不穩(wěn)定性心絞痛患者近期預(yù)后評(píng)估相關(guān)因素分析＊

牟華明，邵 江，牟一丹，龐小華，劉 燕（重慶三峽中心醫(yī)院心內(nèi)科404000）

不穩(wěn)定性心絞痛病情變化快，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定性心絞痛，也可能迅速發(fā)展成為急性心肌梗死，甚至心臟猝死。研究顯示，有多種危險(xiǎn)因素與心臟事件發(fā)生具有相關(guān)性，早期對(duì)其加以評(píng)估，進(jìn)而采取積極有效的治療措施，對(duì)減少心血管事件的發(fā)生至關(guān)重要。本研究擬通過隨訪不穩(wěn)定性心絞痛患者，分析其臨床資料、冠狀動(dòng)脈病變程度，了解其與心血管事件發(fā)生有關(guān)的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例來自本院2009年3月至2012年9月被診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛的診斷與治療建議。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死，嚴(yán)重瓣膜病，惡性腫瘤，嚴(yán)重肝，腎功能不全，急性感染性疾病，1 個(gè)月內(nèi)曾做手術(shù)或受嚴(yán)重創(chuàng)傷者。共 入 選 病例189例 患 者，男148例（78.3%），女41例（21.7%），平均年齡（60.9±11.5）歲。189例患者隨訪1年，其中18例失訪（占9.5%）。發(fā)生心血管事件共24例（心血管事件組），其中有1例患者發(fā)生心源性猝死，5例發(fā)生心肌梗死，3例行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，1例行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，14例因急性心力衰竭住院治療。無(wú)心血管事件組147例。兩組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、早發(fā)心血管病家族史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰／臀圍比及血脂方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 全部患者均常規(guī)化驗(yàn)血脂、血糖、超敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP）、腦鈉肽（BNP）等指標(biāo)。行128 層CT冠狀動(dòng)脈成像檢查，冠狀動(dòng)脈病變程度的評(píng)估采用冠狀動(dòng)脈Gensini 評(píng)分，每處病變的積分為狹窄程度評(píng)分乘以病變部位評(píng)分，每例患者的積分為所有病變積分的總和，見表1。冠狀動(dòng)脈鈣化積分分析：利用鈣化積分軟件對(duì)各支冠狀動(dòng)脈進(jìn)行鈣化分析，標(biāo)記各支冠狀動(dòng)脈的鈣化區(qū)域，自動(dòng)得出冠狀動(dòng)脈及其主要分支的鈣化積分值及總積分值。記錄入選患者的基線特征，對(duì)入選者進(jìn)行電話或門診隨訪，隨訪期限為納入研究后的1年內(nèi)。所有入選患者均按照適應(yīng)證常規(guī)給予阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類、硝酸醋類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物，高血壓患者加用降壓藥，糖尿病患者給予降糖治療。心血管事件包括死亡、心肌梗死、急性心力衰竭、行冠狀動(dòng)脈介入或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，其中心血管原因死亡指：致死性心肌梗死，致死性卒中、猝死。當(dāng)心血管事件發(fā)生時(shí)，詳細(xì)核實(shí)資料，當(dāng)死亡發(fā)生時(shí)，明確具體的死亡原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic 回歸模型分析各因素與心血管事件的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 Gensini 評(píng)分

2 結(jié) 果

2.1 兩組hsCRP、BNP、Gensini 評(píng)分、冠狀動(dòng)脈鈣化積分比較心血管事件組hsCRP較無(wú)心血管事件組顯著增高（P＜0.05）；同時(shí)心血管事件組BNP較無(wú)心血管事件組顯著增高（P＜0.05）；Gensini 評(píng)分在心血管事件組顯著增高（P＜0.05）；而冠狀動(dòng)脈CT顯示，病變部位、病變支數(shù)、冠狀動(dòng)脈鈣化積分在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 Logistic 回歸分析結(jié)果 以心臟事件為因變量，以年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸咽史、BMI、肌鈣蛋白Ⅰ（c TnI）、hsCRP、TG、TC、載脂蛋白（Apo-A）、Apo-B、血糖（Glu）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、URI、Gensini 評(píng)分作為自變量的多因素Logistic 回歸分析顯示，hsCRP、BNP、Gensini 評(píng)分與發(fā)生心血管事件呈獨(dú)立相關(guān)性（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組hsCRP、BNP、Gensini 評(píng)分、冠狀動(dòng)脈鈣化積分比較

