻礙了蛛網(wǎng)膜破口粘連及局部組織生長愈合，可能導致腦脊液鼻漏。本組病例中，自2012～2013年，17例手術均未破壞鞍隔，采用纖絲速即紗包裹明膠海綿后壓迫止血，但不再使用耳腦膠或其他材料固定修補鞍底，術后均未發(fā)生腦脊液漏。（2）隨著術者對手術技術的提高，蛛網(wǎng)膜破裂減少，從而使得腦脊液漏減少。

尿崩、腦脊液漏及激素紊亂是經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術后常見的并發(fā)癥，目前對于尿崩的處理已很明確，在適當?shù)难a液量上加用氫氯噻嗪，若效果不佳，可改用口服彌凝或皮下注射垂體后葉素。本組病例中，一過性尿崩40例，在經(jīng)上述治療后均恢復正常，其中3例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，經(jīng)補液等對癥治療后也都恢復正常。本組病例中，腦脊液漏19例，均為一過性，術后1～3 d，患者自訴口咽部偶有少量液體流過，部分患者可見鼻腔硅膠管旁滲液。予以平臥、盡量避免咳嗽及用力擤鼻，3～5 d 后，上述癥狀消失，拔除鼻腔硅膠管后，未見腦脊液漏。對于術后激素仍高于正常水平，且多次復查均較高的患者，多為腫瘤殘留，治療有藥物治療和伽瑪?shù)吨委焹煞N。國外學者道使用卡麥角林、奧曲肽、蘭瑞肽及培維索孟等藥物對于治療泌乳素瘤及生長激素瘤術后激素仍較高者，可以降低激素水平，改善臨床癥狀，甚至可以控制腫瘤生長［10-14］。而對于其他激素類腫瘤則少有術后藥物治療的報道。伽瑪?shù)吨委煷贵w腺瘤已較常見，張振江等［15］認為垂體瘤術后腫瘤殘余而行伽瑪?shù)吨委熓切兄行У摹?/p>

總之，經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術是一種安全有效的方法，但是要求手術醫(yī)師既要對鞍區(qū)解剖高度熟悉，又要有豐富的顯微外科操作經(jīng)驗，方能取得良好的手術效果。

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