急診科與重癥醫(yī)學科急診樣本周轉(zhuǎn)時間的比較分析

鄧朝暉，宋穎博，姜宏兵，梁夢潔，鹿新紅，張 新

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)院／石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院檢驗科，烏魯木齊830002）

美國病理家學會質(zhì)量調(diào)查研究組（the college of American pathologists Q-probe study）認為，周轉(zhuǎn)時間（turnaround time，TAT）是體現(xiàn)實驗室服務(wù)質(zhì)量的最重要特征之一，也是臨床醫(yī)師評價實驗室服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣的重要指標［1-2］。ISO15189《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則》中明確指出，實驗室在咨詢用戶后，應(yīng)為每項檢驗確定反映臨床需求的TAT，并對實驗室TAT是否滿足臨床需求進行定期評審。目前，國內(nèi)外許多醫(yī)院的臨床實驗室都將TAT作為其質(zhì)量持續(xù)改進的觀察指標［3］。有效縮短急診檢驗TAT能夠為急危重癥患者的診斷與治療節(jié)約寶貴的時間［4-5］，并可減少患者在急診科的滯留時間（length of stay）［6-7］。

TAT一般定義為醫(yī)師下達醫(yī)囑到結(jié)果報告的時間，分3個時間段，即醫(yī)師下達醫(yī)囑到樣本采集的時間、樣本采集到樣本接收的時間以及樣本接收到結(jié)果報告的時間［4］。影響TAT的因素多種多樣，對TAT各時間段進行定位分析，有助于臨床實驗室準確找到報告延誤的關(guān)鍵原因，從而不斷優(yōu)化急診流程，達到讓臨床和患者滿意的目標。本研究通過對本院2014年1月1日至3月31日急診科與重癥醫(yī)學科（ICU）急診血細胞分析和急診生化項目TAT各時間段的數(shù)據(jù)進行定位比較分析，為合理縮短急診樣本TAT提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)院基本情況與急診檢驗工作流程 本院為三級甲等綜合醫(yī)院，開放床位900 張。2013年，急診科接診32644 人次，ICU出院患者380 人次。檢驗科于2014年1月通過中國合格評定國家認可委員會（CNAS）的ISO15189 實驗室認可（注冊編號：MT0151）。檢驗科設(shè)有樣本處理室和急診實驗室。樣本處理室配備物流氣動傳輸系統(tǒng)（三維物流系統(tǒng)，黑龍江大慶三維科技公司），急診科和ICU的樣本均經(jīng)該系統(tǒng)傳輸至檢驗科樣本處理室。急診實驗室配備全自動生化分析儀（Olympus2700）、電解質(zhì)分析儀（medica easylyte plus）和全自動血細胞分析儀（邁瑞B(yǎng)C6800）用于血細胞分析和生化項目的急診檢驗。

檢驗科信息系統(tǒng)（上海金仕達衛(wèi)寧5.0 版本）與醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)了無縫連接，并實現(xiàn)對所有樣本的條碼化管理。當ICU樣本傳送至檢驗科后，通過掃描簽收條形碼，檢驗科信息系統(tǒng)能提取到醫(yī)院信息系統(tǒng)中醫(yī)師下達醫(yī)囑和護士樣本采集的時間，并生成檢驗科簽收樣本時間。因工作流程不同，在簽收傳送至樣本處理室的急診科樣本時，檢驗科信息系統(tǒng)只能提取到急診科醫(yī)師下達醫(yī)囑時間，而不能提取護士樣本采集時間。檢驗結(jié)果經(jīng)審核后，會同步發(fā)布至醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)師工作站，檢驗科信息系統(tǒng)將自動記錄審核結(jié)果的時間。通過檢驗科信息系統(tǒng)，檢驗科對ICU樣本TAT各時間段的監(jiān)控包括醫(yī)師下達醫(yī)囑到樣本采集的時間、樣本采集到樣本接收的時間以及樣本接收到結(jié)果報告的時間，而對急診科樣本TAT各時間段的監(jiān)控包括醫(yī)師下達醫(yī)囑到樣本接收的時間和樣本接收到結(jié)果報告的時間。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 進入檢驗科信息系統(tǒng)的后臺，將2014年1月1日至3月31日本院所有急診樣本信息導入Microsoft Excel 表格，再分別提取急診科和ICU的急診血細胞分析和急診生化項目的信息。急診樣本信息包括患者姓名、性別、科室、床號、樣本條碼號、檢驗項目、急診樣本TAT各時間段的數(shù)據(jù)。生化項目指肝功能、腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖以及淀粉酶等單個組合或多個組合項目的總稱。

