5種清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)效果分析＊

向鳳玲，黃道秋，賴登祥，周 余

（重慶三峽中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 404000）

近年來(lái)，對(duì)常用抗菌藥物耐藥細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染已成為全球關(guān)注的健康問(wèn)題［1］。清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防感染用藥歷來(lái)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的重點(diǎn)，也是監(jiān)控的難點(diǎn)［2］。衛(wèi)生部將各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性使用抗菌藥物作為核心條款納入《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》（2011年版）［3］。本院將抗菌藥物管理納入“一把手”工程，積極采取系列干預(yù)措施，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均達(dá)衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。作者對(duì)干預(yù)前后本院5種清潔手術(shù)（甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、閉合性骨折手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)、下肢靜脈曲張手術(shù)）圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的情況進(jìn)行了分析?，F(xiàn)將干預(yù)效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 抽取本院2010年8月至2011年8月甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、閉合性骨折手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)、下肢靜脈曲張手術(shù)的全部出院病例438例作為干預(yù)前組，2011年10月至2012年10月以上5種清潔手術(shù)病例470例作為干預(yù)后組，兩組病例均排除術(shù)前已存在感染者。

1．2 方法

1．2．1 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方式，對(duì)每例病例逐項(xiàng)填寫(xiě)《Ⅰ類清潔切口抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，對(duì)用藥適應(yīng)證、給藥時(shí)機(jī)、抗菌藥物名稱、用法用量、療程、聯(lián)用、切口感染進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1．2．2 干預(yù)措施

1．2．2．1 建立健全管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任 成立抗菌藥物管理工作組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部、感染管理科、藥學(xué)部及內(nèi)外科專家為組員，負(fù)責(zé)研究決定抗菌藥物專項(xiàng)整治工作中的重要事項(xiàng)，制訂整治方案及持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)措施。在醫(yī)務(wù)部成立合理用藥辦公室，一名副主任專職負(fù)責(zé)抗菌藥物的日常管理工作。各臨床科室成立抗菌藥物管理工作小組，負(fù)責(zé)督促本科室抗菌藥物臨床的合理應(yīng)用。科主任為臨床科室的第一責(zé)任人，與院長(zhǎng)簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)將抗菌藥物的合理應(yīng)用作為科室目標(biāo)考核的指標(biāo)之一，是科室評(píng)優(yōu)評(píng)先及科主任績(jī)效考核的參考依據(jù)，并與臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核和晉升職稱掛鉤。

1．2．2．2 完善抗菌藥物各項(xiàng)管理制度，建立健全技術(shù)支撐體系 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施辦法》、《外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用管理規(guī)范》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、《圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物管理規(guī)定》、《抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用獎(jiǎng)懲規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用考核細(xì)則》、《普通外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》等規(guī)章制度，為合理、規(guī)范使用抗菌藥提供制度保障及技術(shù)支撐。根據(jù)衛(wèi)生部合理應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定，制訂本院圍術(shù)期患者預(yù)防使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用方案，見(jiàn)表1、2。

表1 圍術(shù)期患者預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表2 常見(jiàn)清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用方案

1．2．2．3 全員培訓(xùn)與考核 采取院內(nèi)講座與科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相結(jié)合，重點(diǎn)培訓(xùn)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、抗菌藥物合理應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定、抗菌藥物作用機(jī)制、用藥指征、不良反應(yīng)及其防治、外科常見(jiàn)清潔手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用方案及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令84號(hào)）等，人人參與培訓(xùn)，人人考核過(guò)關(guān)。轉(zhuǎn)變手術(shù)常規(guī)使用抗菌藥物的意識(shí)，提高合理使用抗菌藥物的水平。

1．2．2．4 多部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管、加大處罰力度 信息管理中心配置臨床用藥監(jiān)測(cè)軟件，全面監(jiān)測(cè)合理用藥的各項(xiàng)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的自動(dòng)化、信息化；醫(yī)務(wù)部制訂術(shù)前評(píng)估制度，要求臨床醫(yī)師術(shù)前必須對(duì)患者的一般情況、病情進(jìn)行充分的評(píng)估，找出高危因素；合理用藥辦公室、醫(yī)療質(zhì)量督查室每月組織專家對(duì)清潔手術(shù)圍術(shù)期的預(yù)防用藥進(jìn)行督查、排名、公示。對(duì)不合理使用的科室和個(gè)人誡勉談話、通報(bào)批評(píng)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)嚴(yán)重者停止處方權(quán)。護(hù)理部規(guī)定術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行，保障合理給藥時(shí)機(jī)，加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高病房管理、圍術(shù)期管理的水平；麻醉科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)科加強(qiáng)手術(shù)間、無(wú)菌物品的管理，為手術(shù)創(chuàng)造無(wú)菌條件；感染管理科加強(qiáng)消毒隔離、手衛(wèi)生、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等管理；微生物免疫科根據(jù)藥敏情況每月公示耐藥情況；藥學(xué)部臨床藥師加強(qiáng)臨床科室合理用藥的指導(dǎo)；特殊病例，醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、感染科多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，共同制定抗菌藥物使用方案；多措并舉，從各個(gè)環(huán)節(jié)把關(guān)，嚴(yán)格落實(shí)清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的各項(xiàng)規(guī)定。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，以P＜0．01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前清潔手術(shù)438例患者中有433例使用抗菌藥物，干預(yù)后清潔手術(shù)470例患者中有139例使用抗菌藥物。見(jiàn)表3～6。