表3 hsCRP、BNP、Gensini 評(píng)分與心血管事件發(fā)生的Logistic 回歸分析

3 討 論

不穩(wěn)定斑塊破裂并繼發(fā)血栓形成是不穩(wěn)定性心絞痛患者心血管事件發(fā)生的病理基礎(chǔ)，在此過程中炎性反應(yīng)作為觸發(fā)機(jī)制起很大作用［1］。大量研究顯示，CRP作為最具有標(biāo)志性的炎癥因子，與炎癥活動(dòng)及動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定狀態(tài)密切相關(guān)，它參與AS發(fā)生、發(fā)展的多個(gè)重要環(huán)節(jié)。CRP 可刺激單核細(xì)胞釋放組織因子，由經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)等造成血管損傷，因此，CRP 可反映斑塊的穩(wěn)定狀態(tài)并可預(yù)測(cè)斑塊的預(yù)后［2］。由于CRP的血濃度可長(zhǎng)期保持穩(wěn)定的異常值，hsCRP 水平被認(rèn)為是對(duì)冠心病病情及預(yù)后判斷一個(gè)敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。Sheikh 等［3］的研究表明，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中hsCRP明顯增高，且增高的程度與病情及隨后發(fā)生的心臟事件明顯相關(guān)。

BNP 是由心臟分泌的32 個(gè)氨基酸的多肽，BNP 是檢測(cè)左室功能障礙的有效指標(biāo)，室壁張力增加促使心室釋放BNP［4-5］。除此而外，近年來發(fā)現(xiàn)，心肌缺血亦是BNP釋放的重要刺激因素，一過性缺血可能使BNP 與心肌缺血成比例地合成和釋放，BNP水平能反映缺血損傷的范圍和嚴(yán)重程度，BNP 與急性冠狀動(dòng)脈綜合征的近期和遠(yuǎn)期死亡危險(xiǎn)呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)，BNP 能對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者提供獨(dú)立而重要的預(yù)后信息［6］。氨基末端BNP（N-proBNP）亦是評(píng)價(jià)急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床預(yù)后的重要指標(biāo)［7-8］。本文結(jié)果顯示心血管事件組患者的hsCRP及BNP水平均高于無(wú)心血管事件組，而經(jīng)Logistic 回歸分析后得出hs CRP 及BNP 均是發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素之一。

已有研究結(jié)果表明，冠狀動(dòng)脈Gensini 評(píng)分對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度的評(píng)估是一種非常有效的方法［9］，既往要獲取這項(xiàng)指標(biāo)，需進(jìn)行傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影，由于其創(chuàng)傷性，不能作為冠心病的篩查手段。Yorgun 等［10］發(fā)現(xiàn)通過16 層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像可評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，并能預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生。本研究中通過128層螺旋C T冠狀動(dòng)脈成像測(cè)定2項(xiàng)指標(biāo)：Gensini 評(píng)分及冠狀動(dòng)脈鈣化積分。由于掃描速度快，時(shí)間及空間分辨率大大提高，對(duì)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度及斑塊的性質(zhì)判斷均更為精確。同時(shí)作為一種方便、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的冠心病檢查手段，在臨床上的應(yīng)用日漸廣泛。有研究顯示冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，Gensini 評(píng)分越高。而冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，發(fā)生心血管事件越多，因此Gensini 評(píng)分成為不穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后較差的預(yù)測(cè)因子［11］。本研究結(jié)果顯示，心血管事件組Gensini 評(píng)分高于無(wú)心血管事件組，分別為（58.56±28.78）分和（44.68±19.42）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Logistic 回歸提示Gensini 評(píng)分與心血管事件發(fā)生呈獨(dú)立相關(guān)性（P＜0.05）。

曾有報(bào)道認(rèn)為CT冠狀動(dòng)脈鈣化的量化檢測(cè)對(duì)冠心病的早期診斷及預(yù)防具有臨床意義，但De Carvalho 等［12］研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化積分與心血管事件的發(fā)生并不一致。本研究結(jié)果顯示，有心血管事件組冠狀動(dòng)脈鈣化積分較無(wú)心血管事件組有增高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由于受多種因素的影響，冠狀動(dòng)脈鈣化積分對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)有假陽(yáng)性及假陰性存在，故本指標(biāo)對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者近期預(yù)后評(píng)估價(jià)值有限。

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