1.2.2 急診樣本TAT閾值和T A T閾外值率 在參考國內(nèi)外文獻［8-9］和不斷征求臨床醫(yī)師意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院急診檢驗工作流程，檢驗科對急診樣本TAT進行了3 次修訂。目前，急診科急診血細胞分析和急診生化項目的TAT定義為從醫(yī)師下達醫(yī)囑到結(jié)果報告的時間，TAT閾值分別為30 min 和60 min。ICU急診血細胞分析和急診生化項目的TAT定義為從護士采集樣本到結(jié)果報告的時間，TAT閾值分別為45 min和60 min。TAT閾外值率為超過TAT閾值的急診樣本數(shù)量占總急診樣本數(shù)量的百分率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，計量資料的比較采用t 檢驗，以P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 從2014年1月1日至3月31日，急診科與ICU的急診樣本量情況見表1。

2.2 急診血細胞分析TAT各時間段百分位數(shù)、平均時間及閾外值率 急診科急診血細胞分析從下達醫(yī)囑到樣本接收的平均時間與ICU急診血細胞分析從樣本采集到樣本接收的平均時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；急診科急診血細胞分析從樣本接收到結(jié)果報告的平均時間與ICU急診血細胞分析從樣本接收到結(jié)果報告的平均時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；急診科急診血細胞分析TAT的平均時間與ICU急診血細胞分析TAT的平均時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 急診生化項目TAT各時間段百分位數(shù)、平均時間及閾外值率 急診科急診生化項目從下達醫(yī)囑到樣本接收的平均時間與ICU急診生化項目從樣本采集到樣本接收的平均時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；急診科急診生化項目從樣本接收到結(jié)果報告的平均時間與ICU急診生化項目從樣本接收到結(jié)果報告的平均時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；急診科急診生化項目TAT平均時間與I C U急診生化項目TAT的平均時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表1 急診科與ICU急診樣本量統(tǒng)計表

表2 急診科和ICU急診血細胞分析TAT各時間段百分位數(shù)、平均時間及閾外值率

續(xù)表2 急診科和ICU急診血細胞分析TAT各時間段百分位數(shù)、平均時間及閾外值率

表3 急診科和ICU急診生化項目TAT各時間段百分位數(shù)、平均時間及閾外值率

2.4 ICU急診血細胞分析和急診生化項目從下達醫(yī)囑到樣本采集不同時間間隔的樣本量分布情況ICU急診血細胞分析和急診生化項目從下達醫(yī)囑到樣本采集分別有26.9%和27.1%的樣本在901～1260 min 內(nèi)完成。見圖1。

圖1 ICU急診血細胞分析和急診生化項目從下達醫(yī)囑到樣本采集不同時間間隔的樣本量分布情況

2.5 急診科和ICU急診血細胞分析及急診生化項目樣本量在不同工作時間段的分布情況 在20：01～22：00以及22：01～24：00 兩個時間段，急診科急診血細胞分析和急診生化項目樣本量較其他時間段多。而ICU的急診樣本量多集中在6：01～8：00 和8：01～10：00 兩個時間段，特別在6：01～8：00的時間段急診樣本量遠遠多于其他時間段的樣本量。見圖2。2.6 ICU急診血細胞分析在各工作時間段樣本量分布情況與樣本接收到結(jié)果報告的平均時間之間的關(guān)系 在6：01～8：00和8：01～10：00 兩個時間段，ICU急診血細胞分析的樣本量遠多于其他時間段的樣本量，樣本接收到結(jié)果報告的平均時間在這兩個時間段也較長，分別為21 min 和20 min。在10：01～12：00 的時間段，盡管急診樣本量不大，但樣本接收到結(jié)果報告的平均時間卻最長，為23 min。見圖3。

圖2 急診科和ICU急診血細胞分析及急診生化項目的樣本量在不同工作時間段的分布情況

圖3 ICU急診血細胞分析在各工作時間段樣本量與樣本接收到結(jié)果報告的平均時間之間的關(guān)系

3 討 論

不同實驗室應(yīng)根據(jù)自己的工作特點，優(yōu)化急診樣本處理流程，確定不同檢驗項目的最佳急診樣本TAT的閾值，并合理控制TAT閾外值率，才能實現(xiàn)實驗室服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進。Hawkins［10］建議，90%的急診樣本完成時間可以作為實驗室最初確定樣本TAT閾值的參考依據(jù)。實驗室可以根據(jù)Hawkins 的建議，并結(jié)合實際情況確定最佳急診樣本TAT閾值。