表3 干預(yù)前后清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用情況比較［n（%）］

表4 干預(yù)前后清潔手術(shù)抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)與療程情況比較［n（%）］

表5 干預(yù)前后清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物 品種選擇比較［n（%）］

續(xù)表5 干預(yù)前后清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物 品種選擇比較［n（%）］

表6 干預(yù)前后清潔手術(shù)人均抗菌藥物使用費(fèi)用（元）

3 討 論

3．1 抗菌藥物品種選擇 為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)選擇能覆蓋大多病原菌的抗菌藥物［4］。正確合理選用抗菌藥物是提高療效，降低不良反應(yīng)，減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。從表3可以看出，干預(yù)前，廣譜青霉素加酶抑制劑使用較多，頭孢菌素第1代使用率較低。通過(guò)干預(yù)，抗菌藥物的選擇改變明顯，選用費(fèi)用較低的1、2代頭孢類藥物的比例逐漸增大。手術(shù)部位最常見(jiàn)的病原菌為葡萄球菌，其次是腸道桿菌，皮膚攜帶的致病菌多數(shù)為革蘭陽(yáng)性球菌，原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、療效肯定、安全及價(jià)格低廉的抗菌藥物，頭孢菌素符合上述條件。干預(yù)后用藥種類減少，品種選擇趨于合理，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和2009年衛(wèi)生部醫(yī)管司《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》的規(guī)定。

3．2 抗菌藥物的使用率 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用在外科領(lǐng)域中占有重要地位，合理應(yīng)用抗菌藥物對(duì)于降低手術(shù)后感染率和減少耐藥菌的產(chǎn)生十分重要［5］。衛(wèi)生部抗菌藥物使用的管理規(guī)定中強(qiáng)調(diào)，清潔手術(shù)原則上不得預(yù)防性使用抗菌藥物（伴有高危因素的患者除外），預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%。高危因素是指手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；異物植入手術(shù)；高齡、腫瘤、糖尿病、免疫缺陷者等高危人群。從表4可以看出，干預(yù)前，不合理使用現(xiàn)象非常普遍，究其原因，主要是對(duì)抗菌藥物應(yīng)用指征掌握不嚴(yán)，多憑臨床經(jīng)驗(yàn)、用藥習(xí)慣和藥品推銷員的介紹用藥［6-7］。通過(guò)干預(yù)，未用藥比例顯著提高，無(wú)適應(yīng)證用藥比例明顯降低（P＜0．01），用藥的合理水平明顯提高。

3．3 聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥差異顯著。通過(guò)干預(yù)，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥指征，單聯(lián)用藥率明顯提高，多聯(lián)用藥率明顯下降，并未發(fā)生因未聯(lián)合用藥而導(dǎo)致切口感染，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。由此可見(jiàn)，不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥不會(huì)起到期望的療效，反而會(huì)加重患者的不良反應(yīng)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至因?yàn)檗卓棺饔脺p弱療效，因此臨床在選擇聯(lián)合用藥時(shí)需要慎重考慮，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證［8］。

3．4 給藥時(shí)機(jī) 本院規(guī)定術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行，在切皮前0．5～2．0 h或在誘導(dǎo)麻醉時(shí)給藥，保障合理給藥時(shí)機(jī)，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。干預(yù)前0．5～2．0 h給藥率為17．7%，干預(yù)后給藥時(shí)機(jī)的合理率為100．0%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

3．5 用藥療程 本院常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物方案中要求，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24 h，手術(shù)時(shí)間較短（＜2 h），術(shù)前用藥一次即可，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。干預(yù)前，平均用藥時(shí)間為5．6 d，干預(yù)后為1．2 d，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），但并未增加切口感染率。由此可見(jiàn)，術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低切口感染率，反而會(huì)增加細(xì)菌耐藥及其他不良反應(yīng)。

3．6 切口感染率 據(jù)報(bào)道，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用無(wú)指征或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)并不能降低手術(shù)部位感染發(fā)生率［9］。本院干預(yù)前后兩組比較，干預(yù)前切口感染率為0．4%，干預(yù)后為0．2%，均在正常范圍，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。干預(yù)后組331例未使用抗菌藥物，術(shù)后恢復(fù)良好，說(shuō)明過(guò)去過(guò)分依賴抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)用藥是錯(cuò)誤的，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間。

3．7 藥品費(fèi)用 抗菌藥物的不合理應(yīng)用不僅會(huì)引起各種不良反應(yīng)，而且增加患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］。干預(yù)前人均抗菌藥物總費(fèi)用為1 185．36元，占住院藥品總費(fèi)用的44．38%，占住院總費(fèi)用的16．99%；干預(yù)后人均抗菌藥物總費(fèi)用386．51元，占住院藥品總費(fèi)用的18．44%，占住院總費(fèi)用的6．21%。本院通過(guò)多部門(mén)的有效干預(yù)，人均抗菌藥物總費(fèi)用較干預(yù)前大幅下降，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。歷來(lái)藥品費(fèi)用是關(guān)注的焦點(diǎn)，是醫(yī)患矛盾的原因之一，本院地處經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的貧困地區(qū)，有效降低藥品費(fèi)用，在一定程度緩解了百姓看病貴的問(wèn)題，為促進(jìn)醫(yī)患和諧起到了積極的作用。

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