急診樣本TAT閾值與多種因素有關(guān)，包括醫(yī)師和護士的配合程度、樣本轉(zhuǎn)運流程、急診檢驗流程、急診項目的類型和檢驗方法的選擇、急診檢驗設(shè)備的工作效率和工作狀態(tài)、急診樣本的數(shù)量和檢驗人員配備數(shù)量、樣本的合格率與復檢率以及檢驗科的信息化管理程度等。實驗室利用信息系統(tǒng)獲得急診樣本TAT各時間段的定位數(shù)據(jù)，是合理控制上述因素的客觀依據(jù)。

通過對急診科與ICU急診樣本T A T各時間段數(shù)據(jù)的定位比較分析顯示：（1）有相當數(shù)量的ICU急診樣本是在護士采集樣本的前1 天下達醫(yī)囑，并非真正的急診醫(yī)囑。如每天早交班前，ICU醫(yī)師希望能看到檢驗結(jié)果，以便了解患者的病情變化，這部分急診醫(yī)囑多數(shù)是在前1 天下達，而非真正的急診醫(yī)囑。因此，根據(jù)醫(yī)師的工作規(guī)律，ICU急診樣本TAT的起始時間只能從護士采集樣本的時間開始，而不能從醫(yī)師下達醫(yī)囑開始。（2）急診科急診血細胞分析TAT的閾外值率較低，表明急診科急診血細胞分析TAT的各時間段均得到了較好的控制。因此，急診科急診血細胞分析的TAT閾值定為30 min較為合理。ICU急診血細胞分析TAT閾值的設(shè)定，一是參照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》中的規(guī)定：臨床檢驗項目小于或等于30 min 出報告；二是根據(jù)實驗室對樣本轉(zhuǎn)運過程進行的評估，樣本從ICU傳送至檢驗科應(yīng)控制在15 min 內(nèi)較為適宜。因此，ICU急診血細胞分析TAT閾值設(shè)定為45 min。但ICU急診血細胞分析TAT閾外值率遠高于急診科該項目的TAT閾外值率，表明I CU急診血細胞分析TAT的某些環(huán)節(jié)或TAT閾值設(shè)定存在問題。通過對比分析顯示，ICU急診血細胞樣本從樣本接收到結(jié)果報告的平均時間明顯較急診科樣本接收到結(jié)果報告的平均時間長，原因為：①ICU急診檢驗項目主要集中在早晨6：01～8：00 的時間段，該時間段也是全院其他住院科室轉(zhuǎn)運急診樣本的高峰時段（數(shù)據(jù)未提供），急診樣本量多集中在某一時間段導致樣本接收到結(jié)果報告時間較長；②盡管在上午10：01～12：00 的時間段急診樣本量不大，但該時間段是實驗室對儀器設(shè)備進行日常維護、保養(yǎng)的時間，導致ICU急診血細胞分析樣本接收到結(jié)果報告的時間延長。因此，應(yīng)關(guān)注對ICU急診血細胞分析流程的優(yōu)化。③2004年，美國病理家學會質(zhì)量跟蹤計劃對急診血鉀測定TAT閾外值率的調(diào)查顯示：175 家醫(yī)療機構(gòu)TAT閾外值率的中位數(shù)為10.1%（從下達醫(yī)囑到結(jié)果報告的TAT閾值為60 min）［8］。急診科急診生化項目TAT閾外值率（12.3%）略高于該值，而本研究統(tǒng)計的數(shù)據(jù)涵蓋了多種生化項目的組合，較單純急診血鉀測定復雜，因此急診科急診生化項目TAT閾值設(shè)定為60 min 基本合適。但ICU急診生化項目TAT閾外值率遠高于急診科急診生化項目的TAT閾外值率，其主要原因基本與ICU急診血細胞分析T A T閾外值率高于急診科急診血細胞分析TAT閾外值率的原因一致。同樣，應(yīng)對I CU急診生化項目流程進行優(yōu)化或進行ICU急診生化項目T A T閾值的重新設(shè)定。

總之，通過對急診樣本TAT各時間段數(shù)據(jù)的定位比較分析，有助于實驗室準確找到報告延誤的關(guān)鍵原因，為合理縮短急診樣本TAT提供客觀依據(jù)。

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